【內(nèi)科學(xué)課件】 第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 384p

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1、內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué) 第二篇第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 第一章第一章 呼吸系統(tǒng)疾病總論呼吸系統(tǒng)疾病總論第二章第二章 肺肺 炎炎第三章第三章 肺結(jié)核肺結(jié)核第四章第四章 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第五章第五章 支氣管哮喘支氣管哮喘第六章第六章 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病第七章第七章 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎第八章第八章 原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌第九章第九章 呼吸衰竭呼吸衰竭第二篇第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 第一章第一章 呼吸系統(tǒng)疾病總論呼吸系統(tǒng)疾病總論講授目的和要求講授目的和要求1.1.了解呼吸系統(tǒng)疾病是危害人民健康和生命的主了解呼吸系統(tǒng)疾病是危害人民健康和生命的主 要疾病

2、之一，其發(fā)病率和死亡率仍在增長(zhǎng)。要疾病之一，其發(fā)病率和死亡率仍在增長(zhǎng)。2.2.了解呼吸系統(tǒng)疾病的防治及研究進(jìn)展。了解呼吸系統(tǒng)疾病的防治及研究進(jìn)展。呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病 死亡率死亡率: :城市占第城市占第4 4位位 農(nóng)村占第農(nóng)村占第1 1位位 發(fā)病率發(fā)病率: :逐漸增加；新的呼吸系疾病發(fā)現(xiàn)逐漸增加；新的呼吸系疾病發(fā)現(xiàn)概概 述述與外環(huán)境接觸最頻繁，易受各種有害因素侵襲。與外環(huán)境接觸最頻繁，易受各種有害因素侵襲。兩組血供，肺循環(huán)的動(dòng)、靜脈為氣體交換的功能血管，兩組血供，肺循環(huán)的動(dòng)、靜脈為氣體交換的功能血管， 體循環(huán)的支氣管動(dòng)、靜脈為營(yíng)養(yǎng)血管，肺與全身各器官體循環(huán)的支氣

3、管動(dòng)、靜脈為營(yíng)養(yǎng)血管，肺與全身各器官 的血液及淋巴循環(huán)相通。的血液及淋巴循環(huán)相通。肺為低壓、低阻、高容的器官。肺為低壓、低阻、高容的器官。自身免疫和代謝的全身疾病都可累及肺部自身免疫和代謝的全身疾病都可累及肺部。呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系（一）大氣污染和吸煙危害（一）大氣污染和吸煙危害 呼吸系統(tǒng)疾病的增加與空氣污染、吸煙密切相關(guān)。呼吸系統(tǒng)疾病的增加與空氣污染、吸煙密切相關(guān)。（二）吸入變應(yīng)原增加（二）吸入變應(yīng)原增加（三）肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加（三）肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加 由于抗生素的大量使用，病原菌發(fā)生變遷，耐藥菌株增由于抗生素的大量使用

4、，病原菌發(fā)生變遷，耐藥菌株增加，臨床治療發(fā)生困難。加，臨床治療發(fā)生困難。影響呼吸系統(tǒng)疾病增加的主要相關(guān)因素影響呼吸系統(tǒng)疾病增加的主要相關(guān)因素 （一）病史（一）病史 （二）癥狀（二）癥狀 咳嗽咳嗽 發(fā)作性干咳發(fā)作性干咳-咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘 長(zhǎng)年咳嗽，冬季加重長(zhǎng)年咳嗽，冬季加重-慢支慢支 急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱-急性喉、氣管、支氣管炎急性喉、氣管、支氣管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困難高亢的咳嗽伴呼吸困難-肺癌累及氣道肺癌累及氣道臨床表現(xiàn)咳痰咳痰 鐵銹色痰鐵銹色痰-肺炎鏈球菌感染肺炎鏈球菌感染 大量黃膿痰大量黃膿痰-肺膿腫或支擴(kuò)肺膿腫或支擴(kuò) 紅棕色膠凍樣痰紅棕色膠凍樣痰-肺炎克

5、雷白菌感染肺炎克雷白菌感染 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰-肺水腫肺水腫 咖啡樣痰咖啡樣痰-肺阿米巴病肺阿米巴病 痰量減少，體溫升高痰量減少，體溫升高-支氣管引流不暢支氣管引流不暢 膿痰有惡臭膿痰有惡臭-厭氧菌感染厭氧菌感染咯血咯血痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌的常見(jiàn)癥狀。痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌的常見(jiàn)癥狀。呼吸困難呼吸困難反復(fù)發(fā)作性呼吸困難反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-支氣管哮喘支氣管哮喘夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難-急性左心衰急性左心衰慢性進(jìn)行性氣促慢性進(jìn)行性氣促-慢阻肺慢阻肺急性氣促伴胸痛急性氣促伴胸痛-氣胸、胸腔積液、肺炎氣胸、胸腔積液、肺炎吸氣性喘鳴音吸氣性喘鳴音-喉頭水腫、腫瘤、

6、異物引起上氣道阻塞喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞胸痛胸痛 出現(xiàn)胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇。出現(xiàn)胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇。 應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、食應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、食 道、腹腔疾患。道、腹腔疾患。 注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎區(qū)別。注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎區(qū)別。 （三）體征（三）體征 肺部體征與病情嚴(yán)重程度不平行，沒(méi)有陽(yáng)性體征不表示肺部體征與病情嚴(yán)重程度不平行，沒(méi)有陽(yáng)性體征不表示 肺部沒(méi)有病變，而出現(xiàn)陽(yáng)性體征說(shuō)明肺部存在病變。肺部沒(méi)有病變，而出現(xiàn)陽(yáng)性體征說(shuō)明肺部存在病變。 氣管、支氣管炎病變以干、濕羅音為主。氣管、支氣管炎病

7、變以干、濕羅音為主。 大片炎變呈實(shí)變體征。大片炎變呈實(shí)變體征。 胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)體征。胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)體征。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.1.血液檢查：血液檢查： 血常規(guī)、血清抗體和病原學(xué)檢查血常規(guī)、血清抗體和病原學(xué)檢查2.2.抗原皮膚試驗(yàn)抗原皮膚試驗(yàn): : 哮喘的變應(yīng)原檢測(cè)；結(jié)核菌素試驗(yàn)哮喘的變應(yīng)原檢測(cè)；結(jié)核菌素試驗(yàn)3.3.痰液檢查痰液檢查: : 標(biāo)本的獲取：環(huán)甲膜穿刺、防污染毛刷標(biāo)本的獲取：環(huán)甲膜穿刺、防污染毛刷 痰細(xì)胞學(xué)檢查：肺癌的診斷痰細(xì)胞學(xué)檢查：肺癌的診斷4.4.胸腔積液檢查和胸膜活檢胸腔積液檢查和胸膜活檢5.5.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查正正常常胸胸片片CT正常

8、肺部正常肺部CT(肺動(dòng)脈層面肺動(dòng)脈層面)肺葉分布圖肺葉分布圖6.6.支氣管鏡檢支氣管鏡檢右肺上葉菜右肺上葉菜花樣新生物花樣新生物阻塞管腔阻塞管腔7.7.胸腔鏡胸腔鏡8.8.放射性核素掃描放射性核素掃描正常肺部正常肺部核素掃描核素掃描顯影圖像顯影圖像9.9.呼吸功能測(cè)定呼吸功能測(cè)定10.10.肺活體組織檢查：肺活體組織檢查： 在在B B超和超和CTCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢 在在X X線或線或CTCT引導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡肺活檢引導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡肺活檢11.11.超聲檢查：超聲檢查： B B超定位，指導(dǎo)穿刺超定位，指導(dǎo)穿刺 呼吸道感染性疾病仍然是危害人民身體健康的主要因呼吸道感染性疾病仍然是危害人

9、民身體健康的主要因素，且由于病原菌的變遷，治療愈來(lái)愈困難。素，且由于病原菌的變遷，治療愈來(lái)愈困難。 慢性阻塞性肺病、肺癌的發(fā)病率和死亡率仍不斷上升，慢性阻塞性肺病、肺癌的發(fā)病率和死亡率仍不斷上升，勸阻吸煙、減少空氣污染是預(yù)防這些疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)勸阻吸煙、減少空氣污染是預(yù)防這些疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)健。健。 檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使診斷和鑒別診斷更加靈敏和準(zhǔn)確。檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使診斷和鑒別診斷更加靈敏和準(zhǔn)確。 各種新研制的抗生素對(duì)感染性疾病提供更有效的治療各種新研制的抗生素對(duì)感染性疾病提供更有效的治療手段。手段。呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀與防治展望呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀與防治展望復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題 試述呼吸系統(tǒng)疾病的

10、常見(jiàn)癥狀、體試述呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀、體征及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法征及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。 第二章第二章第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 肺 炎講授目的和要求 掌握肺炎的分類(lèi)和診斷程序掌握肺炎的分類(lèi)和診斷程序 重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療 了解其他病原體所致肺炎的診斷和治療了解其他病原體所致肺炎的診斷和治療 定義 肺炎（肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺）是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。 WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第第2位死亡原因，在我國(guó)則居第位死亡原因，在

11、我國(guó)則居第5位。位。病因分類(lèi)更有利于臨床選用適當(dāng)?shù)目咕幬锔欣谂R床選用適當(dāng)?shù)目咕幬?病因分類(lèi) （一）細(xì)菌性肺炎一）細(xì)菌性肺炎 1. 1. 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等色葡萄球菌等 2. 2. 需氧革蘭染色陰性桿菌需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 3. 3. 厭氧桿菌厭氧桿菌 （二）病毒性肺炎：二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等毒、流感病毒等 （三）支原體肺炎三）支原體肺炎 （四）真菌性肺炎：四）真菌性肺炎：白色念珠菌、

12、曲菌等白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原體所致肺炎：（五）其他病原體所致肺炎：立克次體、立克次體、衣原體、弓形體、原蟲(chóng)及寄生蟲(chóng)等衣原體、弓形體、原蟲(chóng)及寄生蟲(chóng)等顯示顯示念念珠菌珠菌絲絲和酵母和酵母的肺切的肺切片片（PAS染色）染色） “SARS” 細(xì)菌性肺炎 最常見(jiàn)，占肺炎的最常見(jiàn)，占肺炎的80% 近近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化病原菌分布規(guī)律的變化 肺炎球菌的比例不斷下降肺炎球菌的比例不斷下降 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等白桿菌等 新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：新的病原菌肺炎的發(fā)生

13、率逐年增加：軍團(tuán)菌等軍團(tuán)菌等 非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌 真菌發(fā)病率增加真菌發(fā)病率增加 耐藥菌株不斷增加耐藥菌株不斷增加 變化的原因：發(fā)生環(huán)境的改變變化的原因：發(fā)生環(huán)境的改變 按發(fā)生環(huán)境可分為：按發(fā)生環(huán)境可分為： 社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）社區(qū)獲得性肺炎 肺炎球菌（肺炎球菌（40%）革蘭染色陰性桿菌革蘭染色陰性桿菌（20%） ， 其其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷白桿菌中最常見(jiàn)的是肺炎克雷白桿菌醫(yī)院內(nèi)獲得性

14、肺炎 占全部院內(nèi)感染的第占全部院內(nèi)感染的第3位位 革蘭染色陰性桿菌革蘭染色陰性桿菌（50%）：）：綠膿桿菌、肺炎克雷白綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等 肺炎球菌（肺炎球菌（30%） 金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌（10%） 免疫受損宿主（免疫受損宿主（ICHICH）（六）物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎六）物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎 1. 1. 物理因素：物理因素：放射線等放射線等 2. 2. 化學(xué)因素化學(xué)因素：刺激性氣體、液體等：刺激性氣體、液體等 3. 3. 過(guò)敏原過(guò)敏原解剖分類(lèi)大葉性肺炎（ lobar pneumonia）

15、 即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔肺泡間孔（Cohn孔）孔） 肺泡肺泡肺段肺段肺葉肺葉 以肺泡腔病變?yōu)橹饕苑闻萸徊∽優(yōu)橹?常見(jiàn)致病菌為肺炎球菌常見(jiàn)致病菌為肺炎球菌 X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影線顯示節(jié)段性片狀密度增高影右中葉肺炎右中葉肺炎小葉性肺炎（lobular pneumonia） 即支氣管性肺炎（即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：）：炎癥經(jīng)支氣管炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡肺泡 多繼發(fā)于其他疾病：多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等 X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影線顯示沿肺紋理分布的融

16、合性斑點(diǎn)狀陰影間質(zhì)性肺炎（間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumoniainterstitial pneumonia） 以肺間質(zhì)為主的炎癥以肺間質(zhì)為主的炎癥 累及支氣管壁和支氣管周?chē)?，有肺泡壁增生累及支氣管壁和支氣管周?chē)?，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫及間質(zhì)水腫 X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影。狀密度增高陰影。間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia） 病因及發(fā)病機(jī)制 肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌，可寄生在正常人肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌，可寄生在正常人體的上呼吸道中體的上呼吸道中 上呼吸道免疫防御功能受損

17、或有慢性心肺疾上呼吸道免疫防御功能受損或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者患、免疫缺陷者細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖泡內(nèi)繁殖 該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用 病變可引起通氣病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧 易累積胸膜引起滲出性胸膜炎易累積胸膜引起滲出性胸膜炎 病理 分期分期 充血水腫期充血水腫期 紅色肝樣變期紅色肝樣變期 灰色肝樣變期灰色肝樣變期 溶解消散期溶解消散期 病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反

18、應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎完全而成為機(jī)化性肺炎大葉性肺炎（灰色肝樣變期）大葉性肺炎（灰色肝樣變期）臨床表現(xiàn) 誘因受涼、勞累等受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 癥狀起病多急驟起病多急驟寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胃腸道反應(yīng)可類(lèi)似急腹癥胃腸道反應(yīng)可類(lèi)似急腹癥感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀及神經(jīng)癥狀 體征

19、急性發(fā)熱面容急性發(fā)熱面容口周單純皰疹口周單純皰疹呼吸快、呼吸快、發(fā)紺發(fā)紺有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染有腦膜炎者：頸強(qiáng)、病理性反射有腦膜炎者：頸強(qiáng)、病理性反射肺部體征：肺部體征： 早期早期患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，呼吸音減低患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：中期肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音管呼吸音 后期濕羅音后期濕羅音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音 并發(fā)癥 感染性休克感染性休克 胸膜炎、胸腔積液、膿胸胸膜炎、胸腔積液、膿胸 肺膿腫肺膿腫 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血常規(guī)

20、：WBC升高，升高，N80%，并有核左移或，并有核左移或中毒顆粒中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)右中葉肺炎右中葉肺炎 診斷 癥狀癥狀 體征體征 血常規(guī)血常規(guī) 胸片胸片 病原學(xué)病原學(xué) 鑒別診斷 干酪樣肺炎干酪樣肺炎 結(jié)核中毒癥狀低熱乏力結(jié)核中毒癥狀低熱乏力 痰找抗酸桿菌陽(yáng)性痰找抗酸桿菌陽(yáng)性 胸片胸片右上干酪性肺炎圖像：大片斑片右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影影,密度不均密度不均,中間呈蟲(chóng)蝕樣改變中間呈蟲(chóng)蝕樣改變 其他病原體所致的肺炎：其他病原體所致的肺炎

21、：金葡菌、肺炎克金葡菌、肺炎克雷白桿菌等雷白桿菌等 急性肺膿腫急性肺膿腫 肺癌肺癌右下肺癌右下肺癌X X線線類(lèi)似肺炎；類(lèi)似肺炎；但無(wú)急性感但無(wú)急性感染表現(xiàn)；染表現(xiàn)；血白細(xì)胞也血白細(xì)胞也正常；進(jìn)一正常；進(jìn)一步檢查可協(xié)診。步檢查可協(xié)診。 胸痛時(shí)應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別胸痛時(shí)應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別 有消化道癥狀時(shí)與急腹癥鑒別有消化道癥狀時(shí)與急腹癥鑒別右側(cè)包裹右側(cè)包裹性積液性積液治 療抗菌藥物治療 首選：首選：青霉素青霉素 對(duì)青霉素過(guò)敏者：對(duì)青霉素過(guò)敏者：紅霉素、林可霉素紅霉素、林可霉素 重癥患者：重癥患者：第一、二、三代頭孢菌素第一、二、三代頭孢菌素 療程：療程：通常為通常為14天，或

22、在退熱后天，或在退熱后3天停藥或改天停藥或改 為口服，維持?jǐn)?shù)日為口服，維持?jǐn)?shù)日 支持療法 臥床休息臥床休息 補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等 并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其他疾病染、藥物熱或并存其他疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流 感染性休克的治療 補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等 血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓血管活

23、性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)，以保證重要器官的血液供應(yīng) 控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥重的患者可糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)用激素短期靜脈應(yīng)用激素 糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 處理心衰處理心衰 預(yù)后一般良好一般良好如由下列因素則較差如由下列因素則較差 年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者 有

24、免疫缺陷者有免疫缺陷者 病變廣泛、多葉受累者病變廣泛、多葉受累者 有嚴(yán)重并發(fā)癥者有嚴(yán)重并發(fā)癥者 預(yù)防 避免誘發(fā)因素避免誘發(fā)因素 目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期15年年葡萄球菌肺炎（Staphylococcus Pneumonia） 病因及發(fā)病機(jī)制 多見(jiàn)于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、多見(jiàn)于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血癰的細(xì)菌入血 病菌可來(lái)源于呼吸道或血液病菌可來(lái)源于呼吸道或血液 分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類(lèi)分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表

25、皮葡萄球菌兩類(lèi) 致病物質(zhì)主要是毒素與酶致病物質(zhì)主要是毒素與酶 致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定 耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn)）的出現(xiàn) 病理 多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞 形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫 氣囊腫氣囊腫 臨床表現(xiàn) 起病急驟或隱襲起病急驟或隱襲 寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重 痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀 嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）對(duì)甲氧西林對(duì)甲

26、氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黃色金黃色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率接近所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用，故不考慮使用萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素新青新青II頭孢一代頭孢一代氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)病情相對(duì)較輕病情相對(duì)較輕但容易耐藥但容易耐藥克雷白桿菌肺炎（Klebsiella Pneumonia） 病因及發(fā)病機(jī)制 存在于人體上呼吸道存在于人體上呼吸道 當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)進(jìn)入肺內(nèi) 多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)感染感染 耐藥菌株不斷增加，并且產(chǎn)生超廣譜酶耐藥菌

27、株不斷增加，并且產(chǎn)生超廣譜酶 細(xì)菌具有莢膜細(xì)菌具有莢膜 病理 大葉或小葉融合性病變，以上葉多見(jiàn)大葉或小葉融合性病變，以上葉多見(jiàn) 滲出液粘稠滲出液粘稠 組織壞死、液化，形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫組織壞死、液化，形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫 臨床表現(xiàn) 起病急驟起病急驟 寒戰(zhàn)、高熱、胸痛寒戰(zhàn)、高熱、胸痛 痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀色、膠凍狀 嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克 預(yù)后差預(yù)后差右上肺膿腫右上肺膿腫 診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸片胸片 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查治療 原則為第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)原則為第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)抗生

28、素抗生素肺炎支原體肺炎（Mycoplasmal Pneumonia） 病因及發(fā)病機(jī)制 最小微生物之一最小微生物之一 通過(guò)呼吸道傳播通過(guò)呼吸道傳播 吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)應(yīng)有關(guān) 病理 片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎 臨床表現(xiàn) 起病較緩慢起病較緩慢 乏力、咽痛、納差、肌痛乏力、咽痛、納差、肌痛 發(fā)熱：可持續(xù)發(fā)熱：可持續(xù)23周周 陣發(fā)性、刺激性嗆咳陣發(fā)性、刺激性嗆咳 咳少量粘液咳少量粘液

29、 診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展 血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、IgE抗體測(cè)定、抗體測(cè)定、核酸雜交核酸雜交 病原體培養(yǎng)病原體培養(yǎng)治療 首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素：紅霉素、羅紅霉素、首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素阿齊霉素復(fù)習(xí)思考題 1 肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類(lèi)？肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類(lèi)？ 2 肺炎鏈球菌肺炎的治療原則是什么？肺炎鏈球菌肺炎的治療原則是什么？第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第三章第三章肺結(jié)核肺結(jié)核講授目的和要求

30、掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種。講授主要內(nèi)容概述和定義病因和發(fā)病機(jī)制病理改變臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療概述和定義 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，以肺結(jié)核最為常見(jiàn)，建國(guó)以來(lái)在結(jié)核病防治上的巨大成就。但控制和消滅結(jié)核病尚待進(jìn)一步努力。流行病學(xué)：1、最古老的傳染病之一2、耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的 不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。3、化學(xué)藥物是治療結(jié)核最有效方法。4、肺結(jié)核病因明確，

31、防有措施，治有辦法。病因和發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)核菌1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，需氧， 生長(zhǎng)緩慢，抵抗力強(qiáng)。 脂 質(zhì) 變態(tài)反應(yīng)2、菌壁 蛋白質(zhì) 變態(tài)反應(yīng) 多 糖 免疫反應(yīng)細(xì)胞（本身吸附）抗原抗體補(bǔ)體系統(tǒng)NK細(xì)胞吞噬細(xì)胞（FcrR，C3b）形成MAC吸引白細(xì)胞集聚細(xì)胞溶解細(xì)胞溶解細(xì)胞溶解（ADCC）細(xì)胞吞噬溶解II型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生過(guò)程遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)) 型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24-48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱(chēng)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。 機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋

32、放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死。 發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與。3、結(jié)核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型4、按代謝狀態(tài)不同，結(jié)核菌分群：A、B、C、D 5、耐藥性 概念：固體培養(yǎng)基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml, 仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱(chēng)該藥耐藥菌。 天然耐藥 繼發(fā)耐藥 6、非結(jié)核分枝桿菌 A 不斷繁殖不斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠休眠菌菌異煙肼、利福平、鏈異煙肼、利福平、鏈霉素霉素吡嗪酰吡嗪酰胺胺利福平利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢慢 快快病灶中不同

33、生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖（二）感染途徑 呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。 （三）人體的反應(yīng)性 1、免疫與變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。 IV型變態(tài)反應(yīng) 2、初感染與再感染 Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同 反應(yīng)的現(xiàn)象。（36周后）再周后）再次次2至至3天后天后局部紅局部紅腫腫,潰爛，潰爛，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天天后后局部紅局部紅腫，表腫，表淺潰爛，淺潰爛，然后愈然后愈合結(jié)痂合結(jié)痂Koch現(xiàn)象現(xiàn)象Koch現(xiàn)象 機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。同樣也見(jiàn)于人體 病理改變 取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力

34、與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng)。（一）基本病理改變滲出增殖1滲出性病變 病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎。2增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhans giant cell） 郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部。外圍：類(lèi)上皮細(xì)胞成層狀 排列和包繞周?chē)毫馨图?xì)胞和漿細(xì)胞 分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米， 可相互融合肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）（二）病變進(jìn)展改變 干酪樣

35、壞死 液化與空洞形成 播散組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱(chēng)干酪樣壞死干酪樣壞死干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌液化與空洞形成通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部播 散 消散 纖維化 鈣化（三）病變愈合改變 滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消 散 肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶 纖維化 肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類(lèi)物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成

36、鈣化灶。鈣 化臨床表現(xiàn)（一）癥狀 全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等 結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱 （二）體征 取決于病變性質(zhì)和范圍? 望觸叩聽(tīng)浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核望觸叩聽(tīng)結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液并胸腔積液望觸叩聽(tīng)干酪樣肺炎干酪樣肺炎望觸叩聽(tīng)繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺所致毀損肺（一）影像學(xué) 特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性。 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT。（二）結(jié)核菌的檢查 確診依據(jù) 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。（三）纖維支氣管鏡檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn) 舊結(jié)素(old

37、tuberculin,OT) 結(jié)素的純蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑5mm 陰性，59mm 弱陽(yáng)性，1019mm 陽(yáng)性，20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性。 診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無(wú)活動(dòng)性 分類(lèi) （傳染性） 治療 （一）類(lèi)型五型診斷要點(diǎn)原發(fā)肺結(jié)核 I型血行播散型肺結(jié)核 II型繼發(fā)性肺結(jié)核 III型結(jié)核性胸膜炎 IV型肺外結(jié)核 V型肺結(jié)核分型(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)

38、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門(mén)淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶(二)血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核 細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下 可融合較大的結(jié)節(jié)影 可伴有小的肺泡性滲出病變雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可

39、有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變（三）繼發(fā)型肺結(jié)核 多位于兩肺上葉后段或下葉背段。 包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等。 滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核 增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚。多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在。浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核 干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周?chē)⒁粋?cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片

40、狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類(lèi)型 結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化。周?chē)捎谢驘o(wú)衛(wèi)星病灶。右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化慢性纖維空洞性肺結(jié)核 一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影 周?chē)写罅坷w維條索 肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張 兩下肺有肺氣腫征象 或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶 嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張（四）結(jié)核性胸膜炎IV型肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖肺外結(jié)核肺外結(jié)核 V型型（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（）（四）化療史 1、初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿(mǎn)療程者； 不規(guī)則化療未滿(mǎn)一月者。 2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化

41、療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者； 不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者。（五）并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺原性心臟病 （六）并存?。ㄆ撸┦中g(shù) 如：原發(fā)型肺結(jié)核、右中、涂（-）、初治； 繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治1818歲青年男性患?xì)q青年男性患者，因乏力、盜者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中診胸片提示右中肺結(jié)核（肺結(jié)核（滲出性滲出性病變?yōu)橹鞑∽優(yōu)橹鳎?，入），入院后查痰，連續(xù)院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史。往無(wú)肺結(jié)核病史。類(lèi)型類(lèi)型病變部位及范圍病變部位及范圍痰菌痰菌化療史化療史并發(fā)癥并

42、發(fā)癥并存癥并存癥手術(shù)手術(shù)血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后。 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌。類(lèi)型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù)（一）肺炎 浸潤(rùn)型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核 周?chē)团c結(jié)核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴(kuò)，慢支（五）縱膈和肺門(mén)疾?。┢渌l(fā)熱性疾病鑒

43、別診斷右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺結(jié)核肺結(jié)核肺癌肺癌右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張（一）化療(原則、藥物、方案)1、化療原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。2、化療藥物治 療 一線藥物，二線藥物一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗結(jié)核藥物表表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎R(shí)NA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺

44、丁醇胃腸不適，肝功能損害，胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM鏈霉素鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝功能損周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝功能損害害DNA合成合成0.3H，INH異煙肼異煙肼主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制菌作用機(jī)制制每日劑量（每日劑量（g）縮寫(xiě)縮寫(xiě)藥名藥名注：體重注：體重50歲者高達(dá)15%。危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病。病因和

45、發(fā)病機(jī)制 尚未完全明確。 外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等。 內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等。 病 理 吸煙者肺 正常人肺臨床表現(xiàn) 癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)。 1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)。 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰。 3、喘息：部分病人出現(xiàn)。 體征：早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕羅音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 胸部影像學(xué)檢查：診斷手段。肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙。血常規(guī)檢查：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義。痰檢查

46、：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療。診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型癥狀加上一定時(shí)間（3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其他慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）。 病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷。 分型：1、單純型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）。支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入 呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終未氣道壓力升高擴(kuò)張 慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫參與因素 肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙 支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏Cigarette smokeAlveolar macroph

47、ageNeutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction(Emphysema)Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophil chemotactic factors CELLULAR MECHANISMS OF COPD Neutrophil elastaseCathepsinsMatrix metalloproteinasesCytokines (IL-8)Mediators (LTB4)4)?CD8+lymphocyte-MCP-1 Neutrophil el

48、astase Cathepsins MMP-1, MMP-9, MMP12 Granzymes, perforins Others.PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD 1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPs病理病理 鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少。病理分類(lèi) In panlobular emphysema, the enlargement and destruction of air space involve the acinus more or less uniformly.In centrilobular

49、 emphysema, respiratory bronchioles are selectively and dominantly involved.n是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。n慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD。 n一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPD。n單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無(wú)氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD。慢性阻塞性肺疾病(COPD) 病理生理 早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功

50、能檢查正常。 進(jìn)一步發(fā)展通氣不足 小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。 通氣/血流比例失調(diào) 彌散障礙 通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床表現(xiàn) 癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短。體征：1、早期不明顯。2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷。FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)。FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度。吸入舒張劑后FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值% 80%，表示不完

51、全可逆。其他還有RV、TLC和RV/TLC。影像學(xué)檢查心電圖檢查：低電壓，但無(wú)診斷意義。血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ?。血常?guī)和痰檢查 肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng) 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常程度分級(jí)30%3050%5080%80%正常正常FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值%70%70%70%70%正常正常FEV1/FVC有有有有有有有有有有病史及表現(xiàn)病史及表現(xiàn)IV級(jí)（極重度）級(jí)（極重度）III級(jí)（重度）級(jí)（重度）II級(jí)（中度）級(jí)（中度）I級(jí)（輕度）級(jí)（輕度）0級(jí)（高危）級(jí)（高危）分級(jí)分級(jí)病程分期急性加重期

52、穩(wěn)定期并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷。慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見(jiàn)誘因。慢性肺心病鑒別診斷 支氣管哮喘：可逆。支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆。肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查。肺癌：痰中帶血時(shí)。其他原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫。治 療 誘因：如感染或氣胸。 舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類(lèi)藥、茶堿類(lèi)。 控制性吸氧 糖皮質(zhì)激素急性加重期 高危因素：脫離。 舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類(lèi)藥、茶堿類(lèi)。 祛痰藥 長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生。穩(wěn)定期預(yù) 后 肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)。 FEV11.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV11.0L生存年限為5年，1 次次/周但周但

53、1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值變異率變異率 20-30%80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值變異率變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作病人目前癥狀病人目前癥狀及肺功能及肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別原設(shè)定的治療級(jí)別

54、表2 治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無(wú)輕度增加常無(wú)散在，呼吸末期100次min無(wú)，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不

55、能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無(wú)脈率變慢不規(guī)則無(wú)，提示呼吸肌疲勞降低 容易誤診的疾病 哮喘 咳嗽變異型哮喘 喘息型支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎 肺炎 喉炎 COPD 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別診斷 治 療 (一)治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀。2防止哮喘的加重。3盡可能使肺功能維持在接近正常水平。4保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。6防止發(fā)生不可逆的氣流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。 (

56、二)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。3無(wú)需因哮喘而急診。4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑。5沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制。6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2.口服給藥： 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。 3.靜脈用藥： 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲基潑尼松龍（80500mgd）。 無(wú)糖皮質(zhì)激素

57、依賴(lài)傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥： 有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。(二) 2受體激動(dòng)劑 近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑治療哮喘。 茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6l0mgkg。2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的病人。負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mgkg.

58、h。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。(三)茶堿(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。 白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類(lèi)新的治療哮喘藥物。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。在哮喘治療中的地位： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。 本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治

59、療的臨床療效。(五)白三烯調(diào)節(jié)劑 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。 (六)其他治療哮喘藥物 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行 1.輕度 效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動(dòng)劑控釋片。吸入2受體激動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥。 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。 氨茶堿0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜

60、注。 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服強(qiáng)的松20 60mg/d。 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗劑。 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d。 病情緩解改為口服激素，逐漸減量。 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。表6 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其他治療選擇* 第級(jí)間歇發(fā)作* 不必 第級(jí)輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級(jí)中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000u

61、g BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級(jí)重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素 注： *各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效2激動(dòng)劑以緩解癥狀，但每日吸入次數(shù)

62、不應(yīng)多于34次； *其他選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效2激動(dòng)劑、短作用茶堿； *間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理。 上述方案為基本原則，必須個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則。 每36個(gè)月對(duì)病情進(jìn)行一次評(píng)估，然后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整治療方案，或升級(jí)或降級(jí)治療。1.試述支氣管哮喘的臨床特征。2.如何鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘。3.試述支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療。4.試述支氣管哮喘非急性發(fā)作期的治療。復(fù)習(xí)思考題第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第六章第六章慢性肺源性心臟病講授目的和要求n掌握慢性肺源性心臟病（慢性肺心?。┚徑馄诩凹毙约又仄谂R床

63、表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全與心功能不全的處理要點(diǎn)。n掌握慢性肺心病原因及肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制。n了解本病是以肺功能不全為基本矛盾的全身性病變，病變可涉及許多臟器。了解本病的預(yù)防措施。概 述 1、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變 肺血管阻力升高 肺動(dòng)脈壓力升高 右心室肥厚 擴(kuò)張 2、流行病學(xué)右心衰竭一系列表現(xiàn)。病 因 支氣管肺疾?。郝А⑾?、支擴(kuò)、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等。 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病：胸廓活動(dòng)受限、支氣管扭曲。 肺血管疾?。荷僖?jiàn)，多為結(jié)締組織疾病或原因不明。 其他：如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致肺血管阻力升高和肺動(dòng)脈壓力升高的因素導(dǎo)致肺血管阻力升高和

64、肺動(dòng)脈壓力升高的因素 1、血管收縮：屬功能性，多見(jiàn)于缺氧、高碳酸血癥和酸中毒時(shí)：可有多種原因，只要其導(dǎo)致慢性長(zhǎng)期改變。2、血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如慢支累及周?chē)軙r(shí)。3、肺泡內(nèi)血管受壓：如肺氣腫時(shí)。4、肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)毀損：如肺氣腫或肺大泡形成時(shí)。5、肺血管重建：與缺氧等引起細(xì)胞因子分泌有關(guān)，具體不詳。6、血容量增多和血粘稠度升高。肺動(dòng)脈高壓標(biāo)準(zhǔn) 靜息時(shí)肺A平均壓20mmHg為顯性肺A高壓 靜息時(shí)肺A平均壓20mmHg，運(yùn)動(dòng)后30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的表現(xiàn) ：因病而異。肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)： 1、P2亢進(jìn) 2、輔助檢查：如胸片肺動(dòng)段突出、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張等。右心室肥厚

65、表現(xiàn)： 1、劍突下心臟搏動(dòng)或心音增強(qiáng) 2、活動(dòng)后心悸 3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)： 1、相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音 2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈 3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大、下肢水腫、腹水呼吸衰竭表現(xiàn) 肺、心功能代償期 主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn)。 肺、心功能失代償期 有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)。并發(fā)癥 肺性腦病 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 二圖一片協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者） 包括：心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸片。其他檢查：血?dú)夥治?/p>

66、（了解呼吸衰竭情況）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（早期防治）、痰菌檢查（用藥）。右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫經(jīng) 15mm橫徑與氣管橫徑之比值1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度 3mm 右心室增大征電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波 超聲心動(dòng)圖檢查 1、右心室流出道內(nèi)徑(30mm)2、右心室內(nèi)徑(20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大鑒別診斷冠心?。阂缀喜⒋嬖?。風(fēng)心病原發(fā)性心肌?。褐笖U(kuò)張型者。治 療 積極治療原發(fā)病和誘因：感染是最常見(jiàn)誘因，但也有其他如慢阻肺伴氣胸時(shí)?？刂坪粑ソ撸宏P(guān)鍵治療措施。治療心力衰竭：上述措施效果不佳時(shí)或病情重時(shí)。1、利尿劑：有導(dǎo)致痰液粘稠不易咳出和電解質(zhì)紊亂的副作用；因此宜小劑量、作用輕、短療程。2、強(qiáng)心劑：因耐受性差、易心律失常；宜小劑量（1/2至1/3）、作用快排泄快靜脈用藥、掌握指征。3、擴(kuò)管劑：頑固性心力衰竭者試用。并發(fā)癥的治療：主要與呼吸衰竭有關(guān)。有肺性腦病、酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血和DIC。后三種多為晚期并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持治療緩解期治療：增強(qiáng)免疫力，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。預(yù) 后