人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單.doc
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合同編號(hào):____________ 人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單參考 _____年___月___日 _____________制定 說(shuō)明: 本合同示范文本只是提供給當(dāng)事人在簽訂合同時(shí)的一種參考,當(dāng)事人須根據(jù)具體實(shí)際情況正確選擇適用的條款并作相應(yīng)的調(diào)整,切勿套用.訂立重大合同或者內(nèi)容復(fù)雜的合同最好咨詢相關(guān)的法律專業(yè)人士. 全文 編碼: ------------------------------------------------------------- 姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 --------------------------------------------------------- 投 ------------------------------- 證件號(hào)碼: 出生日期: 年 月 日 周歲 ------------------------------- 保--------------------------------------------------------- 性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: --------------------------------------------------------- 人 ------------- 住 址: 郵編: 電話: ------------- 資--------------------------------------------------------- ------------- 收費(fèi)地址: 郵編: 電話: 料 ------------- --------------------------------------------------------- 工作單位: 電話: --------------------------------------------------------- --------------- 職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼: 類別: --------------- ---------------------------------------------------------- 姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 --------------------------------------------------------- 被 ------------------------------- 證件號(hào)碼: 出生日期: 年 月 日 周歲 ------------------------------- 保--------------------------------------------------------- 性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 --------------------------------------------------------- 險(xiǎn) ------------- 住 址: 郵編: 電話: ------------- 人--------------------------------------------------------- 工作單位: 電話: --------------------------------------------------------- 資 --------------- 職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼: 類別: --------------- 料--------------------------------------------------------- 家庭 配偶姓名 性別 出生日期 年 月 日 ----------------------------------------------- 保單 子女姓名 性別 出生日期 年 月 日 ----------------------------------------------- 請(qǐng) 子女姓名 性別 出生日期 年 月 日 ----------------------------------------------- 填寫(xiě) 子女姓名 性別 出生日期 年 月 日 ---------------------------------------------------------- 受滿期、生存保險(xiǎn)金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: --------------------------------------------------------- ------------------------------- 益證件類型: 證件號(hào)碼: 出生日期: 年 月 日 ------------------------------- --------------------------------------------------------- 人身故保險(xiǎn)金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: --------------------------------------------------------- ------------------------------- 資證件類型: 證件號(hào)碼: 出生日期: 年 月 日 ------------------------------- --------------------------------------------------------- 料若受益人超過(guò)一人,請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人 平均分配。附加家庭保單時(shí),被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。 ---------------------------------------------------------- 交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 --------------------------------------------------------- 保費(fèi)交付方式:□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 投--------------------------------------------------------- ----------------------------------------- 開(kāi)戶銀行: 帳號(hào): ----------------------------------------- 保--------------------------------------------------------- 利差返還方式(本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種): □抵交保費(fèi) □儲(chǔ)存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理) --------------------------------------------------------- 事保險(xiǎn)起期:自 年 月 日起 保險(xiǎn)期限:□終身 □定期( 年) 交費(fèi)期: 年 約定領(lǐng)取年齡: 周歲 --------------------------------------------------------- 主 投 保 項(xiàng) 目 保險(xiǎn)金額或份數(shù) 投 保 檔 次 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi) -------------------------------------------------- 項(xiàng) 險(xiǎn) 元 ------------------------------------------------------- 投保項(xiàng)目 保險(xiǎn)金額 保險(xiǎn)費(fèi) 投保項(xiàng)目 保險(xiǎn)金額 保險(xiǎn)費(fèi) ------------------------------------------------ 意外傷害保險(xiǎn) 萬(wàn)元 元 ------------------------------------------------ 附 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) 萬(wàn)元 元 -------------------------- ----------------- 住院醫(yī)療保險(xiǎn) 檔次: 元 -------------------------- ------------------ 住院安心保險(xiǎn) 檔次: 元 -------------------------- ----------------- 萬(wàn)壽兩全保險(xiǎn) 年期 萬(wàn)元 元 ------------------------------------------------ 險(xiǎn) -------------------------- ------------------ -------------------------- ------------------ --------------------------------------------------------- 保費(fèi)合計(jì):(大寫(xiě)) 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 元 ------------------------------------------------------------- 業(yè)務(wù)員姓名: 投保單號(hào)碼: 業(yè)務(wù)員代碼: 險(xiǎn) 別: 營(yíng) 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號(hào): 業(yè)務(wù)員bp機(jī): ----------------------------------------------------------- 上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知,若答復(fù)“有”或“是”時(shí),請(qǐng)注明序號(hào)及對(duì)象(投保人或被保險(xiǎn)人),并在說(shuō)明欄中 詳細(xì)說(shuō)明。如有診治,請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果;如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。對(duì)本投保書(shū)及告 知內(nèi)容,本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 ----------------------------------------------------- 說(shuō) 序 號(hào) 說(shuō)明對(duì)象 說(shuō) 明 內(nèi) 容 明 --------------------------------------------------- 欄 --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- 特別約定: ----------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- 投 本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款,尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不 保 實(shí),保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn),對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 聲 投保人簽章: 監(jiān)護(hù)人簽章: 被保險(xiǎn)人簽章: 明 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 欄 ---------------------------------------------------- ...................................................................................................................... (公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無(wú)須填寫(xiě)) ------------------------------------------------------- 1.投保人或被保險(xiǎn)人有無(wú)身體缺陷或其他疾病? □有 □無(wú) (不涉及投保人保費(fèi)豁免的,只回答被保險(xiǎn)人)若“有”請(qǐng)說(shuō)明: 業(yè) ------------------------------------------------- 務(wù) 2.投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng)? □有 □無(wú) 員 若“有”請(qǐng)說(shuō)明: 報(bào) ------------------------------------------------- 告 3.您估計(jì)投保人的年收入約為 萬(wàn)元,: 書(shū) ------------------------------------------------- 4.投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約 萬(wàn)元。 ------------------------------------------------- 業(yè)務(wù)員聲明 所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問(wèn)事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說(shuō)明,由投保人、被保險(xiǎn)人親自告 知并簽章。如有不實(shí)見(jiàn)證或報(bào)告,本人愿負(fù)法律責(zé)任。 營(yíng)業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務(wù)員代碼: 業(yè)務(wù)員簽名: 年 月 日 ------------------------------------------------------- ------------------------------------------------ □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ------------------------------------------ 核保要求 生調(diào)重點(diǎn) 核保結(jié)論 核 保 意 ------------------------------------------ 見(jiàn) 核準(zhǔn)保費(fèi):(大寫(xiě)) 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 元 欄 核保人簽章: 日期: ------------------------------------------------ ---------------------------- 暫收: 初 審 ---------- 復(fù)核: ----------------------- 問(wèn)題件 預(yù) 收 處理 ---------------------------- 編碼:a001 健康告知(如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng),投保人欄必須填寫(xiě)) ------------------------------------------------------------ 投保人 被保險(xiǎn)人 ----------- 詢問(wèn)事項(xiàng) 有 無(wú) 有 無(wú) -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 1.近期體況: 最近6個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復(fù)持續(xù)頭痛、 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過(guò)5公斤)、視力下降。 -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 2.近期診治: 最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)師的診察、治療、用藥,對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 院或手術(shù)建議? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 3.2年內(nèi)健康檢查: 過(guò)去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 ct、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無(wú)異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 4.住院史:過(guò)去5年內(nèi)曾否住院? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 5.過(guò)去曾否患有下列疾病? 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結(jié)石;甲狀腺疾 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng);貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病;結(jié)締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 6.身體殘障情況: 有無(wú)智能障礙;有無(wú)失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無(wú)語(yǔ)言、咀嚼、視力、聽(tīng)力、嗅 覺(jué)、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙;有無(wú)脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽(yáng)性反應(yīng)? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 8.婦女欄(女性請(qǐng)?zhí)顚?xiě)): ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn)? ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn)? ④過(guò)去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 住院手術(shù)? ⑤過(guò)去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 9.少兒欄(2周歲以下填寫(xiě)) ①出生時(shí)體重 千克,有無(wú)難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形? ②有無(wú)體重不增或增長(zhǎng)緩慢?有無(wú)肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 10.不良嗜好及過(guò)敏史: 過(guò)去有無(wú)使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 毒、藥物中毒?有無(wú)對(duì)某物過(guò)敏的歷史? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 11.有無(wú)職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 12.有無(wú)參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好? -------------------------------------------------------- □ □ 13.被保險(xiǎn)人有無(wú)吸煙習(xí)慣?每天 支,約有 年歷史。 -------------------------------------------------------- □ □ 14.被保險(xiǎn)人有無(wú)飲酒習(xí)慣?(若有,請(qǐng)?jiān)谡f(shuō)明欄內(nèi)說(shuō)明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 及歷史?) -------------------------------------------------------- □ □ 15.被保險(xiǎn)人有無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照? -------------------------------------------------------- □ □ 16.家族史: 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 性病、艾滋病等遺傳性疾病? -------------------------------------------------------- □ □ 17.家庭欄:被保險(xiǎn)人配偶及子女是否有以上1-12項(xiàng)情況?(附加家庭保單時(shí),請(qǐng)告知) ---------------------------------------------------------- 身高體重欄:被保險(xiǎn)人身高 厘米,體重 千克。 ------------------------------------------------------------ 財(cái)務(wù)及其他告知 ------------------------------------------------------------ □ □ □ □ 18.有無(wú)負(fù)債? -------------------------------------------------------- 萬(wàn)元 萬(wàn)元19.每年固定收入約: -------------------------------------------------------- 20.主要收入:(請(qǐng)?zhí)顚?xiě):工薪、個(gè)體、私營(yíng)、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請(qǐng)說(shuō)明) -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 21.目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請(qǐng)本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn)? -------------------------------------------------------- 22.過(guò)去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請(qǐng)人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件 □ □ □ □ 承保? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 23.過(guò)去有無(wú)人身保險(xiǎn)金的索賠? ---------------------------------- 17 / 17- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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