社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭病床管理辦法

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭病床管理辦法（試行） 家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是方便老年人、殘疾人等患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，緩解看病難、看病貴、降低醫(yī)療費用的有效方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)護人員應(yīng)走入社區(qū)，走進家庭，主動開展家庭病床服務(wù)，不斷滿足社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求。為加強家庭病床的規(guī)范管理，特制訂本管理辦法（試行）。 一、工作原則 （一）根據(jù)社區(qū)居民對家庭病床的需求及建床標準，建立家庭病床。 （二）為社區(qū)居民提供以人為本、方便、快捷的家庭病床服務(wù)。 （三）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關(guān)家庭病床的規(guī)章制度、診療護理常規(guī)，確保醫(yī)療安全。 （四）遵守勞動和社會保障、物價部門的有關(guān)規(guī)定。 二、主要任務(wù) （一）對建床患者提供基本醫(yī)療服務(wù)； （二）開展家庭條件下的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)； （三）對患者進行個體化的健康指導(dǎo)，宣傳預(yù)防保健知識； （四）對疾病晚期的患者提供舒緩性照顧。 三、建床類型及收治范圍 （一）治療型：診斷明確，需要在家庭進行治療、護理的患者。 （二）康復(fù)型：出院后恢復(fù)期仍需繼續(xù)康復(fù)的患者。 （三）舒緩照顧型： 1、自然衰老，主要臟器衰竭，生活不能自理者。 2、疾病晚期，需進行支持療法的患者。 3、需要姑息治療和減輕痛苦的晚期癌癥患者。 四、管理要求 （一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強對家庭病床的管理，制定規(guī)章制度、服務(wù)流程、管理規(guī)范；使家庭病床服務(wù)制度化、規(guī)范化、科學(xué)化。 （二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要依法執(zhí)業(yè)，提供家庭病床服務(wù)的醫(yī)、護人員，應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士資格，并通過社區(qū)崗位培訓(xùn)。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)定期對家庭病床工作進行檢查，了解、掌握家庭病床制度落實及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況，協(xié)調(diào)做好轉(zhuǎn)、會診工作。 （四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要向社區(qū)居民公示家庭病床服務(wù)的聯(lián)系電話。 五、工作要求 （一）建床 1、患者或家屬提出建床申請，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情確定建床類型。 2、責(zé)任醫(yī)師、護士指導(dǎo)患者或家屬按規(guī)定辦理建床手續(xù)，詳細告知注意事項，簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議書（附件6）。 3、責(zé)任醫(yī)師、護士要完整填寫相關(guān)信息，認真書寫家庭病床病歷和護理病歷。 （二）查床 1、首次訪視應(yīng)對建床患者進行生命體征的測量，詳細詢問病情，分析病人的心理狀態(tài)、飲食情況、經(jīng)濟條件、家庭衛(wèi)生環(huán)境等因素，對建床病人進行疾病的治療及護理評估。 2、責(zé)任醫(yī)師根據(jù)家庭病床的類型，制定查床計劃，每周查床1--2次，病情變化隨時查床，并及時書寫查床記錄。 3、對新建床患者，上級醫(yī)師在7天內(nèi)完成查床。責(zé)任醫(yī)師、護士應(yīng)參加上級醫(yī)師查床，查床前準備好病歷、x線片、有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等，簡要報告病歷，上級醫(yī)師對治療方案及醫(yī)療文書書寫質(zhì)量提出的指導(dǎo)意見，責(zé)任醫(yī)師要記入病程，并經(jīng)上級醫(yī)師簽字確認。 4、責(zé)任護士根據(jù)患者病情及分型，制定巡視計劃。 5、責(zé)任護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)嚴格遵守各項護理常規(guī)和操作規(guī)范，執(zhí)行查對制度，避免差錯發(fā)生。 6、責(zé)任護士應(yīng)指導(dǎo)家屬進行生活護理，如：防壓瘡、翻身、口腔護理等，配合家屬做好患者的心理護理。 7、社區(qū)護士長應(yīng)定期進行護理查床，檢查護理質(zhì)量和醫(yī)源性感染控制情況，研究解決護理問題。 （三）會診與轉(zhuǎn)診 1、建床患者出現(xiàn)病情變化，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)及時出診，必要時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄。 2、由于技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要進一步診療的建床患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。 3、治療型建床患者病情加重，要及時通知家屬轉(zhuǎn)院，如拒絕轉(zhuǎn)院，需在病歷上記錄并要求家屬簽字。 4、對轉(zhuǎn)回社區(qū)的患者，根據(jù)病情需要可繼續(xù)在家庭病床治療。 （四）撤床 1、建床患者經(jīng)治療病情穩(wěn)定，責(zé)任醫(yī)師開具家庭病床撤床證，辦理撤床手續(xù)。 2、責(zé)任醫(yī)師、護士應(yīng)書寫撤床小結(jié)并向患者或家屬交待注意事項、進行健康指導(dǎo)。 3、建床患者及家屬要求提前撤床，經(jīng)患者或家屬簽字后辦理撤床手續(xù)，并記錄在撤床小結(jié)中。 4、撤床后的家庭病床病歷，歸入健康檔案一并保存。 （五）家庭病床病歷書寫規(guī)范和護理病歷書寫規(guī)范（見附件3、附件4）。 六、收費標準： 建立家庭病床和提供醫(yī)療服務(wù)項目收費，執(zhí)行北京市物價局、北京市衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準》。 附件：1、家庭病床服務(wù)流程 2、家庭病床建床與撤床標準 3、“家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范 4、“家庭病床護理病歷”格式及書寫要求 5、家庭病床建床同意知情書 6、家庭病床服務(wù)協(xié)議書 家庭病床建床與撤床標準 家庭病床建床與撤床標準 （一）建床標準： 1、出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)仍需治療的病人： ⑴急性腦血管病病情平穩(wěn)需繼續(xù)康復(fù)的病人； ⑵腫瘤術(shù)后或放、化療需支持治療的病人； ⑶高血壓、糖尿病合并慢性并發(fā)癥的病人； ⑷骨折術(shù)后及外傷：換藥、拆線、康復(fù)、功能鍛煉等。 2、慢性疾病需長期治療的病人： (1)長期臥床病人：晚期腫瘤、植物狀態(tài)、偏癱患者合并褥瘡感染、尿潴留、吞咽困難（需定期換藥、定期更換尿管、胃管）； (2)臨終關(guān)懷：晚期腫瘤、植物狀態(tài)、老年期癡呆癥等。 （二）撤床標準： 1、經(jīng)藥物治療及康復(fù)后病情平穩(wěn)； 2、腫瘤術(shù)后或放、化療后暫不再需要支持療法； 3、骨折術(shù)后及外傷已拆線，無需治療； 4、長期臥床病人壓瘡已愈合，無需治療。 家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范 （一） 家庭病床病歷 記錄時間： 年 月 日 健康檔案號： 患者姓名： 性別： 年齡： 患者住址： 電話： 聯(lián)系人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 建床時診斷：1. 2. 3. 4. 家庭病床分型：治療型□ 康復(fù)型□ 舒緩照顧型□ 主觀資料（S）： 客觀資料（O）： 綜合評價(A)： 防治計劃（P）： 責(zé)任醫(yī)師簽名： 年月 日 （二）家庭病床查床記錄（SOAP記錄） 年 月 日 主觀資料（S）：(包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史) 客觀資料（O）：（包括體格檢查、輔助檢查） 綜合評價(A)：（包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后） 防治計劃（P）：（包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時間） 其他需要說明： 與聯(lián)系人溝通情況： 三）家庭病床階段小結(jié) 患者建床日期： 小結(jié)日期： 建床診斷：1. 2. 3. 4. 建床情況評估： 階段治療經(jīng)過： 階段治療評估:好轉(zhuǎn)□ 無變化□ 惡化□ 其他 護理干預(yù): 相關(guān)疾病的健康教育次 時間/次:20分鐘□20-40分鐘□小于20分鐘□ 藥物副作用及服藥方法的講解□ 運動的干預(yù)□ 患者對疾病的認知度：清楚□不清楚□模糊□ 目前患者情況: 目前診斷：1. 2. 3. 4. 責(zé)任醫(yī)師簽名： 責(zé)任護士簽名： 年月 日 （四）家庭病床撤床記錄 建床日期： 撤床日期： 共 天 診 斷：1. 2. 3. 4. 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)歸：痊愈□ 好轉(zhuǎn)□ 平穩(wěn)□ 轉(zhuǎn)院□ 死亡□ 撤床醫(yī)囑： 責(zé)任醫(yī)師簽名： 年月 日 （五）家庭病床病歷書寫規(guī)范 一、基本要求：參照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范第一章。 二、家庭病床病歷書寫要求及內(nèi)容： 1、家庭病床病歷內(nèi)容包括家庭病床病歷、查床記錄單、階段小結(jié)、撤床記錄、會診單和家庭病床服務(wù)協(xié)議書。 2、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在建床24小時內(nèi)完成病歷書寫。建床時間超過3個月者要有階段小結(jié)。 3、病歷記錄內(nèi)容： 主觀資料（S）: 包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史； 客觀資料（O）: 包括體格檢查、輔助檢查； 綜合評價（A）：包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后； 處理計劃（P）：包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時間。 4、查床記錄是建床期間治療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性紀錄。包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師分析討論、上級醫(yī)師查床記錄、會診意見、采取診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項、健康教育等。 5、各項檢查、化驗報告單要及時粘貼，如結(jié)果異常應(yīng)用紅筆在化驗單上做標記。 6、會診記錄內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 7、轉(zhuǎn)診病歷摘要包括：患者基本信息、診斷、治療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)診目的及注意事項，醫(yī)生簽名。 8、撤床記錄包括診斷、治療過程、轉(zhuǎn)歸及撤床醫(yī)囑。 附件4 家庭病床護理病歷 （一）護理評估表 一般情況 姓名： 性別： 年齡： 健康檔案號： 評估日期： 年 月 日 資料來源： 病人□家屬□朋友□ 其他： 婚姻狀況：未婚□ 已婚□ 離異□ 孤寡□ 家庭成員：父母□ 獨居□ 配偶□ 兒子□ 女兒□ 其他□ 教育程度：文盲□ 小學(xué)□ 中學(xué)□大專以上□ 健康知識水平：（無知□ 一般□ 較高□） 其他：職業(yè) 民族 籍貫 經(jīng)濟來源 嗜好：無□ 煙□ 酒□ 其他 飲食：偏咸□ 偏淡□ 偏甜□ 偏肥膩□ 無偏好□ 其他 家居環(huán)境：整潔□ 凌亂□ 電梯□ 非電梯□ 座廁□蹲廁□ 公廁□ 空氣流通：清新□ 混濁□ 欠佳□ 活動空間：寬敞□ 狹窄□ 光線：充足□ 微弱□ 一般□ 面積 離醫(yī)療機構(gòu)距離： 心理狀態(tài) 一、 情緒： 穩(wěn)定□ 易激動□ 焦慮□ 恐懼□ 孤獨無助□ 壓抑□ 開朗□ 悲哀□ 二、 對病情態(tài)度： 積極□ 消極□ 可接受□ 不接受□ 三、 對疾病認識： 不理解□ 部分理解□ 完全理解□ 四、 解決問題能力： 與人商量□ 獨立處理□ 聽其自然□ 身體狀況 一、生命體征： T ℃ P 次/分R 次/分BP/ mmHg 體重kg 二、意識狀態(tài)： 1.呼之能應(yīng)□ 不應(yīng)□ 2.對答切題□ 不切題□ 3.定向正確□ 不正確□ 三、皮膚：完整□ 蒼白□ 黃疸□ 潮紅□ 發(fā)紺□ 水腫□ 脫水□ 皮疹□出血點□壓瘡□：部位 范圍 cm 傷口：部位 范圍 cm 其他： 四、口腔：正?！?潰瘍□ 假牙□ 五、食欲：正常□ 食欲不振□ 吞咽困難□ 惡心□ 嘔吐□ 鼻飼□ 半流□流質(zhì)□ 軟飯□ 六、咳嗽： 無□ 有□ 痰：有□ 無□ 易咳出□ 不易咳出□ 稀□ 稠□ 顏色： 七、活動能力：正常□ 受限□ 水腫□ 疼痛 □ 偏癱□ 活動后氣促 有□ 無□ 偏癱□ 全癱□（癱瘓部位 ） 八、表達能力：正?！?欠佳□ 差□ 失語□ 九、聽覺：正常□ 欠佳□（左耳□ 右耳□）聾（左耳□ 右耳□） 十、視力：正?！?欠佳□（左眼□ 右眼□）聾（左耳□ 右耳□） 十一、睡眠：正常□ 入睡困難□ 易醒□ 多夢□ 失眠□ 睡眠時間 小時/日輔助睡眠□ 藥物□ 其他催眠方法 十二、排泄： 1.大便 正?！?便秘□ 失禁□ 腹瀉 次/日,其他 2.小便 正常□ 尿潴留□ 尿頻□ 尿痛□ 尿急□ 尿失禁□ 血尿□ 其他 十三、疼痛：有□ 無□ 位置： 持續(xù)□間歇□ 使用藥物止痛：有□ 無□ 十四、過敏史：有□ 無□（過敏源 癥狀 不明確□） 十五、評估內(nèi)容及結(jié)論： 責(zé)任護士簽名： 年 月 日 （二）治療及護理記錄 醫(yī)囑 日期 醫(yī)囑內(nèi)容（劑量、方法） 停止 日期 治療記錄及護理記錄 (包括非藥物干預(yù)、健康教育) 執(zhí)行人 簽字 附件5 家庭病床建床同意知情書 患者及家屬：您好：歡迎您選擇本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為你提供家庭病床服務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下： 一、收治范圍：　 1、診斷明確的老年病、常見病，出院后仍需康復(fù)的患者； 2、連續(xù)到醫(yī)院就診困難的患者； 3、晚期腫瘤需要姑息治療的患者。 二、建床手續(xù)： 1、患者或家屬提出建床申請，簽訂《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》； 2、提供患者有效的通信聯(lián)絡(luò)方式，確定聯(lián)系人，保證聯(lián)系暢通。 3、與責(zé)任醫(yī)師約定第一次上門服務(wù)時間。 三、服務(wù)內(nèi)容： 1.醫(yī)生查床服務(wù)：每周查床1～2次,病情較重者須增加查床次數(shù),急重者隨時查床。 2、會診服務(wù)：疑難病癥或病情危重病人,由責(zé)任醫(yī)師負責(zé)聯(lián)系會診。 3、護理服務(wù)：護士按家庭病床醫(yī)囑進行護理服務(wù)與指導(dǎo)。 4、告知服務(wù)：發(fā)現(xiàn)病人病情變化時，負責(zé)與家屬取得聯(lián)系，交待病情，采取措施，及時轉(zhuǎn)院。 5、收費標準執(zhí)行物價部門的相關(guān)規(guī)定。 四、您或家人的義務(wù)： 1、提供的病人資料情況屬實； 2、通信方式保證準確暢通； 3、病人病情有變化及時通知醫(yī)生； 4、配合責(zé)任醫(yī)師、護士對病人的治療； 5、按收費標準支付費用； 6、按要求辦理建床、撤床手續(xù)。 附件6： 家庭病床服務(wù)協(xié)議書 患者（家屬代） 同意接受 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供的（治療型□、康復(fù)型□、舒緩照顧型□）家庭病床服務(wù)， 患者（家屬代）已了解 責(zé)任醫(yī)師講解的疾病情況。 患者（家屬代）已了解日常注意事項，理解了病情變化時在家庭醫(yī)療、康復(fù)的局限性，盡力配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、護理和康復(fù)服務(wù)。 患者（家屬代）已了解有關(guān)收費項目及費用標準，同意及時支付。 患者（家屬代）已得到以下資料，同意醫(yī)務(wù)人員講述的注意事項。 1． 家庭病床建床同意知情書； 2． (注：當患者本人不識字或失去行為能力或不具有行為能力時，由其親屬代簽) 病人簽名： （或）家屬簽名： 與病人關(guān)系： 本協(xié)議一式二份。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 年 月 日 （三）護理病歷書寫基本要求 1、護理病歷要求用藍黑鋼筆書寫。記錄無漏項、無涂改、無錯別字，使用醫(yī)學(xué)用語。做到及時、準確、連續(xù)、客觀 2、，責(zé)任護士應(yīng)在24小時內(nèi)完成家庭護理病歷的書寫，以后按類型和護理訪視計劃進行家庭護理，每次訪視要做護理記錄。 3、家庭病床護理記錄是指責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑及病情對家庭病床病人護理過程的客觀記錄。包括：記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 4、家庭病床護理病歷簽全名，字跡清晰。 5、評估內(nèi)容及結(jié)論： （1）根據(jù)患者的自覺癥狀、情緒、心理找出存在問題； （2）近期需協(xié)助解決的問題； （3）制定的護理干預(yù)計劃； （4）有助于病情觀察的實驗室陽性結(jié)果及特殊檢查結(jié)果； （5）健康指導(dǎo)及評價健康指導(dǎo)的效果（即觀察到的、患者主訴、家屬反映以及健康行為的建立）。 6、預(yù)約下次訪視時間。 7、家庭病床護理病歷應(yīng)歸入家床病歷存檔。