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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,外用抗生素的合理使用CME,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,外用抗生素的合理使用CME,*,外用抗生素的合理使用CME,抗生素不合理應用的危害,降低臨床療效，影響預后,延長就診和住院時間，增加醫(yī)藥費用,誘發(fā)耐藥菌株的產生,增加不良反應，引起藥源性疾病,甚至導致死亡,2,外用抗生素的合理使用CME,臨床治療的選擇,大部分的非特異性皮膚感染,僅需局部治療,外用抗感染藥物,使用方便,降低費用,3,外用抗生素的合理使用CME,如何安全、合理選用外用抗生素預
2、防和治療常見皮膚感染,?,?,?,?,4,外用抗生素的合理使用CME,對外用抗菌藥的認識,1.,合理應用抗菌藥的基本原則是,有指征的應用,2.,避免抗菌藥濫用主要是加強管理，如規(guī)范說明書和處方行為等,3.,局部應用是為了滿足臨床需要，可以發(fā)揮,預防、治療或輔助治療,作用,4.,能夠局部用藥治療的輕癥患者,盡可能避免全身用藥，以減少全身不良反應,5.,局部用藥的品種，一般不傾向于臨床一線抗菌藥,抗菌藥物臨床應用指導原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā)（,2004,）,285,號,5,外用抗生素的合理使用CME,直接作用于皮膚靶部位，局部藥物濃度高,藥物在局部停留時間長，對微生物作用持久，能更好的發(fā)揮抗菌作用,經皮吸收少
3、，可避免系統(tǒng)給藥可能出現(xiàn)的過敏和毒副作用以及菌群失調等,減少抗生素總用量，減輕病人經濟負擔,應用方便、簡單，治療依從性好,外用抗菌藥物具備的優(yōu)勢,6,外用抗生素的合理使用CME,醫(yī)保中抗細菌感染的軟膏,分類,亞類,品種,單品種,抗生素類,氨基糖苷類,新霉素,大環(huán)內酯類,紅霉素,林可酸胺類,林可霉素,四環(huán)素類,四環(huán)素,假單胞酸類,莫匹羅星,類甾體類,夫西地酸,合成抗菌藥,磺胺類,磺胺嘧啶（銀）,喹諾酮類,諾氟沙星,環(huán)丙沙星,復方,多粘菌素,B,、新霉素、桿菌肽,復方多粘菌素,B,2009,國家醫(yī)保目錄,7,外用抗生素的合理使用CME,莫匹羅星軟膏（百多邦,）,復方多粘菌素,B,軟膏（孚諾,）,夫
4、西地酸乳膏（奧絡,）,鹽酸環(huán)丙沙星凝膠（達維邦,）,紅霉素軟膏,臨床常用的外用抗生素制劑,8,外用抗生素的合理使用CME,成分,百多邦,2%,莫匹羅星,奧絡,2%,夫西地酸,孚諾,（每克含）硫酸多粘菌素,B 5000,單位、硫酸新霉素,3500,單位、桿菌肽,500,單位、鹽酸利多卡因,40mg,達維邦,0.3%,環(huán)丙沙星,紅霉素,1%,紅霉素,9,外用抗生素的合理使用CME,抗菌譜,莫匹羅星,G+,球菌、,MRSA,夫西地酸,G+,球菌、,MRSA,、,某些,G-,菌,（,棒狀桿菌,）,復方多粘菌素,B,硫酸多粘菌素,B,：,銅綠假單胞菌,、,大腸桿菌、嗜血桿菌等,硫酸新霉素：葡萄球菌、棒狀
5、桿菌、腸桿菌,桿菌肽：,G+,菌,（,金葡、,MRSA,、鏈球菌,）、,G-,菌,（,棒狀桿菌,）、,某些放線菌、螺旋體、阿米巴原蟲,環(huán)丙沙星,需氧,G-,桿菌,腸桿菌、青霉素耐藥的淋球菌、銅綠假單胞菌、甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌、沙眼衣原體、支原體、軍團菌、分枝桿菌,紅霉素,大多數(shù),G+,菌、部分,G-,菌、衣原體、支原體,10,外用抗生素的合理使用CME,合理選用抗菌藥物,療效,安全性,耐藥性,11,外用抗生素的合理使用CME,皮膚細菌感染為,G+,和,G-,菌共同作用結果,Moet GJ,Contemporary causes of skin and soft tissue in
6、fections in North America,Latin America,and Europe:,report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program(1998-2004).Diagn Microbiol Infect Dis,2007,12,外用抗生素的合理使用CME,常見的皮膚軟組織感染致病菌,疾 病,常見病原菌,疾 病,常見病原菌,毛囊炎,金葡菌,蜂窩織炎,溶血鏈球,金葡菌,癤,金葡菌,丹毒,化膿鏈球菌,癰,金葡菌,臁瘡,金葡菌,溶血鏈球,膿皰瘡,化膿鏈球菌,金葡菌,甲溝炎,金葡菌,13,外用抗生素的合理使用CME,常見
7、的皮膚軟組織感染致病菌,疾 病,常見病原菌,疾 病,常見病原菌,濕疹,繼發(fā)感染,金葡菌,外傷繼發(fā),感染,金黃色葡萄菌,鏈球菌,皮炎,繼發(fā)感染,金葡菌,動物或人,咬傷后的,感染,葡萄菌屬,鏈球菌屬,腸道桿菌屬,皰病,繼發(fā)感染,金葡菌,褥瘡繼發(fā),感染,金黃色葡萄球菌,銅綠假單胞菌,大腸埃希氏桿菌,痤瘡,繼發(fā)感染,丙酸桿菌,糠秕馬拉色菌,表皮葡萄球菌,燒、燙傷,繼發(fā)感染,金黃色葡萄球菌,銅綠假單胞菌,手足癬,繼發(fā)感染,金葡菌,溶血性鏈球菌,糖尿病足,繼發(fā)感染,金葡菌,鏈球菌,革蘭陰性桿菌,藥疹,繼發(fā)感染,金葡菌,表皮葡萄球菌,手術切口,繼發(fā)感染,金葡菌,14,外用抗生素的合理使用CME,根據(jù)疾病及菌
8、群特點選擇抗生素,對于皮膚輕度創(chuàng)傷或感染的患者，一般不會去醫(yī)院就診，難以做到病原菌的分離鑒別與進行藥敏試驗，故作為皮膚創(chuàng)傷與輕度細菌感染的藥物，不僅應具備廣譜抗菌特性，而且必須考慮皮膚與粘膜局部用藥可能引起耐藥性產生的問題,在組方時應選用,抗菌譜廣,、,抗菌作用強,、,不易產生誘導耐藥的抗生素品種,，,并盡量避開臨床全身給藥的一線藥物,15,外用抗生素的合理使用CME,應用三抗軟膏（多粘菌素,B/,新霉素,/,桿菌肽）,降低,32%,兒童鏈球菌皮膚感染,根據(jù)臨床試驗，正確選擇抗菌藥物,0.01,n=59,（,2-5,歲）,J Am Acad Dermatol，1985，13:207-12,16
9、,外用抗生素的合理使用CME,三抗（多粘菌素,B/,新霉素,/,桿菌肽）軟膏有更有強的皮膚穿透力,和作用持久性,（,vs,莫匹羅星）,*,P,0.01,*P,0.0001,（,N,50,）,（,N,50,）,25,層角質層,*,與安慰劑相比,Hendley JO,Ashe KM.Agents Chemother.47(6),1988-1990(2003),細菌清除率比較,17,外用抗生素的合理使用CME,種類,感染率,95%,的可信區(qū)間,BAC,（桿菌肽）,5.5%(6/109),2.0-11.6%,NEO,（三抗軟膏）,4.5%(5/110),1.5-10.3%,SIL,（磺胺嘧啶銀）,12
10、.1%(12/99),10.9-26.1%,PTR,（凡士林）,17.6%(19/108),10.9-26.1%,P,=0.0034 vs PTR,前瞻性、多中心、隨機、雙盲安慰劑對照研究,觀察4種外用軟膏對縫合傷口處的感染率。465名急診非復雜性軟組織外傷，需要I期修復縫合的病人，每天3次，研究期15個月,結論：,局部使用桿菌肽等抗生素軟膏與凡士林相比，明顯降低了傷口感染率的發(fā)生，而三抗（多粘菌素,B/,新霉素,/,桿菌肽）軟膏更大大降低了感染率,Acad Emerg.Med.1995;2:4-10,.,使用抗菌藥物降低傷口感染是非常必要的,18,外用抗生素的合理使用CME,客觀對待抗生素的
11、不良反應,兩個隨機雙盲臨床試驗中,339,位患者局部使用,2,莫匹羅星鈣霜劑或,2,莫匹羅星鈣霜劑外加口服安慰劑治療。有,28,位患者發(fā)生了與藥品相關或可能相關的不良反應，占整個試驗者的,8.3,。,1,使用三抗（多粘菌素,B/,新霉素,/,桿菌肽）會出現(xiàn)接觸性過敏的現(xiàn)象，主要就是由配方中的新霉素引起的。由桿菌肽和多粘菌素,B,產生的過敏性接觸性皮炎在報道中非常罕見，且無臨床意義。盡管經歷了國外幾十年的,OTC,使用，,迄今為止，在文獻中未見正常使用三抗（多粘菌素,B/,新霉素,/,桿菌肽）后產生全身性毒性的報道。,2,在一個用,20%,新霉素皮試試驗中，,2175,例正常人中有,2,例過敏，
12、占,0.09%,。,3,1,.Mosbys Drug Consult,Mupirocin 1847,，,Elsevier Press,，,http:/ Rev.Anti Infect.Ther.,5(5),773782(2007),3,.Leyden JJ,Kligman AM.Contact dermatitis to neomycin sulfate.,JAMA.,1979;242:1276-1278.,19,外用抗生素的合理使用CME,外用抗生素與耐藥菌的產生,外用克林霉素、氯霉素和紅霉素治療痤瘡，,1976,年痤瘡丙酸桿菌未發(fā)現(xiàn)耐藥，,10,年后發(fā)現(xiàn)其細菌耐藥性上升至,62%,，同時葡
13、萄球菌耐藥率達,70%,；,其他外用藥物如環(huán)丙沙星等也因長期應用，造成不同程度耐藥性產生，且部分呈多重耐藥或交叉耐藥。,20,外用抗生素的合理使用CME,莫匹羅星的耐藥研究,Rahman,等在,1987,年,（上市后不到兩年）就分離到了對莫匹羅星耐藥的,MRSA,并由英國柳葉刀雜志首次報道,Miller,等在,1990,1993,年間對從加拿大魁北克省的一所教學醫(yī)院分離得到的,MRSA,中的莫匹羅星耐藥菌發(fā)生率進行連續(xù)監(jiān)測，結果四年間耐藥菌的發(fā)生率分別為,2.7%,，,8.0%,，,61.5%,，,65%,Jones,等（,2007,年）測定了從美國一家醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室病人身上分離到的,30
14、2,株,MRSA,，其中,13.2,為莫匹羅星耐藥菌。,1.Rahman M,etc,Lancet 1987;ii:387,；,Miller MA,etc,J.Infect Control Hosp Epidemiol.1996 Dec;17(12):811-3.,；,Jones JC etc,，,Clin Infect Dis.2007 Sep 1;45(5):541-7.,2.,Upton A,Lang S,Heffernan H.Mupirocin and Staphylococcus aureus:a recent paradigm of emerging antibiotic res
15、istance.J Antimicrob Chemother.2003 Mar;51(3):613-7.,自,2000,年,4,月，新西蘭已將莫匹羅星收歸處方藥管理！,21,外用抗生素的合理使用CME,莫匹羅星在,我國的耐藥問題,陳惠玲等對,2001,年從臨床分離的,130,株葡萄球菌進行了體外抗菌活性，莫匹羅星耐藥菌比例為,6.2%,高建朋等從,24,例皮炎濕疹類及感染性皮膚病皮損表面或分泌物中分離出的,24,株細菌中，有,8.3%,為莫匹羅星耐藥菌,劉媚娜等從臨床分離的,490,株金黃色葡萄球菌，獲得,27,株對莫匹羅星耐藥，其中,22,株（,81.5%,）對莫匹羅星高水平耐藥，其余,5,
16、株低水平耐藥,1.,陳惠玲,葉惠芬,楊銀梅,.,莫匹羅星（百多邦）對,176,株葡萄球菌的耐藥性調查，中華綜合臨床醫(yī)學雜志，,2003,年；第,5,卷，第,7,期（,http:/ antimicrobial activity of triple antibiotic ointment,：,a multiphased study of recent clinical isolates in the United States and Australia,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 54(2006),24,外用抗生素的合理使用CME,Sentry,工程中金葡菌的耐藥率無上升,敏感性,Contemporary antimicrobial activity of triple antibiotic ointment,：,a multiphased study of recent clinical isolates in the United States and Australia,Diagnostic Microbiology
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