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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,護理,查房,患者,、,女,、,57歲,，住院號：991745,2,+,月前因反復咳嗽咳痰20,+,年，加重1,+,月就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查示：左下肺周圍型肺癌,、頭顱CT提示：腦內多發(fā)病變，考慮轉移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺經(jīng)皮肺穿刺物病理診斷
2、為：左肺鱗癌。,病史回顧,病史匯報,患者因“,1+天前患者無明顯誘因感全身乏力不能正常行走及活動,”于2014年2月7日平車入院，查體：T36.5,P86次/分 R18次/分 BP116/72mmHg。神志清楚，呼吸規(guī)則，言語無力、雙瞳孔正圓等大，直徑為2.5mm光反射稍遲鈍，雙下肢肌力,級，雙上肢肌力級。,飲食、二便無異常。,病史匯報,入院于腫瘤內科護理常規(guī)，一級護理心電監(jiān)護、輔查血常規(guī)、肝腎功、電解質、頭顱核磁共振、胸部CT等。遵醫(yī)囑于低流量吸氧、20%甘露醇ivgtt脫水降顱壓對癥治療。告知防止跌倒的注意事項、加強心理護理。,醫(yī)療診斷,左下肺鱗癌,期肝轉移,護理診斷,1,、活動無耐力：與
3、全身乏力有關。,2,、有受傷的危險：與全身乏力，不能正,?；顒佑嘘P。,3,、,生活自理缺陷：與四肢乏力有關。,4、,有皮膚完整性受損的危險：與全身乏,力，長期臥床有關。,護理診斷,5、有感染的危險：與機體抵抗力下降有,關。,6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與全身,乏力，食欲下降有關。,7、焦慮與恐懼：與,擔心疾病預后有關。,護理措施,1,、活動無耐力：與全身乏力有關。,預期目標,：患者活動恢復,護理措施,：嚴密觀察生命體征、有無咳嗽咳痰、呼吸困難等癥狀，避免劇烈活動，遵醫(yī)囑吸氧，告知吸氧的目的及注意事項取得配合。,效果評價,：患者逐漸恢復活動,。,護理措施,2,、有受傷的危險：與全身乏力，不能正
4、?；顒佑嘘P。,預期目標,：患者住院期間未發(fā)生受傷。,護理措施,：告知患者及家屬跌倒的危險性，要求家屬24小時床旁陪護，拉高床欄、防止患者在床上活動時跌倒。,效果評價,：患者未跌倒、受傷。,護理措施,3、生活自理缺陷：與四肢乏力有關,預期目標,：患者生活能自理,護理措施,：協(xié)助患者充分休息、在床上活動時以省力和不感疲勞為原則，指導家屬做好洗漱、進食、個人衛(wèi)生等生活護理，保持口腔清潔、防止感染將日常用品置于患者隨手可及處，以便患者隨時取用。,效果評價,：患者的生活能力逐漸恢復。,護理措施,4,、有皮膚完整性受損的危險：與全身乏力，長期臥床有關。,預期目標,：患者全身皮膚完整。,護理措施,：,提供舒
5、適，安靜，整潔的住院環(huán)境,，保持室內恒溫、濕度和空氣流通，床單位整潔，協(xié)助患者按時,翻身，,保持,身體,清潔,，防止壓瘡形成。,效果評價,：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。,護理措施,5、有感染的危險：與機體抵抗力下,降有關。,預期目標,：患者未發(fā)生感染。,護理措施,：保持病室空氣新鮮，每日定時通風2次，每次15-30min，接觸病人前要洗手，并限制探視，減少感染因素。仔細觀察病人的體溫變化及肺部感染表現(xiàn)。,效果評價,：患者未發(fā)生感染。,護理措施,6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與全身乏力，食欲下降有關。,預期目標,：體重保持不變。,護理措施,：鼓勵患者多吃維生素含量高的新鮮蔬菜和水果食物盡量做到多樣化
6、，多吃高蛋白、易消化的食物，不吃陳舊變質或刺激性的東西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，主食粗細糧搭配，以保證營養(yǎng)平衡。定時測量患者體重，做到維持正常體重。,效果評價,：體重無變化。,護理措施,7、焦慮與恐懼：與,擔心疾病預后有關。,預期目標,：,能采取積極有效的方法處理焦慮,護理措施,：,向患者及家屬講解疾病相關知識,。,指導患者放松心情，配合治療,。,協(xié)助患者樹立抗癌信心，保持樂觀情緒,。,效果評價,：,患者情緒穩(wěn)定，配合治療,動態(tài)病情觀察,2月,8,日,患者生命體征平穩(wěn)、乏力較前稍患者，血常規(guī)、電解質檢查結果未見異常，遵醫(yī)囑二級護理、停用心電監(jiān)護，繼續(xù)于甘露醇脫水降顱壓、鴉膽子抗腫瘤
7、治療。,2月10日訴今日未排大便，腹脹明顯、遵醫(yī)囑予清潔灌腸輔助排便。半小時后排出大便約300克，訴腹脹明顯緩解。,補充,護理診斷,1,、潛在并發(fā)癥：便秘,2、,預感性悲哀,：擔心疾病預后有關,護理措施,1,、潛在并發(fā)癥：便秘,預期目標,：能自主排便,護理措施,：養(yǎng)成良好的排便習慣，每日定時排便，形成條件反射，建立良好的排便規(guī)律。有便意時不要忽視，及時排便。建議患者每天至少喝250毫升的水，指導患者進粗纖維飲食，多飲水,清潔灌腸來改善便秘狀況。,效果評價,：便秘癥狀等到緩解。,護理措施,2、,預感性悲哀,：擔心疾病預后有關,預期目標,：能表達悲哀心情,護理措施,：關心、體貼、同情、安慰病人，承
8、認病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程度，經(jīng)常給病人提供相關疾病診斷、進展和預后方面的信息。鼓勵病人進行自我護理，經(jīng)常與病人一起回顧已取得的進步，增強病人的信心。,效果評價,：與悲哀有關的行為有改善。,補充病情觀察,2月12日患者四肢肌力到達,級，,繼續(xù)予甘露醇與鴉膽子對癥治療中。,2月16日擬行全腦放療，但是擔心放療過程中患者有跌倒的危險，家屬放棄放療，予以簽字出院。,健康教育,指導家屬回家后密切注意患者的生命體征、精神及神志變化，正確記錄液體的出入量，應限制液體的入量，,做好患者的心理護理，用療效好的典型病例鼓勵患者積極面對疾病，使患者從消極低沉的心態(tài)轉變?yōu)榉e極向上的心態(tài)。消除病人的恐懼心理，使病人增強對治療的信息，減少或忘記疾病帶來的痛苦，從中獲得與疾病抗爭的力量。,如有任何不適，返院復查。,
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