《護(hù)理文書的書寫》PPT課件.ppt

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1,護(hù)理文書的書寫,云南省陸良縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 孫文莉 2018年6月,2,什么是護(hù)理文書,護(hù)理文書是指護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。 護(hù)理文書是護(hù)士工作行為記錄的文字材料。 護(hù)理文書是各項護(hù)理活動及病情觀察的客觀記錄。,護(hù)理文書記錄的意義,溝通 評估 研究 教學(xué) 考核 法律依據(jù),4,護(hù)理文書記錄的意義（一）,溝通 記錄最主要的目的是醫(yī)護(hù)人員通過閱讀記錄的資料，了解病人的治療護(hù)理全過程，利于彼此溝通。同時，記錄為各班次護(hù)理人員傳達(dá)病人的信息，維持護(hù)理的連續(xù)性、完整性、從而確保護(hù)理質(zhì)量。交班報告可使值班護(hù)士在很短的時間內(nèi)掌握病區(qū)動態(tài)、危重病人的病情、治療護(hù)理和注意事項等。,5,護(hù)理文書記錄的意義（二）,評估 由記錄得到的信息有助于醫(yī)護(hù)人員明確病人的需要、確定病人的健康問題和制定有針對性的護(hù)理計劃。又由于護(hù)士與病人接觸最密切，可獲得其病情變化、對治療護(hù)理反應(yīng)的第一手資料，故護(hù)理記錄內(nèi)容，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、危重病人觀察記錄等，常是醫(yī)生了解病人的病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。,6,護(hù)理文書記錄的意義（三）,研究 完整的醫(yī)療護(hù)理記錄是科研的重要資料，對回顧性研究更有參考價值。同時，它也為流行病學(xué)研究、傳染病管理、防病調(diào)查等提供了統(tǒng)計學(xué)方面的資料，是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定 施政方針的重要依據(jù)。,7,護(hù)理文書記錄的意義（四）,教學(xué) 標(biāo)準(zhǔn)完整的醫(yī)療護(hù)理記錄體現(xiàn)出理論在實踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好教材。一些特殊病例還可進(jìn)行個案分析與討論。,8,護(hù)理文書記錄的意義（五）,考核 各項醫(yī)療護(hù)理記錄，如整體護(hù)理表格的填寫、危重病人護(hù)理記錄等可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，它既是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，又是醫(yī)院等級評定、護(hù)理人員考核的參考資料。,9,護(hù)理文書記錄的意義（六）,法律依據(jù) 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘?zhí)幚?、醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險索賠、犯罪刑事案件及遺囑查驗等一些訴訟案件，其調(diào)查處理的過程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士等有關(guān)人員有無法律責(zé)任。,10,《醫(yī)療事故處理條例》,第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 這一規(guī)定從法律上明確了與護(hù)理人員相關(guān)的體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，因此，只有認(rèn)真對待各項護(hù)理文書的書寫，對病人住院期間的病情、治療、護(hù)理做到及時、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能保護(hù)護(hù)士自身的合法權(quán)益。,11,護(hù)理文書的內(nèi)容,體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄：一般護(hù)理記錄（護(hù)理巡視單）、危重患者記錄、手術(shù)護(hù)理記錄 病區(qū)交班報告 入院告知、入院護(hù)理評估單、健康教育記錄單、護(hù)理計劃單 各項護(hù)理技術(shù)操作告知書 臨床路徑記錄單 圍手術(shù)期評估單及圍手術(shù)護(hù)理記錄單 其它：護(hù)理巡視單 輸液巡視記錄單 危重病人交班記錄單 輸血記錄單,12,護(hù)理文書書寫原則（一）,客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。眉欄不得有漏項、空項。 書寫使用藍(lán)黑墨水筆、碳素墨水筆（體溫單繪制除外）、紅墨水筆或紅碳素墨水筆。使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。 文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順，符號、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用雙線劃在“錯字”上，再進(jìn)行更正。不得采用刮、粘、貼、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。應(yīng)注意在每項記錄、行之間不得留有空格。,13,護(hù)理文書書寫原則（二）,護(hù)理文書應(yīng)由注冊護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，清楚簽署全名，蓋章無效。 實習(xí)、試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過在本院執(zhí)業(yè)護(hù)士（帶教老師）審閱、修改并簽名。 上級護(hù)理人員有責(zé)任審查、修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,14,護(hù)理文書書寫原則（三）,因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫時，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 書寫護(hù)理文書時，日期和時間記錄應(yīng)該是：日期：公元紀(jì)年（如：2008），時間24小時記（如15:25）。 護(hù)理文書書寫應(yīng)采用中華人民共和國法定計量單位及相應(yīng)外文縮寫如:m、cm、mm、l、ml、Kg、g、mg、mmHg等。,15,體溫單（一）,體溫單書寫內(nèi)容： 1、眉欄填寫：科別、姓名、年齡、性別、入院日期、床號、住院號。,16,體溫單（二）,2、頂欄填寫： （1）住院日期：每頁第1日應(yīng)填寫月、日，其余6天可以只填日。如在本頁中跨年或跨月，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。 （2）住院日數(shù)：自入院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫。 （3）手術(shù)（產(chǎn)）后日數(shù)：以手術(shù)（產(chǎn)）后次日為第1日，用紅筆連續(xù)填寫至14日為止。若14日內(nèi)第二次手術(shù)，則第一次術(shù)后日數(shù)為分母，第二次手術(shù)日數(shù)為分子如：3/7，若14日內(nèi)第三次手術(shù)填寫為1/3/7，應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止。,17,體溫單（三）,3、體溫單40℃~42℃之間填寫：入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡等。時間記錄具體到分鐘，以中文豎寫在相應(yīng)格內(nèi)?！笆中g(shù)”可不寫具體時間。填寫內(nèi)容和時間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線不超過兩個縱格。,18,體溫單40℃~42℃之間,死亡——十四時五分 轉(zhuǎn)入——二十二時三十七分 轉(zhuǎn)出——十五時二十分 分娩——四時十二分 出院——十時三時分 手術(shù) 入院——八時十分,19,體溫單（四）,4、底欄填寫：體重、血壓、身高、大便、小便、入量、出量、頁碼等，不需填單位。 （1）體重、血壓：入院當(dāng)天應(yīng)有記錄。入院后記錄頻次按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑每周記錄1次。因病情未測體重者，在體重欄內(nèi)用“平車”或“臥床”表示。,20,體溫單（五）,（2）大便： 每24小時記錄1 次，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。無大便記“0”，失禁或人工肛門以“※”表示。 灌腸以“E”表示。0/E表示灌腸1次后無排便；1/E表示灌腸1次后排便1次；12/E表示灌腸前有1次排便，灌腸后有2次排便。,21,體溫單（六）,（3）小便 每24小時記錄1次，若導(dǎo)尿，留置尿管用(ml/C)表示，失禁以“*”表示。 （4）入量和出量：據(jù)醫(yī)囑及病情需要匯總填寫24小時總?cè)肓俊⒖偝隽俊?22,體溫單（七）,5、體溫、脈搏、呼吸、曲線繪制 （1）入院后3日每天測4次，3日后按規(guī)定1~2次/日，繪制在相應(yīng)的時間格內(nèi)。（開展 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來改為1次 /日） （2）體溫在38.9 ℃以上或手術(shù)后,1次/4h,至正常3天后改為1~2次/日。 （3）Ⅰ級護(hù)理或體溫在37.5 ℃~38.9 ℃之間者,4次/日,至正常3天后改為1~2次/日。,23,體溫單書寫要求（一）,1、點圓、線直、清潔。如被污染及時更換。 2、高熱患者物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，用紅虛線垂直相連。 3、體溫不升，低于35 ℃者，用藍(lán)筆在35 ℃以下最后兩格寫“不升”。 4、因病情需要測體溫24h超過6次，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。,24,體溫單書寫要求（二）,5、測體溫時如人外出或拒測，應(yīng)在本班內(nèi)盡量補測，若確實無法補測，用藍(lán)筆在35 ℃以下最后兩格寫“外出”或“拒測”，超過2天未測不連線。 6、脈搏與體溫重疊時，先繪體溫，再將脈搏用紅“○”繪于體溫外。 7、應(yīng)該繪制在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。,25,醫(yī)囑單,醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 長期醫(yī)囑：指有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)生注明停止時間后，醫(yī)囑失效。(停止時間及簽名用紅色筆) 臨時醫(yī)囑：指有效時間在24小時內(nèi)，。即刻執(zhí)行的醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，臨時備用醫(yī)囑只執(zhí)行一次。,26,醫(yī)囑單執(zhí)行要求（一）,1、處置醫(yī)囑的護(hù)士若在同一時間段內(nèi)處置多項醫(yī)囑，簽名方法同醫(yī)生，可在醫(yī)囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項醫(yī)囑簽名即可。 2、護(hù)士接到醫(yī)囑指令，按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。對急、危重患者長期醫(yī)囑處置時間不超過30分鐘，平診患者不超過1小時。,27,醫(yī)囑單執(zhí)行要求（二）,3、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確記錄執(zhí)行內(nèi)容、時間各簽全名。若對醫(yī)囑產(chǎn)生疑問時，應(yīng)與醫(yī)生認(rèn)真核對確認(rèn)后再執(zhí)行。 4、護(hù)士執(zhí)行危重病人治療醫(yī)囑，應(yīng)記錄于護(hù)理記錄單，護(hù)士簽名。 5、護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時據(jù)實補記，執(zhí)行護(hù)士簽名。,28,醫(yī)囑單執(zhí)行要求（三）,6、藥物過敏試驗結(jié)果直接記錄在臨時醫(yī)囑單，藥物過敏試驗結(jié)果必須由兩名護(hù)士共同查看簽名。為同一患者進(jìn)行二種以上藥物過敏試驗時，必須分開時間進(jìn)行，不能在同一時間內(nèi)記錄二種藥物過敏試驗結(jié)果。 7、執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，必須由兩名護(hù)士認(rèn)真核對并簽名。 8、設(shè)醫(yī)囑查對記錄本。每周有總查對，有查對日期、時間、項目（一覽表、病歷、各項治療護(hù)理處置）以及執(zhí)行人簽名記錄。,29,護(hù)理記錄單（一）,一般患者護(hù)理記錄（護(hù)理巡視單） 危重患者護(hù)理記錄 特級護(hù)理 Ⅰ級護(hù)理 手術(shù)護(hù)理記錄 （輸血護(hù)理記錄按臨床用血管理要求記錄輸血原因、時間、滴速、體現(xiàn)出由慢變快的過程、輸血過程中觀察記錄、沖管、結(jié)束時間及生命體征的監(jiān)測等）,30,護(hù)理巡視單,據(jù)護(hù)理級別巡視并記錄。有特殊情況注明并記錄住院患者護(hù)理記錄單，有跟蹤、護(hù)理措施及效果評價。（護(hù)理巡視單不隨病歷，科室保存）,31,危重患者護(hù)理記錄 （住院患者護(hù)理記錄單）,危重患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,32,危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容和頻次（一）,患者資料： 1、主觀資料：由護(hù)士記錄病人主訴的內(nèi)容。即：患者或其重要親屬對問題的陳述，通常以引號記錄。 2、客觀資料：護(hù)士記載看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)人員書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。 如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”，顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂等,33,危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容和頻次（二）,護(hù)理措施： 針對病人資料所做的實際護(hù)理活動。 如：體溫測量由每日兩次改為每日四次，給予溫水擦浴，頭枕冰袋，肌肉注射氨基匹林針2ml等。,34,危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容和頻次（三）,反應(yīng)結(jié)果： 1、病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果。 2、由于效果不是很快出現(xiàn)，所以需要護(hù)士認(rèn)真觀察，及時記錄。 3、原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果。 如：給予物理降溫30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得安靜，并入睡。,35,危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容和頻次（四）,其他： 手術(shù)患者還應(yīng)重點記錄，麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況。 ?？铺攸c：根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點可重新設(shè)計表格并書寫。,36,危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容和頻次（五）,記錄頻次： 根據(jù)時間順序，簡明扼要地記錄病人每日24小時病情變化情況。 病情變化隨時記，每1小時至少記錄一次。,37,危重患者護(hù)理記錄要求（一）,記錄客觀、準(zhǔn)確、完整，時間具體到小時，分鐘。 日間用藍(lán)黑墨水筆、夜間用紅筆記錄。 書寫中注意記錄應(yīng)銜接緊密，不留空行。且在簽名欄內(nèi)清楚簽署全名。 準(zhǔn)確記錄 入量，固體食物記錄其重量，必要時折算含水量。,38,危重患者護(hù)理記錄要求（二）,準(zhǔn)確記錄 出量，記錄每次排尿的時間、量，總結(jié)24小時尿量并記錄。 出入量統(tǒng)計：格內(nèi)填入10小時日間小結(jié)，上下用藍(lán)筆畫線，記錄簽名。24小時總量，上下用紅筆畫線，記錄簽名。入量和出量轉(zhuǎn)記到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 使用貴重藥物治療的患者，在治療結(jié)束后，有患者或患者家屬簽字認(rèn)可的記錄。,39,手術(shù)護(hù)理記錄,用于巡回護(hù)士即時記錄手術(shù)中所有各種器械、敷料的的核對及護(hù)理情況。未用欄內(nèi)劃“——”。 內(nèi)容：患者一般資料，無菌包檢測、術(shù)前診斷、藥物過敏、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護(hù)理情況記錄，應(yīng)填寫清楚、完整，不漏項。 物品的清點：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢時的情況。 其他是指：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況。以上還需具體交代的內(nèi)容，器械、敷料不一致時的記錄，并讓術(shù)者醫(yī)生簽字。 在病人離開手術(shù)室前完成。,40,相關(guān)護(hù)理文書,病室交班報告 整體護(hù)理病歷 輸液觀察記錄單 入院告知、入院護(hù)理評估單、健康教育記錄單、護(hù)理計劃單 各項護(hù)理技術(shù)操作告知書 臨床路徑記錄單 其它：護(hù)理巡視單 輸液觀察記錄單 危重病人交班記錄單 輸血記錄單,41,病室交班報告（一）,交班內(nèi)容及順序 眉欄逐一填寫不漏項 先寫離開病室的病人：出院、轉(zhuǎn)出、死亡 再寫進(jìn)入病室的病人：新入、轉(zhuǎn)入病人 最后寫本班重點病人：危重病人、手術(shù)病人、分娩、有異常情況、特殊檢查治療的病人 (交班報告保存時間1年),42,病室交班報告（二）,書寫要求 應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫。 內(nèi)容要全面、真實、簡明扼要、重點突出。 字跡清楚、不得隨意涂改、刮擦等，日間用藍(lán)筆書寫、夜間用紅筆書寫。 填寫時，先寫床號、姓名、診斷，要簡明扼要記錄病情、治療和護(hù)理。,43,病室交班報告（三）,對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷下面分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重病人做紅色標(biāo)記“※”。 寫完后簽全名，帶教實習(xí)生在學(xué)生姓名前劃一斜杠并簽全名如：***/*** 夜班新增頁面年、月、日用藍(lán)筆填寫完整。,44,輸液觀察記錄單,打印輸液觀察記錄單時及配液前需核對，如有疑問及時詢問醫(yī)生并及時更正（包括電腦上醫(yī)囑）、確認(rèn)后方可執(zhí)行。 配液時要在瓶簽上注明時間并簽名。如高危藥品要雙人核對并雙簽名。 輸液時及時注明日期、時間、滴速并簽名，巡視中有無變化要在觀察欄內(nèi)注明。 加液時記錄時間并簽名。 拔針時記錄時間并簽名，及時將輸液單帶回治療室依各科具體情況妥善保管。,45,整體護(hù)理病歷,健康教育記錄單（分時段） 入院護(hù)理評估表（7個方面） 1.基本資料 2.護(hù)理體檢 3.生活狀態(tài) 4.社會心理 5.疼痛評估 6. 跌倒/墜床風(fēng)險評估 7. 壓瘡風(fēng)險評估,,疼痛評估 （疼痛評估≥4分時，要填寫《疼痛評估記錄單） 跌倒/墜床風(fēng)險評估 跌倒/墜床風(fēng)險評估≥4分時，要制定預(yù)防措施并填寫《患者跌倒/墜床風(fēng)險評估告知書》、《患者跌倒/墜床風(fēng)險上報單》、《患者跌倒/墜床高風(fēng)險登記表》，使用《患者跌倒/墜床危險因素跟蹤記錄單》，每周評估1次，如病人病情（含皮膚情況）有重要改變在24小時內(nèi)在評估。 壓瘡風(fēng)險評估 壓瘡風(fēng)險評估≤18分，制定預(yù)防與治療措施，并填寫《壓瘡風(fēng)險評估告知書》、《難免性壓瘡評估及壓瘡上報單》、《壓瘡高風(fēng)險患者登記表》，使用《壓瘡危險因素跟蹤記錄單》，評分14-18分每2周評估1次，評分10-13分每1周評估1次，評分9分及以下每3天評估1次，特殊情況每天評估1次,47,護(hù)理計劃單（一級護(hù)理病人） 醫(yī)療診斷 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 護(hù)理效果評價 （電子病歷相關(guān)護(hù)理文書打印后手簽名，醫(yī)囑及護(hù)理記錄單分時段簽名。）,,,,,,,50,,謝謝！,