《小兒麻醉》PPT課件

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1、小兒麻醉小兒麻醉概概 述述 新生兒：一個(gè)月以內(nèi)新生兒：一個(gè)月以內(nèi) 嬰嬰 兒：一歲以內(nèi)兒：一歲以內(nèi)范范 圍：自出生至圍：自出生至1212歲歲 幼幼 兒：兒：2 23 3歲歲 兒兒 童：童：4 41212歲歲 年齡越小，其解剖、生理與成人的差別越大。年齡越小，其解剖、生理與成人的差別越大。必須熟悉小兒解剖、生理特點(diǎn)，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)。必須熟悉小兒解剖、生理特點(diǎn)，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)。與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)- -呼吸道呼吸道 嬰兒頭部及舌頭較大，頸短。嬰兒頭部及舌頭較大，頸短。鼻孔大小與環(huán)狀軟

2、骨處相等。鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等。嬰兒鼻腔較狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。嬰兒主要經(jīng)鼻嬰兒鼻腔較狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。嬰兒主要經(jīng)鼻腔呼吸。腔呼吸。 嬰兒喉頭較高，位于第嬰兒喉頭較高，位于第3-43-4頸椎水平（成人頸椎水平（成人5-65-6頸椎水平），且會(huì)頸椎水平），且會(huì)厭軟骨較大，呈厭軟骨較大，呈U U型，可妨礙聲門顯露，造成氣管插管困難。型，可妨礙聲門顯露，造成氣管插管困難。嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處，該處呈圓形，可無明顯漏氣，嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處，該處呈圓形，可無明顯漏氣，故嬰幼兒一般不需用帶套囊的氣管導(dǎo)管。但故嬰幼兒一般不需用帶套囊的氣管導(dǎo)管。但6 6歲

3、以后兒童，喉頭最歲以后兒童，喉頭最狹窄部分在聲門，而聲門不呈圓形，應(yīng)該用帶套囊的導(dǎo)管。狹窄部分在聲門，而聲門不呈圓形，應(yīng)該用帶套囊的導(dǎo)管。 與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)- -呼吸道呼吸道 嬰兒氣管短，僅長4.0-4.3cm，直徑小，新生兒氣管直徑為3.5-4.0mm（成人10-14mm），環(huán)狀軟骨處的粘膜水腫1mm，氣管直徑即減少50%。根據(jù)Poliseuille定律，呼吸阻力與呼吸道半徑的4次方成反比，故直徑減少50%，阻力增加16倍。 嬰兒氣管支氣管分叉高，在第二胸椎平面（成人在第五胸椎平面）。氣管分叉角度兩側(cè)基本相同。 咳嗽反射機(jī)制不完善，由

4、此增加了誤吸的危險(xiǎn)。 嬰兒平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時(shí)，支氣管擴(kuò)張藥治療常無效。 與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)- -呼吸生理呼吸生理 嬰兒肋骨呈水平位，胸壁順應(yīng)性高，而肋骨對(duì)肺的支持少， 難以維持胸內(nèi)負(fù)壓，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道閉合。 新生兒和嬰兒肋間肌中I型肌纖維少，I型肌纖維可提供重復(fù)做功的能力，當(dāng)I型肌纖維缺少時(shí)，任何因素所致的呼吸做功增加，均可引起呼吸肌早期疲勞，導(dǎo)致呼吸暫停、二氧化碳蓄積和呼吸衰竭。 嬰兒胸式呼吸不發(fā)達(dá)，胸廓的擴(kuò)張主要靠膈肌，如腹腔內(nèi)容物增加，可影響膈肌活動(dòng)，也影響呼吸。 新生兒肺泡面積約為成人的1/3，但代謝率約

5、為成人的兩倍，故新生兒呼吸儲(chǔ)備有限。 與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)- -呼吸生理呼吸生理 新生兒潮氣量（VT）小，僅20ml，約6-7ml/kg，無效腔量（VD）按體重計(jì)，新生兒與成人相同，均為2.2ml/kg,無效腔量與潮氣量之比（VT/ VD）亦相同（0.3），但新生兒呼吸道容量小，故麻醉時(shí)器械無效腔要小。人工呼吸時(shí)潮氣量也要小，以免肺泡過度擴(kuò)張。新生兒肺泡通氣量按比例約為成人的兩倍，新生兒主要通過增加呼吸頻率（而不是容量）來滿足高代謝的需要，故嬰兒呼吸頻率較快。 新生兒血?dú)夥治鲲@示有輕度呼吸性堿中毒及代謝性酸中毒，血漿HCO3-低。出生時(shí)卵圓

6、孔及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，心排血量有20%-30%分流，PaO2較低，60-80mmHg。與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)- -新生兒循環(huán)功能新生兒循環(huán)功能 新生兒出生后不久，動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環(huán)進(jìn)入自行循環(huán)。新生兒的體循環(huán)是中心化的，血液大部分分布于內(nèi)臟器官，外周阻力相應(yīng)地明顯增高，在中心化的基礎(chǔ)上，血液喪失的代償機(jī)制是有限的。 心率很快，120-170次/分鐘；心搏出量小，4-5ml；心排出量500-600ml。 收縮壓60-80mmHg,舒張壓40-50mmHg，袖帶寬度，應(yīng)以上臂長度的2/3為好。 血容量為80-85ml/kg。與麻醉有關(guān)的

7、小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)- -心率與心律心率與心律 隨著年齡的增長，心率逐漸變慢，至12歲時(shí)與成人相近。心律是規(guī)則的。兒童患者的心動(dòng)過緩比心動(dòng)過速更有意義。心動(dòng)過緩主要見于缺氧、氣管插管或某些手術(shù)刺激引起的迷走神經(jīng)反射及深麻醉等?？山o與阿托品，特別是因缺氧或深麻醉引起的心動(dòng)過緩必須立即減淺麻醉，糾正缺氧，以免造成生命危險(xiǎn)。 嬰幼兒能很好地耐受心動(dòng)過速，當(dāng)心率達(dá)210次/分鐘時(shí)也不會(huì)導(dǎo)致心排出量的下降，常不需藥物治療。但必須消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈或高二氧化碳血癥等。小兒心血管參數(shù)小兒心血管參數(shù) 年齡 心律（次/分鐘） 動(dòng)脈壓（mmHg） 心臟指數(shù)

8、心排出量 血容量 動(dòng)脈壓 舒張壓 L/(minm2) (L/min) (ml/kg)早產(chǎn)兒 120-170（15020） 503 302 100新生兒 115-151（13318） 673 424 2.50.6 0.40.1 80-856個(gè)月 100-140 （12020） 8929 6010 2.00.5 0.80.2 7512個(gè)月 100-140 （12020） 9630 6625 2.00.6 1.10.3 752歲 80-130 （10525） 9925 6425 3.10.7 1.70.4 753歲 85-115 （10115 10025 6723 725歲 80-100 （9010

9、） 9414 559 3.70.9 2.70.7 7212歲 70-90 （7017 ) 11519 5910 4.31.1 4.51.0 72與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)- -血壓血壓 動(dòng)脈血壓隨年齡而變化，年齡越小，血壓越低。 缺氧導(dǎo)致的血管收縮，伴有皮膚、胃腸、肝和胰腺的血流量減少。 中心靜脈壓與成人相似。 與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)- -心排血量心排血量 按體重計(jì)，由于小兒的代謝率高，其心排出量比成人高3050；若按體表面積計(jì)，則無本質(zhì)區(qū)別。 輕度缺氧可興奮心肌收縮增加心排出量，而嚴(yán)重缺氧則導(dǎo)

10、致心排出量減少。 與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)- -血容量血容量 按體重計(jì)，兒童的血容量比成人多，但隨著年齡的增長而下降。動(dòng)脈壓的改變與血容量的減少程度成比例。新生兒對(duì)容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對(duì)低血容量反應(yīng)較差。因此對(duì)于新生兒及嬰幼兒而言，少量的血液丟失都有可能危及生命。 與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)- -血液血液 與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié) 新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不健全，皮下脂肪少，產(chǎn)熱少，而體表面積相對(duì)較大，容易散熱，故體溫容易下降

11、。 寒冷時(shí)，氧耗量明顯增加，若持續(xù)冷刺激很快產(chǎn)生代謝性酸血癥。 體溫下降，麻醉容易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇醒延遲，術(shù)后肺部并發(fā)癥增加，并易發(fā)生硬腫癥，故新生兒麻醉時(shí)應(yīng)采取保溫措施。實(shí)踐表明，對(duì)于新生兒最理想的環(huán)境溫度是3234，早產(chǎn)兒為35.5，相對(duì)濕度為50，空氣流速應(yīng)小于5cm/s。 6個(gè)月以上小兒麻醉期間體溫有升高傾向，這種反應(yīng)并非生理性的，其誘因有術(shù)前發(fā)熱、脫水、環(huán)境溫度升高、應(yīng)用膽堿能抑制藥、術(shù)中覆蓋過多及呼吸道阻塞等。麻醉期間體溫升高，新陳代謝及氧耗量增加，術(shù)中易缺氧，體溫過高易產(chǎn)生驚厥，因此，麻醉期間應(yīng)監(jiān)測體溫，并保持在正常范圍。 與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒

12、解剖生理特點(diǎn) 代謝代謝 新生兒的氧耗量是6ml(kgmin)，而成人只需4ml(kgmin)。冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加23倍。 出生后最初幾天的主要能量來源于碳水化合物和脂肪。新生兒的能量儲(chǔ)備很少，對(duì)禁食及液體限制的耐受性差。新生兒肝的酶系統(tǒng)發(fā)育不全，不能通過糖原異生作用產(chǎn)生葡萄糖，即使短時(shí)間禁食也易發(fā)生低血糖及代謝性酸血癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。因此，嬰幼兒應(yīng)避免長時(shí)間禁食和禁水。 與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 腎功能腎功能 新生兒腎功能發(fā)育不全，腎功能發(fā)育很快，1個(gè)月時(shí)已有90發(fā)育完全，1歲時(shí)可達(dá)成人水平。新生兒腎功能差包括吸收鈉的能力低

13、且易失鈉，不能保留鉀，如液體中不含鈉，可產(chǎn)生低鈉血癥。 新生兒對(duì)液體過量或脫水的耐受性均低，輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)時(shí)應(yīng)精確計(jì)算。 麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備 解除感情或心理上的負(fù)擔(dān)；取得患兒的信任與合作；耐心做解釋有關(guān)麻醉的問題，解除患兒父母緊張和恐懼的心理。 了解較詳細(xì)的病史資料：是否有先天性畸形（心血管、呼吸系統(tǒng)、腎、肝）；有無早產(chǎn)、變態(tài)反應(yīng)史、出血傾向、呼吸困難及缺氧發(fā)作史；術(shù)前用藥情況，如某些抗生素、巴比妥類藥或地西泮等藥物，對(duì)麻醉用藥有影響；家族有無遺傳缺陷病，或麻醉后長期呼吸抑制，或其他意外等情況。 詳細(xì)了解手術(shù)的目的、切口大小及部位、切除臟器的范圍、手術(shù)中出血量及手術(shù)難易程度和手

14、術(shù)時(shí)間，以確定是否需要特殊的麻醉處理，如鼻腔插管、低溫及控制性降壓等。還應(yīng)了解手術(shù)的急緩程度。 體格檢查時(shí)注意身高、體重，患兒發(fā)育營養(yǎng)情況，牙齒有無松動(dòng)，扁桃體及腺樣體是否腫大，心肺功能及肝腎功能情況，以及有無發(fā)熱、貧血、水電解質(zhì)失衡。術(shù)前應(yīng)了解各種化驗(yàn)結(jié)果，特別是血紅蛋白及血細(xì)胞比容，對(duì)于心肺等大手術(shù)，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治?。術(shù)前訪視患兒術(shù)前訪視患兒術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 第1、級(jí)患兒，其麻醉耐受力一般均良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。 第級(jí)患兒，其接受麻醉存在一定危險(xiǎn)性，麻醉前盡可能作好充分準(zhǔn)備，對(duì)麻醉中或麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)采取有效措施，積極預(yù)防。 第、V級(jí)患兒的

15、麻醉危險(xiǎn)性極大，充分細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備更為重要，并向患兒的父母或親屬解釋清楚，以取得其家屬的理解與合作。 麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備在術(shù)前夜給少量鎮(zhèn)靜藥。 營養(yǎng)不良，術(shù)中易出現(xiàn)循環(huán)功能和凝血功能障礙，影響傷口愈合，術(shù)后傷口及肺部感染。擇期手術(shù)，應(yīng)盡量經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)；限期手術(shù)，可少量多次輸新鮮血、維生素、白蛋白；血紅蛋白低于100g/L應(yīng)檢查原因，盡量予以糾正。麻醉前禁食禁水：長時(shí)間禁食禁水易造成脫水及代謝性酸血癥。最近的研究提示，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清夜，不會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)，相反可減輕術(shù)前脫水和低血糖，有利于誘導(dǎo)更平順，術(shù)中更平穩(wěn)。嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等，除急癥外，擇期手術(shù)均應(yīng)延期，待病情好轉(zhuǎn)后再

16、行手術(shù)。麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備 紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容65%）：新生兒發(fā)生率5%，腎、小腸或中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞，麻醉期間的低血壓可增加這種危險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)靜脈輸注血漿或生理鹽水、白蛋白等予以糾正。 上呼吸道感染者, 麻醉期間并發(fā)癥多，可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣、紫紺、肺不張等，現(xiàn)認(rèn)為有上呼吸道感染者應(yīng)暫停擇期手術(shù)。 術(shù)前發(fā)熱： 38以下且無其他癥狀，可以施行全麻，但發(fā)熱且伴有鼻炎、 咽炎、中耳炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)。急癥手術(shù)有發(fā)熱者應(yīng)適當(dāng)降溫以減少氧耗量，靜脈輸注冷液體是較好的降溫方法，也可采用物理降溫。 38以上、除急癥外，擇期手術(shù)均應(yīng)延期，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù) 麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備 小兒脫

17、水程度的臨床估計(jì)： 體 征 脫水程度（占體重的%） 皮膚張力低、口腔粘膜干燥 5 前囟凹陷、心動(dòng)過速、少尿 10 眼球凹陷、低血壓 15 昏迷 20 麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備每脫水1需輸液10mlkg，脫水所致的高鈉血癥可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，快速輸注無鈉溶液可出現(xiàn)腦水腫及抽搐，術(shù)前應(yīng)輸5葡萄糖加0.25氯化鈉溶液，滴速根據(jù)心率、動(dòng)靜脈壓及尿量而定。麻醉前尿比重1.009或46h無尿，麻醉期間至少有50的病例發(fā)生低血壓，術(shù)前應(yīng)予以糾正，可給乳酸鈉林格液或生理鹽水，按10mlkg計(jì)算用量。低鉀血癥麻醉前應(yīng)盡量糾正，以口服補(bǔ)充為最安全。 麻醉前用藥麻醉前用藥目的：使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮，抑制呼吸道粘膜及唾

18、液腺分泌，減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少麻醉藥用量，能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中管理特別是呼吸道的管理提供很大方便。常用麻醉前用藥常用麻醉前用藥麻醉前用藥麻醉前用藥 1歲以內(nèi)嬰兒通常不用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制，術(shù)前只用阿托品； 1歲以上患兒除用阿托品外，常需并用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，常用苯巴比妥鈉。對(duì)術(shù)前已有呼吸抑制或缺氧的小兒，應(yīng)禁用嗎啡或哌替啶。紫紺型心臟病患兒術(shù)前可用嗎啡。 除地西泮外，一般于麻醉前3060min肌肉注射。 由于小兒麻醉常用藥如硫噴妥鈉、琥珀膽堿、羥丁酸鈉、芬太尼等均可致心動(dòng)過緩，氯胺酮使唾液分泌增多，這些副作用須用阿托品對(duì)抗，故小兒麻醉前用藥中阿托品

19、的作用非常重要，如麻醉前患兒已有心動(dòng)過速或發(fā)熱，可用東莨菪堿代替。 麻醉前用藥麻醉前用藥 為減輕小兒注射藥物的痛苦，最近提倡麻醉前用藥采用口服給藥方法，可供選用的藥物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.5mg/kg)、哌替啶(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后單獨(dú)或復(fù)合應(yīng)用。阿托品口感不好，小兒難以接受，且阿托品延遲胃排空，故未能廣泛應(yīng)用。單用氯胺酮口服，鎮(zhèn)靜作用好，但可出現(xiàn)眼球震顫，四肢不自由運(yùn)動(dòng)等并發(fā)癥。如將氯胺酮與咪達(dá)唑侖合用，口服后1520min起效，作用持續(xù)2030min，效果滿意，但用藥后潮氣量有下降趨勢，應(yīng)嚴(yán)密觀察，其對(duì)血

20、流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。口服給藥對(duì)胃腸道疾病不宜采用。麻醉前用藥的注意事項(xiàng)麻醉前用藥的注意事項(xiàng) (1) 612個(gè)月嬰兒或體重低于10kg者，麻醉前用藥通常不用中樞抑制性。 (2) 麻醉前用藥應(yīng)按時(shí)、適量。提早或推遲給藥或劑量不當(dāng)均可影響用藥效果。急癥病人、麻醉前用藥量不足病人或休克病人可考慮靜脈滴注給藥。 (3) 手術(shù)前一天晚上可給鎮(zhèn)靜藥物。 (4) 麻醉前用藥應(yīng)采用無痛方法給予，應(yīng)盡量避免肌肉注射或靜脈穿刺。推薦直腸給藥，超過3歲可口服給藥。 麻醉前用藥的注意事項(xiàng)麻醉前用藥的注意事項(xiàng) (5)抗膽堿能藥如阿托品或東莨菪堿，也可在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射。 (6)危重衰竭、顱腦外傷以及有呼吸代償功能不全或

21、其他呼吸困難的患兒忌用嗎啡。 (7)神經(jīng)外科患兒除誘導(dǎo)時(shí)靜脈內(nèi)注射阿托品外，不用其他術(shù)前藥。 (8)行斜視矯正術(shù)時(shí)，不要用大量鎮(zhèn)靜藥，這類患兒誘導(dǎo)時(shí)給阿托品靜脈注射，以防止眼心反射。小兒麻醉方法及裝置小兒麻醉方法及裝置全身麻醉：小兒最常用的麻醉方法，除小手術(shù)可用靜脈或開放法吸人麻醉外，中等以上手術(shù)均應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。部位麻醉在國內(nèi)應(yīng)用也較多，但也應(yīng)同時(shí)作好全身麻醉準(zhǔn)備。 小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C(jī)。在人工控制呼吸或輔助呼吸的條件下，即使患兒略小于上述標(biāo)準(zhǔn)，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師使用成人型麻醉機(jī)亦不會(huì)導(dǎo)致缺O(jiān)2

22、或CO2蓄積。但是嬰幼兒(體重15kg，或年齡3歲)，需要特殊的麻醉裝置，為成人使用的裝置，無效腔、阻力均不適用于這樣的小兒。兒科麻醉方法靜脈40%吸入12%骶管12%硬膜外33%頸叢2%1%全身麻醉全身麻醉常用藥物常用藥物安氟醚、異氟醚 誘導(dǎo)迅速、蘇醒快。對(duì)呼吸道無明顯刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痙攣，肌松弛好，且能加強(qiáng)肌松藥的作用。安氟醚對(duì)心肌有抑制作用，使血壓下降，而異氟醚主要是通過擴(kuò)張周圍血管致血壓下降。安氟醚有時(shí)可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，腦電波出現(xiàn)棘波，尤以吸入濃度過高及過度通氣時(shí)更易發(fā)生，但發(fā)作后不留后遺癥。因此，癲癇患兒最好不用安氟醚。全身麻醉全身麻醉常用藥物常用藥物七氟醚 麻醉誘

23、導(dǎo)及蘇醒迅速。由于七氟醚麻醉效能低，其MAC在小兒為2.45，因此，小兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)吸人濃度要高，常用3一4。七氟醚有特殊芳香味，小兒易于接受。七氟醚不增加氣道分泌物，對(duì)循環(huán)抑制作用輕，不增加心肌應(yīng)激性，不引起心律失常。七氟醚與堿石灰接觸時(shí)可產(chǎn)生有毒物質(zhì)，且在體內(nèi)分解多，穩(wěn)定性差。七氟醚除誘導(dǎo)和蘇醒比異氟醚迅速之外，無更多優(yōu)點(diǎn)。全身麻醉全身麻醉常用藥物常用藥物氯胺酮 氯胺酮鎮(zhèn)痛作用好，對(duì)各器官毒性作用小。靜脈注射(2mgkg)后6090s入睡，維持1015min。肌肉注射(57mgkg)后，28min入睡，維持2030min。氯胺酮引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必須用阿托品。氯胺酮誘導(dǎo)時(shí)可興

24、奮心血管系統(tǒng)，使血壓升高、脈搏加快。氯胺酮無肌松作用，也不抑制內(nèi)臟反射，硬膜外阻滯不全，腹部手術(shù)時(shí)最好不用氯胺酮輔助麻醉。氯胺酮增加腦血流及氧耗量，使顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)慎用。小兒氯胺酮麻醉后精神癥狀少見，但惡心嘔吐發(fā)生率高，且術(shù)后蘇醒較遲 全身麻醉全身麻醉常用藥物常用藥物肌松藥：短效肌松藥琥珀膽堿常用于氣管插管，劑量11.5mgkg，可獲得滿意肌松效果，30s即產(chǎn)生作用，維持36min。小兒靜注琥珀膽堿易產(chǎn)生心動(dòng)過緩，麻醉前可用阿托品預(yù)防。靜注琥珀膽堿可引起血鉀升高，對(duì)嚴(yán)重灼傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、截癱、破傷風(fēng)或神經(jīng)肌肉疾病患兒施行手術(shù)，須禁用琥珀膽堿。3歲以下小兒靜注琥珀膽堿不出現(xiàn)肌震顫，因此

25、胃內(nèi)壓增加少，但眼內(nèi)壓升高明顯，靜注60s眼內(nèi)壓開始升高，23 min達(dá)高峰，57 min恢復(fù)至用藥前水平，因此，青光眼、穿透性眼外傷，視網(wǎng)膜剝離患兒禁用琥珀膽堿。琥珀膽堿可誘發(fā)惡性高熱，應(yīng)引起注意。全身麻醉全身麻醉常用藥物常用藥物中效肌松藥：阿曲庫銨： 0.40.5mgkg靜注后肌松效果滿意，可行氣管插管，維持2025min，無蓄積作用。大劑量快速注射時(shí)可引起組胺釋放。維庫溴銨：用量為0.080.1mgkg ，維庫溴銨無組胺釋放作用。在與麻醉鎮(zhèn)痛藥或吸人麻醉藥復(fù)合應(yīng)用時(shí)，阿曲庫銨及維庫溴銨的劑量可減少1/21/3。由于阿曲庫銨及維庫溴銨作用時(shí)間短，應(yīng)作神經(jīng)肌肉監(jiān)測，以及時(shí)追加用藥。阿曲庫銨及

26、維庫溴銨均無心血管副作用，全身麻醉全身麻醉常用藥物常用藥物長效肌松藥：常用泮庫溴銨及羅庫溴銨。泮庫溴銨：不釋放組胺，常用劑量為0.080.1mgkg，用藥后心率增快，血壓有上升傾向。i泮庫溴銨與芬太尼合用，可代償芬太尼所致的心動(dòng)過緩作用。i與氯銨酮合用，可引起血壓顯著升高及心動(dòng)過速，應(yīng)予避免。羅庫溴銨：對(duì)心血管影響小，也已用于小兒，劑量為0.050.08mgkg。 基礎(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉 適應(yīng)證：1）消除患兒的精神創(chuàng)傷； 2）部位阻滯； 3）某些檢查如直腸鏡檢、眼底檢查、心導(dǎo) 管、CT、MRI等。 方法：硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺 酮。現(xiàn)在最常用的基礎(chǔ)麻醉方法是肌肉注射氯胺酮現(xiàn)在最常

27、用的基礎(chǔ)麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，劑量為57 mgkg，也可靜脈注射，劑量2 mgkg，注藥后必須嚴(yán)密觀察呼吸、循環(huán)功能，以免發(fā)生意外。術(shù)前未用阿托品者，可將阿托品加入氯胺酮中同時(shí)給予。氣管內(nèi)麻醉氣管內(nèi)麻醉氣管插管的指征：胸腔、心血管手術(shù)；頭頸部、口腔手術(shù)；重?；純菏中g(shù)；特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；飽胃、腸梗阻手術(shù)。氣管內(nèi)麻醉氣管內(nèi)麻醉 禁忌證：患兒伴有急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫。 并發(fā)癥：口咽、聲帶及氣管粘膜損傷，經(jīng)鼻插管時(shí)可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷，喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。只要認(rèn)真仔細(xì)操作，嚴(yán)格無菌技術(shù)，大部分并發(fā)癥是

28、可以避免的。 氣管內(nèi)麻醉氣管內(nèi)麻醉1歲以上小兒可用下述經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算出導(dǎo)管口徑及導(dǎo)管插入深度：(1)用Cole公式計(jì)算導(dǎo)管口徑：導(dǎo)管口徑(F) = 年齡(歲)+18(2)導(dǎo)管內(nèi)徑 = 年齡（歲）/ 4 + 4(3)導(dǎo)管插入深度： 從中切牙至氣管中段距離(cm) = 年齡（歲）/ 2 +126歲以下小兒氣管導(dǎo)管常不帶套囊？歲以下小兒氣管導(dǎo)管常不帶套囊？6歲以上小兒為了避免控制呼吸時(shí)漏氣，歲以上小兒為了避免控制呼吸時(shí)漏氣，常用帶套囊導(dǎo)管？常用帶套囊導(dǎo)管？ 小兒氣管內(nèi)麻醉后喉水腫少見，發(fā)生率為0.05%。預(yù)防喉水腫的措施預(yù)防喉水腫的措施： 選用大小合適及優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管； 喉鏡、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒； 麻醉期間避免

29、導(dǎo)管與氣管摩擦； 操作者的雙手必須消毒或戴無菌手套； 疑有喉水腫者，喉頭局部用麻黃堿及地塞米松 噴霧，同時(shí)靜注地塞米松。 誘導(dǎo)誘導(dǎo)：常用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插：常用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，也可用吸人麻醉慢誘導(dǎo)或清管，也可用吸人麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管，但清醒插管小兒難于接醒插管，但清醒插管小兒難于接受，往往不易成功。受，往往不易成功。 喉罩的應(yīng)用喉罩的應(yīng)用 英國ArchieBrain醫(yī)生于1981年發(fā)明了喉罩，是一種介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的一種裝置。與氣管內(nèi)插管不同，喉罩對(duì)喉頭和氣管不會(huì)產(chǎn)生機(jī)械損傷和生理功能的影響，與面罩相比較，喉罩使氣道管理更加得到保證，減少了麻醉醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)。部位麻醉部位麻醉與

30、成人不同，小兒應(yīng)用局麻藥是其最大允許劑量，主要由小兒藥代動(dòng)力學(xué)決定，年齡越小差異越大。新生兒血漿蛋白濃度低，藥物與蛋白結(jié)合較少，故新生兒利多卡因血藥濃度達(dá)2.5gml即可產(chǎn)生毒性反應(yīng)(成人則在6gml以上)。出生數(shù)月后，藥物的消除較成人快，雖然使用較大劑量的局麻藥，血藥濃度仍無顯著升高。施行小兒部位阻滯時(shí)，均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氧氣及急救用品。局部浸潤麻醉可用于門診小手術(shù)，常用普魯卡因(0.5)及利多卡因(0.25一0.5)。普魯卡因最大劑量為20mgkg，利多卡因?yàn)?0mgkg，要注意防止局麻藥中毒。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉蛛網(wǎng)膜下隙麻醉多用于6歲以上一般情況良好的患兒?？砂茨挲g或脊柱長度(第7頸椎棘突至

31、骶裂孔距離)用藥： 按脊柱長度，普魯卡因1.5mgcm，維持lh；丁卡因0.15mgcm，維持1.5h；布比卡因下腹部手術(shù)用0.15mgcm，下肢手術(shù)用0.12mgcm，維持2h。 按年齡，普魯卡因每歲8mg，丁卡因每歲0.8mg。麻醉平面超過T4，惡心嘔吐發(fā)生率高。小兒脊髓終止位置較成人低，穿刺部位限于L3-4：或L4-5間隙。小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見，是其特點(diǎn)。硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢豐富，間隙相對(duì)較窄，藥物比成人容易擴(kuò)散，麻醉平面容易升高。小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)細(xì)、鞘膜薄，故麻醉作用較成人出現(xiàn)早，局麻藥濃度也可相應(yīng)降低。小兒硬膜外阻滯常用藥物是0.

32、8一1.5利多卡因、0.1一0.2丁卡因，(也可將兩藥合用，劑量是利多卡因810mg/kg，丁卡因1.21.5mgkg)，布比卡因2mgkg，用混合液時(shí)劑量應(yīng)相應(yīng)減少。布比卡因雖可單獨(dú)應(yīng)用，但起效較緩慢，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用較差，常將2利多卡因與0.5布比卡因混合應(yīng)用，劑量可按0.50.6ml/kg計(jì)算。骶管麻醉骶管麻醉3歲以內(nèi)；嬰幼兒骶裂孔較易觸及，骶管容積很小，僅15ml，腰骶部較直，注藥后很易向胸部方向擴(kuò)散。平面以藥物容量來控制。常用藥物有：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等 濃度濃度 劑量劑量 起效時(shí)間起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 平面平面 （% %） (ml/kg) (min) (h)(ml

33、/kg) (min) (h)利多卡因利多卡因 0.8-1.0 0.75-1.0 1 2-3 0.8-1.0 0.75-1.0 1 2-3 T T6-76-7-T-T4 4 布比卡因布比卡因 0.125 0.75-1.0 7-10 4-8 0.125 0.75-1.0 7-10 4-8 T T6-76-7-T-T4 4 羅哌卡因羅哌卡因 0.2 0.75-1.0 7-10 4-8 0.2 0.75-1.0 7-10 4-8 T T6-76-7-T-T4 4 骶管麻醉常用藥物骶管麻醉常用藥物臂叢麻醉臂叢麻醉主要用于上肢手術(shù)，是一種操作簡單、并發(fā)癥少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌間溝阻滯法均可選用

34、。小兒腋鞘容積小，18個(gè)月為69ml，3歲為812ml，6歲為1016ml，成人則為3440ml，故小兒注藥后麻醉效果較好，缺點(diǎn)是橈神經(jīng)阻滯不全。肌間溝法的缺點(diǎn)是尺神經(jīng)阻滯不全。常用1利多卡因和0.2布比卡因的混合液，手術(shù)時(shí)間較短時(shí)也可用1利多卡因10ml。麻醉期間監(jiān)測麻醉期間監(jiān)測麻醉醫(yī)師的臨床觀察麻醉醫(yī)師的臨床觀察 血壓血壓 ：無創(chuàng)、有創(chuàng)心電圖心電圖 中心靜脈壓中心靜脈壓 失血量：失血量：干紗布稱重法或血紅蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血干紗布稱重法或血紅蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血 液即為術(shù)中失血量。液即為術(shù)中失血量。 血氧飽和度血氧飽和度 監(jiān)測呼氣末監(jiān)測呼氣末CO2濃度濃

35、度(PETCO2)和動(dòng)脈血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈血?dú)夥治?小兒麻醉期間應(yīng)連續(xù)監(jiān)測體溫小兒麻醉期間應(yīng)連續(xù)監(jiān)測體溫 尿量尿量 ：正常尿量為 12ml(kgh) 監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖 神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激器 小兒麻醉期間血壓、心電圖、小兒麻醉期間血壓、心電圖、SpO2、體溫及、體溫及PETCO2是必須的監(jiān)測項(xiàng)目是必須的監(jiān)測項(xiàng)目 術(shù)中輸液、輸血術(shù)中輸液、輸血 包括： 正常維持量； 術(shù)前禁食所致的液體喪失量 = 禁食時(shí)間 每小時(shí)需要量； 麻醉引起的丟失量； 手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體轉(zhuǎn)移及丟失量。 手術(shù)期間輸液手術(shù)期間輸液 小兒每小時(shí)維持液體量小兒每小時(shí)維持液體量 體重（kg） 維持液體量（ml/h) 20 kg kg+40

36、創(chuàng)傷需要量：小手術(shù)2ml(kgh)；中手術(shù)4ml/（kgh)；大手術(shù)6ml(kgh)。 根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)酌情增減。 術(shù)前已有血容量不足的患兒，應(yīng)根據(jù)情況增加補(bǔ)液量。 術(shù)中應(yīng)輸注晶體液，包括乳酸鈉林格液或生理鹽水。 應(yīng)輸注葡萄糖液，一般葡萄糖用量為46mg(kgmin)就可以維持正常血糖水平。為避免術(shù)中血糖過低或過高，應(yīng)作血糖監(jiān)測。 小兒輸液安全界限較成人小，輸液過量或不足均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，術(shù)中應(yīng)根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓，隨時(shí)調(diào)整輸液 量。手術(shù)創(chuàng)傷所致體液丟失的糾正手術(shù)創(chuàng)傷所致體液丟失的糾正最大允許出血量（最大允許出血量（MABLMABL）= = 估計(jì)血容量估計(jì)血容量 （病兒（

37、病兒Hct30Hct30）/ /病兒病兒HctHct出血量低于MABL，可用平衡鹽液或膠體液補(bǔ)充，平衡鹽液與失血量應(yīng)為31，膠體液(最好用5的白蛋白)與失血量之比為11。出血量超過MABL，必須輸血，可根據(jù)情況輸全血或紅細(xì)胞懸液，但仍需用晶體液作為維持液。對(duì)估計(jì)出血量較多的大手術(shù)，手術(shù)開始后即可輸血，先按10mlkg補(bǔ)充，并根據(jù)出血情況隨時(shí)調(diào)整輸血速度。 術(shù)中輸血術(shù)中輸血術(shù)術(shù) 后后 管管 理理術(shù)后管理術(shù)后管理呼吸系統(tǒng)的管理：呼吸抑制、呼吸道梗阻。 對(duì)于新生兒特別是早產(chǎn)兒，必須注意給氧的濃度及流量，因?yàn)殚L時(shí)間高濃度氧吸入，可造成晶狀體后纖維組織形成。 對(duì)于較小的兒童，鼻導(dǎo)管吸氧有造成胃脹氣的危險(xiǎn)

38、，應(yīng)慎重 循環(huán)系統(tǒng)的管理： 維持血容量，糾正低血壓，控制心率，適當(dāng)輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)。對(duì)部位麻醉患兒要注意麻醉平面的恢復(fù)情況，有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、尿潴留、頭痛、惡心嘔吐等。此外，呼吸循環(huán)系統(tǒng)也應(yīng)嚴(yán)密觀察。 術(shù)后管理術(shù)后管理術(shù)后疼痛應(yīng)盡早處理，不要等患兒傷口疼痛時(shí)再作處置。對(duì)小兒疼痛治療應(yīng)避免肌肉注射給藥，可應(yīng)用直腸給藥或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴給藥，也可用曲馬多滴劑或栓劑鎮(zhèn)痛。如已行硬膜外穿刺置管的小兒，術(shù)后鎮(zhèn)痛也可經(jīng)硬膜外導(dǎo) 管或通過骶管給藥來提供術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛；通常，輸注0.1的布比卡因伍用芬太尼3gml，按0.10.3ml(kgh)鎮(zhèn)痛效果良好而沒有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。有些患兒可不用局麻藥而用芬太尼0.51.0g(kg h)輸注。小于1歲的嬰兒不能應(yīng)用阿片類藥，可應(yīng)用0.1布比卡因，按0.10.3ml(kg h)輸注，10歲以上的小兒還可用病人自控鎮(zhèn)痛(patient control analgesia，PCA)裝置。不論采用何種方法鎮(zhèn)痛，都應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的呼吸、循環(huán)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，以防萬一。溫馨提示：本PPT課件下載后，即可編輯修改，也可直接使用。（希望本課件對(duì)您有所幫助）