病理生理學(xué)休克

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1、休 克 Shock 病 例 分 析 學(xué) 習(xí) 要 求掌 握 休 克 、 休 克 腎 、 休 克 肺 的 概 念 ； 休 克發(fā) 生 的 始 動(dòng) 環(huán) 節(jié) ， 休 克 各 期 微 循 環(huán) 變 化 的發(fā) 生 機(jī) 制 及 臨 床 表 現(xiàn) 。熟 悉 休 克 的 病 因 、 分 類 、 相 關(guān) 發(fā) 生 機(jī) 制 ，主 要 器 官 功 能 代 謝 變 化 及 機(jī) 制了 解 休 克 防 治 的 病 理 生 理 學(xué) 基 礎(chǔ) Contents休 克 的 概 念 、 病 因 和 分 類1 休 克 的 發(fā) 展 過 程2 休 克 的 發(fā) 病 機(jī) 制3 休 克 時(shí) 各 器 官 系 統(tǒng) 功 能 的 變 化4 休 克 防 治 的

2、病 理 生 理 學(xué) 基 礎(chǔ)5 對(duì) 休 克 認(rèn) 識(shí) 的 歷 史1.癥 狀 描 述 階 段 ：shock原 意 是 “ 打 擊 、 震 蕩 ” ；1737年 ： 法 國 外 科 醫(yī) 生 Henri Franois Le Dran 創(chuàng) 傷 后 危 重 臨 床 狀 態(tài)1743年 ： 英 國 醫(yī) 生 Clare 譯 為 英 語shock1895年 ： Warren描 述 典 型 臨 床 癥 狀 ： “ 面 色 蒼 白 或 發(fā) 紺 ， 皮 膚 濕 冷 ，脈 搏 細(xì) 速 ， 尿 少 ， 神 志 淡 漠 ” Crile 補(bǔ) 充 重 要 體 征 低 血 壓 (13 October 1685 17 October

3、 1770 對(duì) 休 克 認(rèn) 識(shí) 的 歷 史2.“ 急 性 循 環(huán) 紊 亂 ” 階 段 ： 1st、 2nd世 界 大 戰(zhàn) ： 認(rèn) 為 是 急 性 循 環(huán) 紊 亂 ， 血 管 運(yùn) 動(dòng) 中 樞 麻痹 ， 小 動(dòng) 脈 血 管 舒 張 ； 認(rèn) 為 休 克 的 發(fā) 生 發(fā) 展 的 關(guān) 鍵 是 血 壓 下降 ； 但 用 血 管 收 縮 藥 治 療 ， 療 效 有 限3.“ 微 循 環(huán) 學(xué) 說 ” 階 段 ： Lillehei 休 克 的 關(guān) 鍵 不 在 于 血 壓 而 在 于 血 流 微 循 環(huán) 障 礙 現(xiàn) 今 ： 共 同 發(fā) 病 環(huán) 節(jié) -交 感 腎 上 腺 系 統(tǒng) 強(qiáng) 烈 興 奮 導(dǎo) 致 的 微 循環(huán)

4、 障 礙 - 補(bǔ) 充 血 容 量 ， 擴(kuò) 血 管 藥 物 治 療4.細(xì) 胞 分 子 水 平 的 研 究 70年 代 體 液 因 子 相 關(guān) 80年 代 以 來 感 染 性 休 克 細(xì) 胞 、 亞 細(xì) 胞 、 分 子 水 平 ； 細(xì) 胞 因 子 （ cytokine), TNF單 抗 、 IL-1受 體 拮 抗 劑 多 器 官 功 能 障 礙 綜 合 癥 (MODS) 休 克 是 由 各 種 強(qiáng) 烈 致 病 因 子 引 起 的 急 性 周 圍循 環(huán) 衰 竭 ， 使 組 織 器 官 微 循 環(huán) 血 液 灌 流 量 嚴(yán) 重 不足 而 導(dǎo) 致 各 重 要 生 命 器 官 和 組 織 細(xì) 胞 功 能 代

5、 謝 發(fā)生 嚴(yán) 重 障 礙 的 一 個(gè) 全 身 性 危 重 病 理 過 程 。本 概 念 包 括 三 個(gè) 要 素 ：休 克 的 致 病 因 素 急 性 失 血 、 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 、 感 染 等 休 克 的 本 質(zhì) 微 循 環(huán) 障 礙 休 克 的 結(jié) 果 -重 要 生 命 器 官 功 能 、 代 謝 障 礙 休 克 的 病 因 與 分 類一 、 休 克 的 病 因（ 一 ） 失 血 和 失 液1.失 血 ： 創(chuàng) 傷 出 血 、 胃 潰 瘍 出 血 、 食 管 靜 脈 曲 張 破 裂 、 宮 外 孕 、 產(chǎn) 后 大出 血 - “失 血 性 ” 。 15min內(nèi) 失 血 量 總 血 量 25-30

6、%， 45%-50% 死 亡2.失 液 ： 劇 烈 嘔 吐 、 腹 瀉 、 腸 梗 阻 、 大 汗（ 二 ） 燒 傷 ： 早 期 （ 48小 時(shí) 內(nèi) ） -“燒 傷 性 ”（ 三 ） 創(chuàng) 傷 ： 戰(zhàn) 爭(zhēng) 、 自 然 災(zāi) 害 、 意 外 事 故 - “創(chuàng) 傷 性 ”（ 四 ） 感 染 ： G - 菌 - “內(nèi) 毒 素 性 ”“中 毒 性 ”“敗 血 癥 性 ”（ 五 ） 過 敏 ： “ 過 敏 性 ”（ 六 ） 急 性 心 力 衰 竭 ： 大 面 積 心 肌 梗 死 ， 急 性 心 肌 炎 、 嚴(yán) 重 心 律 失 常 - “心 源 性 ”（ 七 ） 強(qiáng) 烈 神 經(jīng) 刺 激 ： - “神 經(jīng) 源

7、性 ” 二 、 休 克 的 分 類 機(jī) 體 有 效 循 環(huán) 血 量 的 維 持 決 定 于 三 個(gè) 因 素足 夠 的 循 環(huán) 血 量正 常 的 血 管 舒 縮 功 能正 常 的 心 泵 功 能 休 克 共 同 的 始 動(dòng) 環(huán) 節(jié)血 容 量 減 少血 管 床 容 量 增 大心 輸 出 量 急 劇 降 低 有 效 循 環(huán) 血 量銳 減 ， 組 織 灌流 量 減 少 是 指 單 位 時(shí) 間 通 過 心 血 管系 統(tǒng) 進(jìn) 行 循 環(huán) 的 血 量 ， 但不 包 括 貯 存 于 肝 、 脾 和 淋巴 血 竇 中 或 停 滯 在 毛 細(xì) 血管 中 的 血 量 。 ( hypovolemic shock )

8、增 高 降 低 降 低降 低 增 高 降 低降 低 降 低 明 顯 降 低增 大 減 小 -血 管 擴(kuò) 張 血 管 收 縮 -溫 度 高 溫 度 低 - 休 克 的 概 念 、 病 因 和 分 類1 休 克 的 發(fā) 展 過 程2 休 克 的 發(fā) 病 機(jī) 制3 休 克 時(shí) 各 器 官 系 統(tǒng) 功 能 的 變 化4 休 克 防 治 的 病 理 生 理 學(xué) 基 礎(chǔ)5 參 與 調(diào) 整 全 身血 壓 和 血 液 分配 血 管內(nèi) 外 物 質(zhì) 交 換參 與 調(diào) 整 回 心血 量 營(yíng) 養(yǎng) 通 路 直 捷 通 路A-V短 路 微 A 后 微 A cap前 括 約 肌 真 cap網(wǎng) 微 V 前 閘 門 分 閘 門

9、 后 閘 門 cap前 阻 力 （ Ra) cap后 阻 力 (Rv)（ 68%） （ 20.5%）（ 11.5%） 微 循 環(huán)調(diào) 節(jié) ： 神 經(jīng) 因 素 -交 感 神 經(jīng) ， 受 體 體 液 因 素 （ 收 縮 -兒 茶 酚 胺 ， AT,TXA 2 ； 舒 張 -PGI2） 代 謝 因 素 （ 腺 苷 、 K+、 H+等 ） -舒 張 缺 血 缺 氧 期 發(fā) 生 機(jī) 制 交 感 -腎 上 腺 髓 質(zhì) 系 統(tǒng) 興 奮 和 兒 茶 酚 胺 大 量 釋 放 是 不 同 類 型 休 克 的 共 同 通 路 。 回 心 血 量 （ 自 身 輸 血 、 自 身 輸 液 、 鈉 、 水 重 吸 收 ）

10、心 輸 出 量 （ HR、 心 肌 收 縮 力 、 回 心 血 量 ） 外 周 阻 力 休 克 早 期 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 機(jī) 制致 休 克 的 動(dòng) 因交 感 -腎 上 腺 髓 質(zhì) 系 統(tǒng) 興 奮兒 茶 酚 胺 分 泌 CNS高 級(jí) 部位 興 奮煩 躁不 安汗 腺分 泌增 加出 汗腹 腔 內(nèi) 臟 、皮 膚 等 小 血管 收 縮 ， 內(nèi)臟 缺 血尿 量 減 少肛 溫 降 低 皮 膚 缺 血臉 色 蒼 白四 肢 冰 冷心 率 加 快心 收 縮 力加 強(qiáng)脈 搏 細(xì) 速脈 壓 減 少 微 循 環(huán) 淤 血 的 機(jī) 制 失 代 償 機(jī) 制 自 身 輸 血 停 止自 身 輸 液 停 止 微 循 環(huán) 淤

11、血回 心 血 量 腦 缺 血神 志 淡漠 、 昏 迷心 輸 出 量 BP進(jìn) 行 性 腎 血 流 量 少 尿 、 無 尿腎 淤 血 皮 膚 淤 血皮 膚 紫紺 ， 出 現(xiàn) 花 紋 80/50mmHg 循 環(huán) 衰 竭 的 發(fā) 生 機(jī) 制 DIC導(dǎo) 致 休 克 加 重 機(jī) 制微 循 環(huán) 栓 塞 ， 回 心 血 量 銳 減出 血 循 環(huán) 血 量 進(jìn) 一 步 減 少器 官 栓 塞 梗 死 -器 官 功 能 障 礙血 管 壁 通 透 性 增 加 休 克 晚 期 休 克 不 同 時(shí) 期 微 循 環(huán) 變 化 的 特 征休 克 早 期 （ 代 償 期 ）微 (后 微 ） 動(dòng) 脈 、 cap前 括 約 肌 、 微

12、 靜脈 收 縮 ， 真 毛 細(xì) 血 管 缺 血 、 缺 氧 ；直 捷 通 路 及 A-V吻 合 支 開 放 休 克 期 （ 失 代 償 期 ）血 管 平 滑 肌 反 應(yīng) 性 下 降微 血 管 的 收 縮 逐 漸 減 退微 靜 脈 中 白 細(xì) 胞 粘 著 、 紅 細(xì) 胞 聚 集部 分 臟 器 毛 細(xì) 血 管 開 放 、 血 流 淤 滯 休 克 晚 期 （ 難 治 期 、 DIC期 ）血 管 反 應(yīng) 性 進(jìn) 行 性 下 降微 血 管 弛 緩 呈 麻 痹 擴(kuò) 張毛 細(xì) 血 管 血 流 停 滯 ， 且 出 現(xiàn) 無 復(fù) 流 現(xiàn) 象部 分 病 人 可 并 發(fā) DIC， MODS 休 克 早 期 休 克 期

13、 休 克 晚 期特 點(diǎn) 痙 攣 、 收 縮 ；前 阻 力 后 阻 力 ；缺 血 ， 少 灌 少 流 。 前 阻 力 后 阻 力 ；擴(kuò) 張 ， 淤 血 ；“ 灌 ” “ 流 ” 。 麻 痹 性 擴(kuò) 張 ；微 血 栓 形 成 ；不 灌 不 流 。 交 感 -腎 上 腺 髓質(zhì) 系 統(tǒng) 興 奮 ； 縮 血 管 體 液 因子 釋 放 。 H+， 平 滑 肌 對(duì) CA反 應(yīng) 性 ； 擴(kuò) 血 管 體 液 因子 釋 放 ； WBC嵌 塞 ， 血 小板 、 RBC聚 集 。 血 管 反 應(yīng) 性 喪 失 ；血 液 濃 縮 ；DIC形 成 。機(jī) 制 影 響 代 償 作 用維 持 血 壓 ；血 流 重 分 布組 織

14、缺 血 、 缺 氧 。 失 代 償 ： 回 心 血 量減 少 ； 血 壓 進(jìn) 行 性下 降 ； 血 液 濃 縮 。 器 官 功 能 衰 竭 ；休 克 轉(zhuǎn) 入 不 可 逆 。 Contents休 克 的 概 念 、 病 因 和 分 類1 休 克 的 發(fā) 展 過 程2 休 克 的 發(fā) 病 機(jī) 制3 休 克 時(shí) 各 器 官 系 統(tǒng) 功 能 的 變 化4 休 克 防 治 的 病 理 生 理 學(xué) 基 礎(chǔ)5 小 動(dòng)脈 、小 靜脈 擴(kuò)張 ，血 管壁 通透 性增 加 ，回 心血 量減 少 ，血 液粘 滯 1988年 ， 日 本 科 學(xué) 家 發(fā) 現(xiàn) ，小 分 子 多 肽 炎 癥 細(xì) 胞 細(xì) 胞 膜線 粒 體溶

15、酶 體細(xì) 胞 死 亡 （ 壞 死 、 凋 亡 ）細(xì) 胞損 傷 Contents休 克 的 概 念 、 病 因 和 分 類1 休 克 的 發(fā) 展 過 程2 休 克 的 發(fā) 病 機(jī) 制3 休 克 時(shí) 各 器 官 系 統(tǒng) 功 能 變 化4 休 克 防 治 病 理 生 理 學(xué) 基 礎(chǔ)5 肺 腎 肝腦心多 器 官 功 能 衰 竭 胃 腸 道 休 克 肺 早 期 進(jìn) 一 步 發(fā) 展 嚴(yán) 重 休 克 后 期 麻 痹 性 腸 梗 阻嗜 睡 血 壓 、 脈 搏 、 呼 吸 、 神 志 、 尿 量 、 靜 脈 充盈 度 、 監(jiān) 測(cè) PAWP（ 肺 動(dòng) 脈 楔 壓 ） ， 又 稱PCWP(肺 毛 細(xì) 血 管 楔 壓 ） 、 CVP（ 中 心 靜 脈壓 ）