城鎮(zhèn)居民大病保險工作方案A.doc

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方案預案：________ 城鎮(zhèn)居民大病保險工作方案 姓名：______________________ 單位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第 1 頁 共 6 頁 城鎮(zhèn)居民大病保險工作方案 一、指導思想和基本原則 以黨的十八屆五中全會精神為指導，堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展”的原則，進一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度，提高城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障水平，建立覆蓋全縣的大病保險穩(wěn)健運行的長效機制。 二、總體目標 xx年開始，在全縣范圍內組織實施城鎮(zhèn)居民大病保險，使參保居民因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。 三、籌資機制 （一）籌資標準。城鎮(zhèn)居民大病保險資金按每人每年30元標準籌集。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，結合醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況，以及大病保險保障水平等因素變化，調整年度城鎮(zhèn)居民大病保險的籌資標準。 （二）資金來源。根據(jù)確定的年度籌資標準，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，作為大病保險資金，參保居民個人不另行繳費。 四、保障內容 （一）保障對象。全縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員。 （二）保障范圍。享受居民基本醫(yī)療保險報銷政策后，政策范圍內個人負擔的住院和門診慢性病費用達到起付線標準以上的，納入大病保險保障范圍。 （三）保障水平。 1、起付線標準。以xx年全縣城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的60%為標準，城鎮(zhèn)居民大病保險起付線標準為1萬元。 2、支付標準。居民大病保險支付比例為50%；年度內最高支付限額7萬元。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步調整大病保障比例、起付線標準。 五、支付方式 （一）資金支付?？h醫(yī)療保險管理局每年將大病保險資金的80%劃轉到承辦的商業(yè)保險機構賬戶，余下的20%作為履約保證金，年度考核合格后予以結算。 （二）報銷方式。單次合規(guī)費用超過起付線的部分由承辦商業(yè)保險公司即時結算，確保居民方便、及時享受大病保險待遇；單次費用未超過起付線標準，年度內累計合規(guī)費用超過起付線的部分，實行年末一次性結算。 六、承辦方式 （一）采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式?？h人社部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、支付比例，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策?？h政府招標辦通過招標形式選定1家承辦大病保險的商業(yè)保險機構。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，規(guī)范招標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。保險公司承擔大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。 （二）嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件，在縣經(jīng)營健康保險專業(yè)業(yè)務5年以上，具有良好的市場信譽；具備網(wǎng)上服務和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。 七、監(jiān)督管理 （一）基金管理?？h人社部門通過日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險機構按合同要求切實履行職責，提升服務質量和水平?？h財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買城鎮(zhèn)居民大病保險服務明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理?？h審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。 （二）合同管理?？h人社部門要與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，首次簽訂為期1年的試用合同，1年后簽訂正式合同，期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保人實際受益水平，在合同中對超額結余及政策性虧損要建立相應動態(tài)調整機制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人利益的情況，以年度為服務單位，合同雙方可以提前終止或解除合同，并依法追究責任。 （三）信息管理?？h醫(yī)療保險管理局要加強城鎮(zhèn)居民大病保險相關信息管理，維護參保人員信息安全，要與商業(yè)保險機構明確交換信息的使用范圍，要求商業(yè)保險機構對因承辦城鎮(zhèn)居民大病保險工作而獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。防止信息外泄和濫用，對違法違約的行為及時處理。 （四）業(yè)務管理。縣醫(yī)療保險管理局要以方便參保人員為原則，在參保、繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮與商業(yè)保險機構的銜接措施，要依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和商業(yè)保險管理資源，為參保人提供“一站式”即時結算服務。 八、工作要求 （一）加強領導，積極穩(wěn)妥推進。要精心謀劃，周密部署，抓緊推開，并及時總結經(jīng)驗，在實踐中不斷完善政策。 （二）統(tǒng)籌協(xié)調，加強部門協(xié)作。開展大病保險涉及多項制度銜接。要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制，按職責分工抓好落實，要細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。 （三）注意宣傳，做好輿論引導。加強對大病保險政策的宣傳，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。 第 5 頁 共 6 頁 方案預案 本文至此結束，感謝您的瀏覽! （資料僅供參考） 下載修改即可使用 第 6 頁 共 6 頁