體格檢查新PPT演示課件

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.,1,衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療,.,2,背 景,第一部分,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療,第二部分,原發(fā)性肝癌介入治療進(jìn)展,第三部分,,.,3,* 數(shù)據(jù)來源于2008—2009年的中國肝癌特征和治療分析調(diào)研,TACE 91.44%,N=2058,應(yīng)用比例（%）,中國肝癌患者治療現(xiàn)狀,介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段TACE是最主要的介入治療方式,,.,4,,‘80s,第一例TACE術(shù)在日本進(jìn)行,對不可切除的HCC無明確的可獲益的治療方法,1995,2002,香港及巴塞羅那研究 重新證實了TACE的療效,新英格蘭發(fā)文認(rèn)為TACE治療肝癌無效,1999,確立BCLC分期,TACE治療 被打入冷宮,2011,2009,TACE逐漸成為 肝癌主要治療方式,TACE成為 B期肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療,.,5,.,6,.,7,,APASL指南,不可手術(shù)切除,JSH指南,,,JSH指南推薦Child Pugh A/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數(shù)目＞4個或最大直徑＞3cm可給予TACE/TAI治療,,,APASL指南推薦Child Pugh A/B級、腫瘤數(shù)目＞3個或最大直徑＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治療,,,.,8,背 景,第一部分,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療,第二部分,原發(fā)性肝癌介入治療進(jìn)展,第三部分,,.,9,概述 肝動脈介入治療的基本原則 肝動脈介入治療的適用人群 肝動脈介入治療的適用證 肝動脈介入治療的禁忌證 肝動脈介入治療的操作程序和要點 TACE后常見不良反應(yīng) 隨訪和治療間隔,.,10,A期 15.3,B期 27.1,C期 53.9,D期,按照BCLC分期方法分期，我國大部分肝癌患者為中晚期 僅有20%的患者在診斷時可行根治性手術(shù)切除。大部分需要非手術(shù)治療 非手術(shù)治療能使相當(dāng)一部分患者的生活質(zhì)量改善，生存期延長,2.6,,能接受根治術(shù)的少！大部分需要非手術(shù)治療,概 述,.,11,數(shù)字減影血管造影機(jī) 嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證 規(guī)范化和個體化,.,12,不能手術(shù)切除的中晚期患者 可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者,國內(nèi)經(jīng)驗表明，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌比較有效,.,13,血清AFP 腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚 門靜脈有無癌栓,.,14,主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴(yán)重障礙，包括： 巨塊型肝癌：腫瘤占整個肝臟的比例＜70% 多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌 門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成 手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者 肝功能分級（Child-Pugh）A或B級，ECOG評分 0～2分 肝腫瘤破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血,.,15,腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可縮小腫瘤，有利于二期切除，同時明確病灶數(shù)目 小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者 控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺 肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā),.,16,肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級） 凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正 門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少 合并活動性感染且不能同時治療者 腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月者 惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者 腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞 白細(xì)胞<3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板<60×109/L,.,17,.,18,肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移 無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70% 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者 控制疼痛，出血及動靜脈瘺 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù) 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者,.,19,肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞） 感染，如肝膿腫 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期 全身情況衰竭者 癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?.,20,基本操作 肝動脈造影，采用Seldinger方法 造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動脈造影，注意尋找側(cè)枝供血,.,21,分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈 超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療 常用藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羥基喜樹堿（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等,操作程序要點和分類,肝動脈灌注化療(TAI),,.,22,盡可能采取超選擇插管 選擇合適的栓塞劑 一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑 肝癌合并動靜脈瘺者，首先要有效地栓堵動靜脈瘺，再進(jìn)行針對腫瘤的TAE 重度動靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療,操作程序要點和分類,肝動脈栓塞(TAE),,.,23,國內(nèi)臨床上最常用 TACE治療肝癌的依據(jù)： 化療藥物 肝癌組織 95%～99%的血供 肝動脈 20%～25%的血供 正常肝組織 70%～75%的血供 門靜脈,操作程序要點和分類,肝動脈栓塞化療(TACE)-1 (即同時進(jìn)行 TAI和 TAE),TACE為不能手術(shù)切除中晚期肝癌首選和最有效的治療方法,.,24,TACE前明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血動脈 超選擇插管至肝右動脈及肝左動脈分別給予灌注化療。導(dǎo)管頭端應(yīng)越過膽囊、胃右動脈與胃網(wǎng)膜動脈等血管 化療藥物適當(dāng)稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時間不應(yīng)＜20 min 將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤的供血動脈支，經(jīng)導(dǎo)管將混合物緩慢注入靶血管 栓塞時應(yīng)盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官,操作程序要點和分類,,肝動脈栓塞化療(TACE)-2,.,25,在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5～20 ml，一般不＞30 ml 供血動脈明顯增粗的肝癌患者，通常主張在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑 栓塞時應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管 勿將肝固有動脈完全閉塞，以利于再次TACE治療,操作程序要點和分類,肝動脈栓塞化療(TACE)-3,,.,26,難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死 TACE治療后VEGF高表達(dá) 這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,TACE治療的局限性,.,27,是TACE治療的最常見不良反應(yīng) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等 此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等 一般來說，TACE后的不良反應(yīng)會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù),栓塞后綜合征,.,28,建議第一次介入治療后4～6周復(fù)查 CT和/或MRI 后續(xù)復(fù)查可間隔1～3個月 介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定 最初2～3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進(jìn)展的情況下應(yīng)延長治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù) 在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療 經(jīng)多次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，考慮換用或聯(lián)合其它治療方法,.,29,,.,30,2～3個腫瘤，腫瘤最大直徑>3cm或單個腫瘤>5cm,手術(shù)切除的生存率高于TACE 因肝功能儲備問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除的患者，建議可以采用TACE 不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，也可以可考慮肝移植 可手術(shù)切除的肝癌，原則上術(shù)前不主張進(jìn)行TACE,.,31,≥4個腫瘤,對于腫瘤數(shù)目4個以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用,.,32,合并門脈主要分支癌栓,如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門脈支架植入和TACE 當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療,.,33,合并下腔靜脈癌栓,如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無癥狀，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小 如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯(lián)合放射治療 均建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療（如索拉非尼等）,.,34,背 景,第一部分,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療,第二部分,原發(fā)性肝癌介入治療進(jìn)展,第三部分,,.,35,改進(jìn)栓塞材料和技術(shù) 與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，TACE與分子靶向治療藥物（如索拉非尼）的聯(lián)合應(yīng)用是近年來的研究熱點,TACE是HCC非手術(shù)治療應(yīng)用最廣泛的方法 TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，不能處理全身情況等,如何提高TACE治療肝癌的療效？,,.,36,TACE栓塞材料及相關(guān)器材的發(fā)展,90Y微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,,,鐵磁微球,32P-玻璃微球,無水乙醇,白芨,土貝母皂甙微囊,ContourSe微球,海藻酸鈉微球,絲線,……,碘油磁液,DCB,.,37,以微球為主的化療栓塞－DC Beads-藥物洗脫微球,1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. [Epub ahead of print].,安全性：所有患者,與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）,與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加（客觀有效率P=0.038 ，疾病控制率P=0.026）,,完全緩解,客觀反應(yīng),病情穩(wěn)定,,,,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病復(fù)發(fā),,,,藥物洗脫微球組,傳統(tǒng)化療栓塞術(shù),化療栓塞過程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,治療過程中的最大值,谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高條件下化療栓塞術(shù),療效：較晚期的HCC患者,,,,,,,,,% 患者,.,38,TACE+PEI,①TACE+PEI在改善6個月、1年、2年的患者幸存率上顯著優(yōu)于TACE單獨(dú)治療 ②TACE+PEI在降低AFP水平上顯著優(yōu)于TACE單獨(dú)治療 ③TACE+PEI在降低腫瘤大小上顯著優(yōu)于TACE單獨(dú)治療,Med Oncol.?2010 Jul 15. [Epub ahead of print],.,39,兩組的無復(fù)發(fā)生存率比較,TACE+RFA組的無復(fù)發(fā)生存率明顯優(yōu)于單獨(dú)RFA組,Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. ? 2012 by American Society of Clinical Oncology,TACE+RFA,.,40,TACE+ HIFU,TACE+ HIFU的meta分析顯示： A組（TACE+ HIFU）在改善腫瘤標(biāo)準(zhǔn)和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上優(yōu)于B組（TACE）,Ultrasound Med Biol.?2011 Jul;37(7):1009-16.,.,41,START研究是一項亞太I(xiàn)I期、開放、單臂研究 共有6個國家參與（中國，韓國，臺灣，新加坡，馬來西亞，泰國） 中國共有12家中心參與，共入組70例患者,試驗設(shè)計,每6～8周重復(fù)一次,* 選擇性對腫瘤供應(yīng)的血管給予碘油乳劑(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化療，并利用明膠海綿進(jìn)行栓塞,START研究,.,42,中位PFS12.8月,中位TTP13.8月,終期結(jié)果來自于2012年7月越南研究者會,START研究終期結(jié)果,.,43,TACE治療HCC在我國非常普遍 然而，單一TACE治療具有局限性，這一事實已被普遍接受 改進(jìn)栓塞材料和技術(shù)可以提高TACE治療的效果 此外，TACE與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用在肝癌治療相關(guān)領(lǐng)域已廣泛開展，聯(lián)合治療可能成為HCC治療的主要方法,小結(jié),.,44,TACE+索拉非尼 n=45晚期HCC；單獨(dú)TACE n=45晚期HCC。 評估指標(biāo)：中位OS，索拉非尼相關(guān)不良反應(yīng),聯(lián)合治療中位OS 27個月；單獨(dú)TACE中位OS 17 個月,瞿旭東,王建華,等 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院,瞿旭東,王建華,等. The treatment effect of TACE combined Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma.待發(fā)表,