CIN和宮頸癌解讀

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1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸癌,,(CIN & Cervical Cancer),,,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變,(CIN) Cervical,Intrepithelial,,Neplasia,,與宮頸浸潤癌相關(guān)的一組癌前病變,,具有兩種不同的發(fā)展方向：,,自然消退,,癌變（即發(fā)展成浸潤癌）,,,宮頸癌,最常見的婦科惡性腫瘤,,發(fā)病率，死亡率下降,,原因：有較長期的癌前病變,,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,,,,,病因,初次性生活時(shí)間及性伴侶數(shù)目,,性衛(wèi)生及分娩次數(shù),,病毒感染（與性傳播性疾病有關(guān)）,,,HPV,,H

2、SV-II,,CMV,,,衣原體,,其他：口服避孕藥，吸煙，免疫等,,HPV,低危型,—— CINI,,,主要有,HPV6,，,11,，,31,，,35,等,,一般不誘發(fā)癌變,,HPV,高危型,——CINII,、,III,和宮頸癌,,主要有,HPV16,，,18,，,33,等,,HPV----,主要相關(guān)因素,,宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展,正常宮頸上皮的組成,,鱗狀上皮,,柱狀上皮,,鱗柱交接部（,squamo,-columnar junction,，,SCJ,）,,原始,SCJ,,生理,SCJ,,移行帶區(qū),,tranformation,zone,,移行帶區(qū)上皮替代機(jī)制：,,鱗狀上皮化生,,柱狀上

3、皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)變,,鱗狀細(xì)胞大多為未成熟鱗狀細(xì)胞,,腺體鱗化：腺體細(xì)胞為鱗狀上皮替代,,鱗狀上皮化：,,宮頸鱗狀上皮直接長入，替代,,鱗化上皮與宮頸鱗狀上皮完全相似,,多見于宮頸糜爛愈合過程,宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展,,移行帶區(qū)未成熟的化生鱗狀上皮受刺激后可致細(xì)胞分化不良，排列混亂，核異常，形成,CIN,,I,級(jí)：異型細(xì)胞占上皮下,1/3,,II,級(jí)：異型細(xì)胞占上皮下,1/3-2/3,,III,級(jí)：異型細(xì)胞幾乎或全部累及上皮（原位癌）,,CINI: 60%,消退，,30,％持續(xù)存在，,10,％發(fā)展為,CINIII,,CIN,浸潤癌約需,10-15,年，也可自然退縮,,化生的鱗狀上

4、皮也可直接發(fā)展為浸潤癌,宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展,,宮頸浸潤癌,,細(xì)胞異型,,突破基底膜，累及間質(zhì),,需活躍的化生和刺激因子共同存在,,,宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展,,病理,,CIN,,,,細(xì)胞異型 排列,,,CIN I,輕 稍紊亂,,,CIN II,明顯 紊亂,,,CIN III,顯著 極性幾乎消失,,病理,宮頸,浸潤癌病理學(xué)類型,,鱗狀細(xì)胞癌：,80-85,％,,腺癌：,15-20,％,,,宮頸鱗癌巨檢,,CIN,和極早期浸潤癌常似宮頸糜爛,,浸潤癌分四型

5、,,,外生型,,內(nèi)生型,,潰瘍型,,頸管型,,,病理,顯微鏡下：,,鏡下早期浸潤癌,,Ia1,浸潤深度,≤,3 mm,，寬度,≤,,7mm,,Ia2,浸潤深度,3,－,5mm,，寬度,≤,,7mm,,浸潤癌：根據(jù)細(xì)胞分化程度,,I,級(jí)： 角化性大細(xì)胞型,,角化現(xiàn)象，核分裂,<2/HP,,II,級(jí)：非角化性大細(xì)胞型,,無明顯角化，核分裂,2-4/HP,,III,級(jí)：小細(xì)胞型,,未分化小細(xì)胞，核分裂,>4/HP,,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延：最常見,,,,淋巴轉(zhuǎn)移：,,一級(jí)組：宮旁，宮頸旁，閉孔，髂內(nèi)、外、髂總和骶前淋巴結(jié),,二級(jí)組：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),,,血行轉(zhuǎn)移：極少見,,臨床分期,（,FIGO,，,2

6、000,年）,I,期,,,I a,期,,,Ia1,浸潤深度,≤,3 mm,，寬度,≤,,7mm,,Ia2,浸潤深度,3,－,5mm,，寬度,≤,,7mm,,I b,期，腫瘤直徑,,(b1,≤ 4cm,,b2,> 4cm),,II,期,,a,，,無宮旁浸潤,,b,,有宮旁浸潤,,III,期,:,a,（陰道下,1/3,）和,b,（達(dá)盆壁或腎盂積水）,,IV,期,:,a,，超出真骨盆或浸潤膀胱或直腸粘膜,,,b,，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,臨床表現(xiàn),主要癥狀：,,陰道流血：接觸性陰道流血,,年輕表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂癥狀,,老年表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血,,陰道流液,,晚期癌癥狀：轉(zhuǎn)移癥狀,,惡液質(zhì),,臨床表現(xiàn),體征：,

7、,,原位癌或早期浸潤癌多無明顯病灶,,浸潤癌的體征與生長類型有關(guān),,晚期表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移體征,,診斷,病史：主要表現(xiàn)為接觸性陰道流血,,體檢：三合診,,活組織檢查：確診依據(jù),,治療前依據(jù)臨床診斷確定分期,,,,輔助檢查,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,(,篩檢手段,),,1940sDr.George,Papanicolau,首先提出,,巴氏涂片,(pap smear),,液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查,,,,是宮頸癌發(fā)病率下降的主要原因,,涂片的部位：鱗,-,柱交界,,輔助檢查,巴氏涂片的報(bào)告系統(tǒng)（五級(jí)分類）,,,I,：,正常,,,II,：,炎癥,,,III,：,可疑,,,IV,：,高度可疑,,,V,：,癌細(xì)胞,,,II,級(jí)按

8、炎癥處理，,III-V,進(jìn)一步檢查,,輔助檢查,The Bethesda System (TBS),分類,,異常上皮細(xì)胞（需進(jìn)一步檢查）,,鱗狀上皮,,ASC-US,和,ASC-H,,LSIL,,HSIL,,腺上皮,,不典型（,AGC),,原位腺癌,,腺癌,,輔助檢查,碘試驗(yàn)：,,含糖原細(xì)胞可為碘染色,,特異性低,,主要為選擇活檢部位,,腫瘤固有熒光試驗(yàn),,陰道鏡檢查：用于前述檢查有異常者,,可直接觀察和選擇活檢點(diǎn),,輔助檢查,宮頸和宮頸管活組織檢查：,,確診手段,,取材部位確定,,鱗柱交界,3,，,6,，,9,，,12,,,碘試驗(yàn)，陰道鏡等手段可疑部位,,取材要求：包括上皮和間質(zhì),,宮頸細(xì)胞

9、學(xué)陽性，宮頸光滑或活檢陰 性，搔刮宮頸管,,輔助檢查,宮頸錐切術(shù),,適應(yīng)征：,,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽性，活檢陰性,,活檢提示原位癌，需排除浸潤癌,,組織分成,12,塊，每塊,2-3,張切片,,方法：,,冷刀錐切,,,LEEP,術(shù),,激光切除,,,,鑒別診斷,宮頸,炎：,,宮頸糜爛,,宮頸息肉,,宮頸腫塊：,,宮頸結(jié)核,,宮頸乳頭狀瘤,,宮頸子宮內(nèi)膜異位癥,,治療,依據(jù)分期、年齡、一般情況和醫(yī)療設(shè)備,,主要手段：手術(shù)和放療,,對(duì)子宮頸癌，手術(shù)和放療具有相似的療效,,二者均為局部治療，但副作用不同,,化療的作用正在重新認(rèn)識(shí),,治療,CIN,：,,,I,級(jí)： 炎癥處理，,3-6,月隨訪,,必要

10、時(shí)重復(fù)活檢,,或理療和錐切（切除病灶）,,,II,級(jí)： 理療和錐切，,3-6,月隨訪,,,III,級(jí)： 錐切,,,,宮頸浸潤癌治療,根據(jù)臨床分期，年齡，全身情況及醫(yī)療水平和設(shè)備條件等綜合考慮,,手術(shù)治療,,放射治療,,手術(shù)及放療聯(lián)合,,化學(xué)治療,根治性治療,,手術(shù)治療,適應(yīng)證,,Ia-IIa,期,,無內(nèi)科合并癥和手術(shù)禁忌,,年青患者可保留卵巢功能,,Ia1,期,,全子宮全切除術(shù),,Ia2 -,IIa,期,,廣泛全子宮全切除術(shù)＋盆,LN,清除,,放射治療,腔內(nèi)放射治療,,后裝治療機(jī),,主要應(yīng)用于早期病例，為了控制局部病灶,,體外放射治療,,直線加速器,,主要應(yīng)用于晚期病例,,治療盆,LN,

11、和宮旁組織轉(zhuǎn)移,,放射治療,指征,,單獨(dú)放療,:,IIb,期以上各期,,術(shù)后輔助治療：,LN,陽性,,宮旁陽性,,殘端陽性,,,術(shù)前治療：,Ib,期以前，大病灶,,放射治療,并發(fā)癥,,主要為放射性直腸和膀胱,,分近期和遠(yuǎn)期,,近期多能自愈,,遠(yuǎn)期在放射后,1-3,年發(fā)生,,潰瘍，出血，狹窄和瘺,,發(fā)生與放射劑量和放射源位置有關(guān),,化學(xué)藥物,治療,適應(yīng)征：復(fù)發(fā)或晚期,,常用藥物：,,鉑類，環(huán)磷酰胺，植物堿,,化療方案：,,常為聯(lián)合化療,,鱗癌：,PVB,，,BIP,,腺癌：,PM,，,FIP,,化療途徑：靜脈或動(dòng)脈灌注治療,,隨訪,時(shí)間：,,術(shù)后,2,年，,3,月一次,,3-5,年，,6,月一次,,>6,年，一年一次,,內(nèi)容：,,婦科檢查,,陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查,,胸片,,血常規(guī),,