病理生理學(xué)172

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1、慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic Renal Failure同濟醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系同濟醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic Renal Failure進行性腎單位破壞進行性腎單位破壞機體內(nèi)環(huán)境紊亂的病理過程機體內(nèi)環(huán)境紊亂的病理過程慢性腎疾病慢性腎疾病長時間長時間概念：概念：一、原一、原 因因（一）腎臟疾病一）腎臟疾病 慢性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎， 慢性腎盂腎炎，慢性腎盂腎炎， 多囊腎，結(jié)石，腫瘤多囊腎，結(jié)石，腫瘤（二）（二）全身性疾病全身性疾病 糖尿病糖尿病 高血壓高血壓 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡Causes of CRF: Obstruction/r

2、eflux多多 囊囊 腎腎二、發(fā)病過程二、發(fā)病過程慢性慢性, 漸進的過程漸進的過程1.代償期代償期2.腎功能不全期腎功能不全期3.腎功能衰竭期腎功能衰竭期4.尿毒癥期尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率腎功衰的臨床表現(xiàn)腎功衰的臨床表現(xiàn)無癥無癥狀期狀期 CRICRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系 發(fā)展過程發(fā)展過程腎儲備功能下降期腎儲備功能下降期 （代償期）（代償期） 腎功能不全腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）（氮質(zhì)血癥期）腎功能衰竭期腎功能衰竭期尿毒癥期尿毒癥期30% 負(fù)荷增加時負(fù)荷增加時25% 30%尿素氮增加，尿素氮增加，多尿夜尿，貧血乏力多尿夜尿，貧血乏力20%25% 癥狀明顯癥

3、狀明顯20% 全身中毒癥狀全身中毒癥狀內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率機體如何代償機體如何代償? 腎儲備能力腎儲備能力 腎單位的功能增強腎單位的功能增強,并發(fā)生代償性肥大并發(fā)生代償性肥大 腎的調(diào)節(jié)功能腎的調(diào)節(jié)功能: 酸堿酸堿, 鈉鈉, 鉀，鉀，NPN 腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) 健存腎單位的代償健存腎單位的代償血液灌流血液灌流 GFR 代償性肥大代償性肥大失代償期失代償期疾病疾病腎功能障礙腎功能障礙？腎單位腎單位進行性喪失進行性喪失思考題：思考題：CRICRI發(fā)展到一定階段發(fā)展到一定階段, ,即使原始病因已去除即使原始病因已去除, ,有功能有功能的腎單位仍進行性減少的腎單位仍進行性減少, ,病情

4、加重病情加重, ,為什么為什么? ?三、發(fā)病機制三、發(fā)病機制1. 健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說（Intact nephron Hypothesis）疾病疾病腎單位受損腎單位受損喪失功能喪失功能GFR健存腎單位代償健存腎單位代償GFR2. 矯枉失衡學(xué)說（矯枉失衡學(xué)說（Trade-off Hypothesis）GFR高血磷高血磷低血鈣低血鈣PTH腎排磷增加腎排磷增加血磷正常血磷正常（矯枉失衡引起的新?lián)p傷）（矯枉失衡引起的新?lián)p傷）溶骨作用增加溶骨作用增加腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良3. 腎小球過度濾過學(xué)說（腎小球過度濾過學(xué)說（Glomerular Hyperfiltration Hypothesis

5、）內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷基膜通透性基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積腎小管沉積生長因子生長因子腎小球硬化腎小球硬化腎臟病變腎臟病變腎單位破壞腎單位破壞 健存腎單位血流增加健存腎單位血流增加 腎小球毛細(xì)血管血壓腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成4.4.腎小管腎小管-腎間質(zhì)損害腎間質(zhì)損害CRI大鼠模型：大鼠模型：大量蛋白質(zhì)攝入大量蛋白質(zhì)攝入：腎小管明顯肥大伴囊性變、：腎小管明顯肥大伴囊性變、 間質(zhì)炎癥、纖維化，間質(zhì)炎癥、纖維化， 集合管明顯的增生性變化集合管明顯的增生性變化低蛋白低磷飲食，糾正酸中毒：低蛋白低磷飲食，糾正酸中毒： 減輕健存腎單位減

6、輕健存腎單位腎小管腎小管-腎間質(zhì)損害腎間質(zhì)損害 進而減緩腎損傷的進展進而減緩腎損傷的進展 四、四、CRI對機體的影響對機體的影響 泌尿功能障礙泌尿功能障礙 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 其它病理生理變化其它病理生理變化(一一) 泌尿功能障礙泌尿功能障礙1.尿量的變化尿量的變化:Normal: 1500ml/天天 1000ml/白天白天 500ml/夜夜夜尿夜尿 （nocturia), 多尿多尿 （polyuria) 2000ml/d,機制機制？少尿少尿 40mg/dl 尿素氮尿素氮肌肌 酐酐尿酸氮尿酸氮 GFR BUN 40% Normal 20% 200mg/dl肌酐清除率肌酐清除率=尿尿Cr*每分

7、鐘尿量每分鐘尿量/血血Cr尿酸氮尿酸氮:較較BUN、Cr輕輕2. 酸中毒酸中毒CRI初期初期:腎小管上皮細(xì)胞泌腎小管上皮細(xì)胞泌氫與重吸收碳酸氫氫與重吸收碳酸氫根減少根減少胃腸代償性重胃腸代償性重吸收氯增多吸收氯增多AG正常型酸中毒正常型酸中毒CRI晚期晚期:非揮發(fā)性酸非揮發(fā)性酸(硫硫酸酸,磷酸磷酸)排泄排泄減少減少AG增高型酸中毒增高型酸中毒3.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂鈉代謝障礙鈉代謝障礙: “失鹽性腎失鹽性腎”嚴(yán)重低鈉危及患者生命嚴(yán)重低鈉危及患者生命,而補鈉易加而補鈉易加重腎性高血壓重腎性高血壓,故存在治療矛盾故存在治療矛盾慢性腎功能不全患者為何失鈉？慢性腎功能不全患者為何失鈉？鉀代謝障礙鉀代謝

8、障礙CRI腎排鉀與尿量密切相關(guān)腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少若尿量不減少,血鉀可維持正常血鉀可維持正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低,易易出現(xiàn)高鉀出現(xiàn)高鉀,低鉀低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥晚期發(fā)生高鉀血癥鈣磷代謝異常鈣磷代謝異常高血磷高血磷低血鈣低血鈣高血磷：高血磷：GFR低血鈣：高血磷低血鈣：高血磷 （磷酸鈣，降鈣素（磷酸鈣，降鈣素） VitD3代謝障礙代謝障礙 毒性物質(zhì)使腸道吸收障礙毒性物質(zhì)使腸道吸收障礙GFR高血磷高血磷低血鈣低血鈣PTH腎排磷增加腎排磷增加血磷正常血磷正常骨磷釋放增加骨磷釋放增加溶骨作用增加溶骨作用增加高血磷的發(fā)生機制高血磷的發(fā)生機制（三）（三）CR

9、I時其它器官系統(tǒng)的病理生理改變時其它器官系統(tǒng)的病理生理改變腎性高血壓腎性高血壓腎性貧血腎性貧血出血出血腎性骨病腎性骨病腎性高血壓腎性高血壓renal hypertension腎臟疾病腎臟疾病腎血流減少腎血流減少腎素腎素血管緊張素血管緊張素外周阻力增加外周阻力增加高血壓高血壓鈉水排出減少鈉水排出減少鈉水潴留鈉水潴留血容量增加血容量增加心輸出量增加心輸出量增加GFR降低降低腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞腎髓質(zhì)腎髓質(zhì)PGA2 E2減少減少（-）（-）腎性骨病腎性骨病酸中毒酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣腎臟疾病腎臟疾病GFR降低降低腎排磷減少腎排磷減少高磷血癥高磷血癥PTH分泌分泌骨鹽溶解骨鹽溶解腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營

10、養(yǎng)不良低鈣血癥低鈣血癥腸吸收腸吸收鈣減少鈣減少1.25-(OH)2VitD3骨質(zhì)鈣化障礙骨質(zhì)鈣化障礙同濟醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系同濟醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系尿尿 毒毒 癥癥 Uremia尿毒癥尿毒癥 Uremia一一 、概念：概念：腎功能衰竭最腎功能衰竭最嚴(yán)重嚴(yán)重階段，腎臟泌階段，腎臟泌 尿功能尿功能嚴(yán)重嚴(yán)重障礙障礙 終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重嚴(yán)重潴留潴留 水、電解質(zhì)和酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重嚴(yán)重紊亂紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀一系列自體中毒癥狀二二、 機體的變化機體的變化（一）消化系統(tǒng)（一）消化系統(tǒng) 1 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉

11、、消化厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道道潰瘍、潰瘍、出血等出血等 2 機制：機制： 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道尿素彌散至消化道 氨氨 尿素酶尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍潰瘍腎臟疾病腎臟疾病腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞胃泌素滅活胃泌素滅活 PTH 胃泌素胃泌素 胃酸分泌胃酸分泌（二）心血管系統(tǒng)（二）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）晚期（尿毒癥）心律紊亂心律紊亂心衰心衰尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎高鉀高鉀干擾鈣內(nèi)流干擾鈣內(nèi)流心肌興奮心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙收縮藕聯(lián)障礙酸中毒酸中毒肌漿網(wǎng)釋鈣肌漿網(wǎng)釋鈣障礙障礙腎性高血腎性高血壓壓壓力負(fù)荷增加壓力負(fù)荷增加代謝毒物代謝毒物潴留潴留纖維蛋白性心包炎纖

12、維蛋白性心包炎（三）呼吸系統(tǒng)（三）呼吸系統(tǒng) （尿毒癥肺）（尿毒癥肺）尿毒癥尿毒癥潮式呼吸潮式呼吸肺鈣化肺鈣化肺水腫肺水腫呼吸抑制呼吸抑制肺通氣肺通氣 PaCO2 呼吸興奮呼吸興奮PaCO2 高血磷高血磷與鈣結(jié)合與鈣結(jié)合心衰心衰肺靜脈肺靜脈回流受阻回流受阻代謝毒代謝毒物物潴留潴留肺泡毛細(xì)血肺泡毛細(xì)血管膜通透性管膜通透性 （四）神經(jīng)系統(tǒng)（四）神經(jīng)系統(tǒng)1 中樞功能障礙中樞功能障礙(尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病 ) (1)能量代謝障礙能量代謝障礙 (2)毒性物質(zhì)蓄積毒性物質(zhì)蓄積腦水腫腦水腫 (3) 高血壓，腦血管痙攣高血壓，腦血管痙攣腦缺血腦缺血 2.外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病變 (感覺異常，運動障礙感覺異常

13、，運動障礙 ) 毒性物質(zhì)引起髓鞘變性所致毒性物質(zhì)引起髓鞘變性所致 胍基琥珀酸、胍基琥珀酸、 PTH （）轉(zhuǎn)酮醇酶（）轉(zhuǎn)酮醇酶三三、 中毒癥狀的發(fā)生機制中毒癥狀的發(fā)生機制毒物（毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚），尿素，甲基胍，胺，酚）廣泛細(xì)胞損傷廣泛細(xì)胞損傷各系統(tǒng)器官功能障礙各系統(tǒng)器官功能障礙全身中毒癥狀，體征全身中毒癥狀，體征 引起胃潰瘍、出血傾向；引起胃潰瘍、出血傾向； 形成氰酸鹽形成氰酸鹽突觸膜蛋突觸膜蛋 白發(fā)生氨基甲?；装l(fā)生氨基甲酰化 神經(jīng)和精神癥狀。神經(jīng)和精神癥狀。1.尿素尿素僅部分患者血液中尿素明顯升高；僅部分患者血液中尿素明顯升高；給正常人投以尿素，僅引起口渴和少尿；給正常人

14、投以尿素，僅引起口渴和少尿；尿毒癥患者癥狀并不一定與尿素水平相關(guān)尿毒癥患者癥狀并不一定與尿素水平相關(guān).2.胍類化合物胍類化合物 甲基胍（甲基胍（毒性最強的小分子物質(zhì)毒性最強的小分子物質(zhì)） 在體復(fù)制在體復(fù)制 體外：降低乳酸脫氫酶和體外：降低乳酸脫氫酶和ATP酶活性酶活性 （-）氧化磷酸化）氧化磷酸化胍基琥珀酸胍基琥珀酸（-）轉(zhuǎn)酮醇酶轉(zhuǎn)酮醇酶神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙 抽搐、心動過速、溶血、出血抽搐、心動過速、溶血、出血 3.胺類胺類 （1）神經(jīng)毒性作用）神經(jīng)毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）（芳香族胺、脂肪族胺） （2）引起貧血）引起貧血（脂肪族胺、多胺）（脂肪族胺、多胺） （3）促使腦水

15、腫、肺水腫、腹水的發(fā)生）促使腦水腫、肺水腫、腹水的發(fā)生 （多胺）（多胺） 4.中分子毒性物質(zhì)中分子毒性物質(zhì) （500-5000） （1）引起中樞和外周神經(jīng)病變）引起中樞和外周神經(jīng)病變 （2）引起貧血、出血）引起貧血、出血 （3）引起細(xì)胞免疫功能低下）引起細(xì)胞免疫功能低下 （4）影響糖代謝和脂肪代謝）影響糖代謝和脂肪代謝 5.PTH （1）引起中樞和外周神經(jīng)損害）引起中樞和外周神經(jīng)損害 （2）引起腎性骨營養(yǎng)不良）引起腎性骨營養(yǎng)不良 （3）引起皮膚瘙癢和軟組織壞死）引起皮膚瘙癢和軟組織壞死 （4）促使?jié)冃纬桑┐偈節(jié)冃纬伤?、防治尿毒癥的病生基礎(chǔ)四、防治尿毒癥的病生基礎(chǔ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 防止

16、腎負(fù)荷加重防止腎負(fù)荷加重 透析治療透析治療 腎移植腎移植病病 例例王王XX XX 男男 6868歲歲 8080年年1 1月月1818日入同濟醫(yī)院日入同濟醫(yī)院 主訴主訴: : 乏力乏力, ,腰痛腰痛3 3年年, ,惡心嘔吐惡心嘔吐, ,少尿少尿1010天天. .現(xiàn)病史現(xiàn)病史: :3 3年前始尿多年前始尿多, ,尤夜尿多尤夜尿多, ,腰痛腰痛, ,乏力乏力, ,無水腫無水腫. .近一年常頭近一年常頭昏昏, ,骨痛骨痛, ,跛行跛行. .尿有蛋白和管型尿有蛋白和管型. .病漸加重病漸加重. .近年惡心近年惡心, ,嘔吐嘔吐, ,全身癢全身癢, ,失眠失眠, ,記憶力記憶力減退減退, ,對外界反應(yīng)淡漠

17、對外界反應(yīng)淡漠, ,漸至昏迷漸至昏迷, ,出鼻血二次出鼻血二次, ,腹瀉偶帶血腹瀉偶帶血, ,尿漸尿漸減少減少, ,近二天每日僅近二天每日僅150ml150ml左右左右. .既往史既往史: :高血壓高血壓1313年年, ,有絞痛史有絞痛史. .體體 檢檢: :貧血貧血, ,重病容重病容,T37,R 130/min,T37,R 130/min,深大深大,P 90/min,P 90/min,Bp 160/90mmHg,Bp 160/90mmHg,昏迷昏迷, ,口臭口臭, ,牙齦紅腫出血牙齦紅腫出血, ,口腔粘膜有潰瘍口腔粘膜有潰瘍, ,心界心界向左下擴大向左下擴大, ,下肢無水腫下肢無水腫. .實

18、驗室檢查實驗室檢查: :RBC 200RBC 200萬萬/cmm,Hb/cmm,Hb 6g%, 6g%,血小板血小板12.812.8萬萬/cmm/cmm, ,血尿素氮血尿素氮92.2mg%,92.2mg%,肌酐肌酐11.2mg%, 11.2mg%, K K+ + 5.9%mEq/L,Na5.9%mEq/L,Na+ + 123mEq/L,Ca 123mEq/L,Ca2+2+ 7mg/L, 7mg/L,磷磷7mg/dL,7mg/dL,尿比重尿比重1.010,1.010,蛋白蛋白(+)(+)1.1. 診斷診斷2.2. 病程經(jīng)過和臨床表現(xiàn)與病程經(jīng)過和臨床表現(xiàn)與ARFARF的區(qū)別的區(qū)別3.3. 為何先多

19、尿后少尿為何先多尿后少尿? ?4.4. 多尿多尿, ,為何內(nèi)環(huán)境紊亂為何內(nèi)環(huán)境紊亂? ?5.5. 為何病情年年加重為何病情年年加重? ?6.6. 病人高血壓發(fā)生機制病人高血壓發(fā)生機制7. 7. 貧血機制貧血機制8. 8. 惡心惡心, ,嘔吐嘔吐, ,口臭口臭, ,消化道潰瘍機制消化道潰瘍機制9. 9. 病人血鈣低為何不抽搐病人血鈣低為何不抽搐? ?10.10.腰痛腰痛, ,骨痛機制骨痛機制 11.11.皮膚癢機制皮膚癢機制12.12.淡漠淡漠, ,昏迷機制昏迷機制病例討論病例討論腎衰的防治腎衰的防治病因病因 減負(fù)減負(fù) 幫忙幫忙 替代替代透析透析 血液、腹膜透析、結(jié)腸透析血液、腹膜透析、結(jié)腸透析原理原理血 液透析液膜（人工膜，腹膜）膜（人工膜，腹膜）