《腦出血護(hù)理查房》PPT課件.ppt

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腦出血護(hù)理查房 疾病相關(guān)知識(shí) 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理問(wèn)題及措施 病史簡(jiǎn)介 主要內(nèi)容 病史簡(jiǎn)介 基本資料 患者 鄭家青 男 48歲 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 高血壓 期 肺部感染病史匯報(bào) 患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力 停車(chē)后歪倒在路邊 嘔吐一次 為胃內(nèi)容物 無(wú)意識(shí)障礙 肢體抽搐 咳嗽咳痰 急診送入合肥市二院 頭顱CT示 左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室 四腦室 側(cè)腦室高密度影 出血量約35ml 肺CT示 肺紋理增多 雙側(cè)少量胸腔積液 給予對(duì)癥治療后于5 12日16時(shí)轉(zhuǎn)入我科既往史 高血壓病史10年 平時(shí)口服尼群地平 服藥不正規(guī) 未定期監(jiān)測(cè)血壓 血壓控制不理想 病史簡(jiǎn)介 入院體檢 T37 P85次 分 R20次 BP146 100mmhg 患者昏睡 查體不配合 雙瞳孔等大等圓 直徑3毫米 對(duì)光反應(yīng)靈敏 伸舌不配合 頸亢 雙肺呼吸音粗 右上肢肌力0級(jí) 右下肢肌力 級(jí) 病理征陽(yáng)性 左側(cè)肢體肌力基本正常 病史簡(jiǎn)介 輔助檢查5月12日 血常規(guī) WBC14 73 109 L NEU 88 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值13 109 L 5月19日生化 ALT280IU L 總膽紅素51umol L 直接膽紅素17 3umol L 間接膽紅素33 7umol L 尿酸535umol L 二氧化碳31mmol L 血鉀3 0mmol L 血糖6 3mmol L血常規(guī) WBC11 03 109 L 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7 87 109 L 病史簡(jiǎn)介 輔助檢查5月12日頭顱CT示 左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室 四腦室 側(cè)腦室高密度影 出血量約35ml 肺CT示 肺紋理增多 雙側(cè)少量胸腔積液 治療用藥 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估 目前情況 患者現(xiàn)入院第10天 于5 18日遷至普通病房 神志清楚 存在運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 雙瞳孔等大等圓 直徑3毫米 對(duì)光反應(yīng)靈敏 伸舌居中 頸軟 右上肢肌力0級(jí) 右下肢肌力II級(jí) 病理征陽(yáng)性 左側(cè)肌力基本正常 無(wú)明顯發(fā)熱 咳嗽咳痰等不適 小便潴留 持續(xù)留置尿管中 囑其鍛煉排尿功能 患者目前的問(wèn)題 P1 腦組織灌注異常 與頭暈 顱內(nèi)壓升高有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息 避免不必要的搬動(dòng) 避免情緒波動(dòng) 安排在安靜 光線(xiàn)柔和的單人病房 減少探視抬高床頭15 30 促進(jìn)腦部血液回流 減輕腦水腫 密切觀(guān)察患者意識(shí) 瞳孔 生命體征的變化 監(jiān)測(cè)血壓 保持血壓平穩(wěn) 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者目前無(wú)明顯頭痛癥狀 13 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P2 生活自理能力喪失 與偏癱 醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間生活護(hù)理能夠滿(mǎn)足口腔護(hù)理BID 床上擦浴QD 濕掃床BID 修剪指趾甲BIW 病情平穩(wěn)時(shí) 床上洗頭QW 了解病人所需 隨時(shí)予以滿(mǎn)足 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者在院期間生活護(hù)理得到滿(mǎn)足 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P3 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與不能自行翻身有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者皮膚完整無(wú)破損建立翻身卡 Q2H翻身并記錄 加用氣墊床 保持床單位平整 禁用熱水袋 大小便后及時(shí)清洗 保持清潔干燥 必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)劑 保護(hù)膜 增加營(yíng)養(yǎng)攝入 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者住院期間皮膚完整 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P4 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食少 機(jī)體代謝率增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者各種營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)改善鼓勵(lì)選擇高蛋白 高維生素類(lèi)食物 喂飯時(shí)適當(dāng)搖高床頭 避免嗆咳 靜脈高營(yíng)養(yǎng) 遵醫(yī)囑對(duì)癥對(duì)因治療 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者生化示白蛋白值正常 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P5 肢體活動(dòng)障礙 與偏癱有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 正確擺放癱瘓肢體 保持軀體平衡 軀體活動(dòng)能力增強(qiáng) 保持良好肢體位置 做好早期康復(fù)護(hù)理 評(píng)估患者肌力恢復(fù)情況 根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 強(qiáng)度適中 循序漸進(jìn) 評(píng)估患者肌張力情況實(shí)施按摩措施 按摩手法要輕 以降低神經(jīng)肌肉興奮性 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放 右下肢活動(dòng)能力較入院時(shí)增強(qiáng) 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P6 語(yǔ)言溝通障礙 與失語(yǔ)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 能用簡(jiǎn)單的文字或其他有效方式表達(dá)自己的需求向病人解釋不能說(shuō)話(huà)的原因 利用卡片 手勢(shì) 紙筆 提供簡(jiǎn)單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞?鼓勵(lì)病人與他人簡(jiǎn)短的交談 病情允許 可按語(yǔ)言訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練 護(hù)理評(píng)價(jià) 能與患者進(jìn)行基本的溝通 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P7 墜床的危險(xiǎn) 與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間無(wú)墜床發(fā)生使用雙側(cè)床檔 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時(shí)酌情使用約束帶 護(hù)理評(píng)價(jià) 住院期間未發(fā)生墜床 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P8 肢體廢用綜合征 與肢體偏癱 長(zhǎng)期臥床有關(guān)向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性 提供合適的鞋子 防止足下垂 每日定期進(jìn)行肢體功能鍛煉 更換體位后給患者取肢體良肢位擺放 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者目前無(wú)廢用綜合征發(fā)生 潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施 1 潛在并發(fā)癥 腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)絕對(duì)臥床休息4 6周 床頭抬高15 300 15 30分鐘觀(guān)察一次P R BP 嚴(yán)密觀(guān)察神志瞳孔變化 一旦發(fā)現(xiàn)異常 應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師 保持靜脈通道 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物 控制液體入量 不宜過(guò)快 囑病人排大便時(shí)勿強(qiáng)行用力 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者生命體征正常 未發(fā)生腦疝 潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施 2 潛在并發(fā)癥 消化道出血 與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)及時(shí)觀(guān)察嘔吐物及大便的形狀 顏色 量 鼻飼前回抽胃液 如有呃逆 腹脹 胃液呈咖啡色或黑便 通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時(shí)送檢 每30 60分鐘監(jiān)測(cè)血壓 脈搏和四肢末梢情況 溫涼流質(zhì) 避免辛辣刺激性食物 如發(fā)現(xiàn)消化道出血 應(yīng)立即禁食水 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用止血?jiǎng)?準(zhǔn)確記錄出入量 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生消化道出血 潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施 3 泌尿系感染的危險(xiǎn) 與患者抵抗力下降有關(guān)妥善固定導(dǎo)尿管 保持引流通暢 防止扭曲受壓 采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管 及時(shí)傾倒小便 密切觀(guān)察小便的顏色 量 性狀等 如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量 會(huì)陰擦洗Bid 換尿袋QW 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者出院時(shí)尿常規(guī)結(jié)果正常 腦出血相關(guān)知識(shí) 病因 高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化 最常見(jiàn) 先天性動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng) 靜脈畸形 腦動(dòng)脈炎及血液病 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn) 多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者 體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病 多無(wú)前驅(qū)癥狀 起病較急 癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰 血壓明顯升高 劇烈頭痛 嘔吐 失語(yǔ) 肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀70 腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū) 臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū) 內(nèi)囊 出血?dú)ず顺鲅?30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱 偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語(yǔ)系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致 臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū) 內(nèi)囊 出血?dú)ず顺鲅_(dá)30 160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱 偏身感覺(jué)障礙和偏盲重型高熱 昏迷 瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物 應(yīng)激性潰瘍 丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致 輔助檢查 頭顱CT或MRI 首選檢查項(xiàng)目 病后立即出現(xiàn)高密度影像 輔助檢查 腦脊液 非常規(guī)檢查 外觀(guān)呈血性 血液破入腦室 壓力增高 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 可誘發(fā)腦疝 腦血管造影動(dòng)脈瘤 血管畸形征像 治療要點(diǎn) 治療原則控制血壓 防止再出血 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓 維持機(jī)體功能 防止并發(fā)癥 治療要點(diǎn) 控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低 血壓高于220 120mmHg時(shí)行降壓處理 常用硫酸鎂 速尿等 作用緩和 應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重 治療要點(diǎn) 控制腦水腫20 甘露醇 速尿 甘油果糖 地塞米松 白蛋白 注意甘露醇的致腎衰作用激素的致應(yīng)激性潰瘍作用 治療要點(diǎn) 應(yīng)用止血和凝血藥物對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效 凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用 6 氨基己酸 安絡(luò)血等 手術(shù)治療開(kāi)顱血腫清除術(shù) 腦室引流術(shù)等 謝謝