人身保險個人投保單.doc

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合同編號:____________ 人身保險個人投保單參考 _____年___月___日 _____________制定 　　說明： 本合同示范文本只是提供給當(dāng)事人在簽訂合同時的一種參考，當(dāng)事人須根據(jù)具體實際情況正確選擇適用的條款并作相應(yīng)的調(diào)整，切勿套用.訂立重大合同或者內(nèi)容復(fù)雜的合同最好咨詢相關(guān)的法律專業(yè)人士. 全文 編碼: ------------------------------------------------------------- 姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 --------------------------------------------------------- 投 ------------------------------- 證件號碼: 出生日期: 年 月 日 周歲 ------------------------------- 保--------------------------------------------------------- 性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關(guān)系: --------------------------------------------------------- 人 ------------- 住 址: 郵編: 電話: ------------- 資--------------------------------------------------------- ------------- 收費地址: 郵編: 電話: 料 ------------- --------------------------------------------------------- 工作單位: 電話: --------------------------------------------------------- --------------- 職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼: 類別: --------------- ---------------------------------------------------------- 姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 --------------------------------------------------------- 被 ------------------------------- 證件號碼: 出生日期: 年 月 日 周歲 ------------------------------- 保--------------------------------------------------------- 性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 --------------------------------------------------------- 險 ------------- 住 址: 郵編: 電話: ------------- 人--------------------------------------------------------- 工作單位: 電話: --------------------------------------------------------- 資 --------------- 職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼: 類別: --------------- 料--------------------------------------------------------- 家庭 配偶姓名 性別 出生日期 年 月 日 ----------------------------------------------- 保單 子女姓名 性別 出生日期 年 月 日 ----------------------------------------------- 請 子女姓名 性別 出生日期 年 月 日 ----------------------------------------------- 填寫 子女姓名 性別 出生日期 年 月 日 ---------------------------------------------------------- 受滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關(guān)系: --------------------------------------------------------- ------------------------------- 益證件類型: 證件號碼: 出生日期: 年 月 日 ------------------------------- --------------------------------------------------------- 人身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關(guān)系: --------------------------------------------------------- ------------------------------- 資證件類型: 證件號碼: 出生日期: 年 月 日 ------------------------------- --------------------------------------------------------- 料若受益人超過一人,請在特別約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應(yīng)的所有受益人 平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 ---------------------------------------------------------- 交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 --------------------------------------------------------- 保費交付方式:□自動轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 投--------------------------------------------------------- ----------------------------------------- 開戶銀行: 帳號: ----------------------------------------- 保--------------------------------------------------------- 利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種): □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) --------------------------------------------------------- 事保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領(lǐng)取年齡: 周歲 --------------------------------------------------------- 主 投 保 項 目 保險金額或份數(shù) 投 保 檔 次 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費 -------------------------------------------------- 項 險 元 ------------------------------------------------------- 投保項目 保險金額 保險費 投保項目 保險金額 保險費 ------------------------------------------------ 意外傷害保險 萬元 元 ------------------------------------------------ 附 意外傷害醫(yī)療保險 萬元 元 -------------------------- ----------------- 住院醫(yī)療保險 檔次: 元 -------------------------- ------------------ 住院安心保險 檔次: 元 -------------------------- ----------------- 萬壽兩全保險 年期 萬元 元 ------------------------------------------------ 險 -------------------------- ------------------ -------------------------- ------------------ --------------------------------------------------------- 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ------------------------------------------------------------- 業(yè)務(wù)員姓名: 投保單號碼: 業(yè)務(wù)員代碼: 險 別: 營 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號: 業(yè)務(wù)員bp機(jī): ----------------------------------------------------------- 上述健康、財務(wù)及其各項告知,若答復(fù)“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中 詳細(xì)說明。如有診治,請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果;如有負(fù)債請告知債務(wù)情況。對本投保書及告 知內(nèi)容,本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 ----------------------------------------------------- 說 序 號 說明對象 說 明 內(nèi) 容 明 --------------------------------------------------- 欄 --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- 特別約定: ----------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- 投 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不 保 實,保險人有權(quán)解除保險,對于合同解除前發(fā)生的保險事故,保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。 聲 投保人簽章: 監(jiān)護(hù)人簽章: 被保險人簽章: 明 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 欄 ---------------------------------------------------- ...................................................................................................................... (公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無須填寫) ------------------------------------------------------- 1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病? □有 □無 (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: 業(yè) ------------------------------------------------- 務(wù) 2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? □有 □無 員 若“有”請說明: 報 ------------------------------------------------- 告 3.您估計投保人的年收入約為 萬元,: 書 ------------------------------------------------- 4.投保人的家庭財產(chǎn)約 萬元。 ------------------------------------------------- 業(yè)務(wù)員聲明 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 知并簽章。如有不實見證或報告,本人愿負(fù)法律責(zé)任。 營業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務(wù)員代碼: 業(yè)務(wù)員簽名: 年 月 日 ------------------------------------------------------- ------------------------------------------------ □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ------------------------------------------ 核保要求 生調(diào)重點 核保結(jié)論 核 保 意 ------------------------------------------ 見 核準(zhǔn)保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 欄 核保人簽章: 日期: ------------------------------------------------ ---------------------------- 暫收: 初 審 ---------- 復(fù)核: ----------------------- 問題件 預(yù) 收 處理 ---------------------------- 編碼:a001 健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫) ------------------------------------------------------------ 投保人 被保險人 ----------- 詢問事項 有 無 有 無 -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 1.近期體況: 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復(fù)持續(xù)頭痛、 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。 -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 2.近期診治: 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 院或手術(shù)建議? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 3.2年內(nèi)健康檢查: 過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 ct、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 4.住院史:過去5年內(nèi)曾否住院? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 5.過去曾否患有下列疾病? 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結(jié)石;甲狀腺疾 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng);貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病;結(jié)締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 6.身體殘障情況: 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng)? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 8.婦女欄(女性請?zhí)顚?: ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 住院手術(shù)? ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 9.少兒欄(2周歲以下填寫) ①出生時體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形? ②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 10.不良嗜好及過敏史: 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 11.有無職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運(yùn)動或嗜好? -------------------------------------------------------- □ □ 13.被保險人有無吸煙習(xí)慣?每天 支,約有 年歷史。 -------------------------------------------------------- □ □ 14.被保險人有無飲酒習(xí)慣?(若有,請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 及歷史?) -------------------------------------------------------- □ □ 15.被保險人有無機(jī)動車駕駛執(zhí)照? -------------------------------------------------------- □ □ 16.家族史: 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 性病、艾滋病等遺傳性疾病? -------------------------------------------------------- □ □ 17.家庭欄:被保險人配偶及子女是否有以上1-12項情況?(附加家庭保單時,請告知) ---------------------------------------------------------- 身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 ------------------------------------------------------------ 財務(wù)及其他告知 ------------------------------------------------------------ □ □ □ □ 18.有無負(fù)債? -------------------------------------------------------- 萬元 萬元19.每年固定收入約: -------------------------------------------------------- 20.主要收入:(請?zhí)顚?工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險? -------------------------------------------------------- 22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 □ □ □ □ 承保? -------------------------------------------------------- □ □ □ □ 23.過去有無人身保險金的索賠? ---------------------------------- 17 / 17