美尼爾氏綜合癥.doc

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呼和浩特健安醫(yī)院 入 院 記 錄 姓名 : 單 位： 性別： 職務(wù)或職業(yè)： 年齡： 入 院 日期： 婚否： 病史采取日期： 民族： 病歷記錄日期： 籍貫： 病情陳述者： 患者本人 主 訴：眩暈、耳鳴2天 現(xiàn)病史：2天前患者晨起時(shí)突然出現(xiàn)耳鳴，繼而出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性暈，自覺周 圍物體繞自身旋轉(zhuǎn)，閉目時(shí)覺自身在空間旋轉(zhuǎn)，臥床不敢稍動(dòng)，動(dòng)則癥狀加重， 發(fā)作時(shí)伴有惡心，嘔吐，出冷汗，顏面蒼白等癥狀。就診于村衛(wèi)生室，診斷不詳， 給予強(qiáng)力定眩寧片（5片每日三次）口服，無效，今來我院就診，門診以“美尼 爾氏綜合癥”收入院。在此病史中，患者無頭痛、發(fā)熱等癥，大、小便如常。 既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥物、食物過敏史。否認(rèn)外傷手術(shù)史。 個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長期接觸史。 婚育史：適齡結(jié)婚，G3P3，現(xiàn)愛人及子女均健康。 家族史：否認(rèn)遺傳性家族性疾病史。 體 格 檢 查 一般狀況：T36.3℃， P64次/分 R20次/分 BP 130/85mmHg ；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等、 體位自動(dòng)、扶入病房，神志清晰，查體合作。 皮膚粘膜：未見黃染及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 頭顱：形態(tài)正常，無壓痛，頭發(fā)黑，分布均勻。 眼：輕度眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。 耳：聽力稍差，外耳道通暢無異常分泌物，乳突無壓痛。 鼻：通暢，唇紅，牙排列整齊，舌紅、伸舌居中。咽無充血。 頸部：軟，氣管位置居中 頸靜脈無怒張。甲狀腺未觸及腫大。 胸廓：雙側(cè)對稱無畸形；呼吸：頻率20次/分，節(jié)律齊。乳房無觸痛及腫塊。 肺：望診：呼吸運(yùn)動(dòng)肋雙側(cè)均勻?qū)ΨQ，肋間隙無增寬變窄。 觸診：語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。 叩診：肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第五肋間。 聽診：雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。 心臟: 望診：心前區(qū)無隆起。 觸診：心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫 無摩擦感。 叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm，第三肋間3cm ,第四肋間 3.5cm 第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間2 .5cm ,第三肋間4cm ,第四肋間6cm第五肋間7.0cm（左鎖骨中線至前正中線距離7.5cm） 聽診：心率64次/分，心律齊，A2大于P2 。無心包摩擦音。 橈動(dòng)脈有力，脈搏頻率64次/分，節(jié)律齊。 腹部： 望診：平坦。 觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。 叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音。 聽診：腸鳴音3-5次/分鐘，無振水音及血管雜音。 肛門及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，棘突無壓痛。四肢活動(dòng)自如。 神經(jīng)反射：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射存在， 腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (陰性) OppeuheimsSign (陰性) KernigsSign(陰性) BrudzinskisSign (陰性) 輔助檢查：待完善。 專科情況：輕度眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳：聽力稍差 。 診斷依據(jù)：1. 眩暈、耳鳴2天 2. 輕度眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳：聽力稍差 。 初步診斷：美尼爾氏綜合癥 處理意見：收住院治療 醫(yī)師簽字： XXXX年XX月XX日 最后診斷：美尼爾氏綜合癥 醫(yī)師簽字： XXXX年XX月XX日 XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 記 錄 患者XXX，X性，XX歲，主因：“眩暈、耳鳴2天”收入院。 2天前患者晨起時(shí)突然出現(xiàn)耳鳴，繼而出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，自覺周 圍物體繞自身旋轉(zhuǎn)，閉目時(shí)覺自身在空間旋轉(zhuǎn)，臥床不敢稍動(dòng)，動(dòng)則癥狀加重， 發(fā)作時(shí)伴有惡心，嘔吐，出冷汗，顏面蒼白等癥狀。就診于村衛(wèi)生室，診斷不詳， 給予強(qiáng)力定眩寧片（5片每日三次）口服，無效，今來我院就診，門診以“美尼 爾氏綜合癥”收入院。在此病史中，患者無頭痛、發(fā)熱等癥，大、小便如常。 體格檢查：T36.3℃，P64次/分，R20次/分，BP 120/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,自動(dòng)體位，扶入病房。查體合作，問答切題。皮膚粘膜無黃染；淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱五官端正；雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，角膜反射正常，眼球震顫陽性，外耳道通暢，無異常分泌物，聽力差；鼻通暢，無異常分泌物；口唇紅，咽不紅，扁桃體不大。咽反射正常，頸僵硬，氣管居中，甲狀腺不大。胸闊端正，雙側(cè)呼吸動(dòng)度等同，肺叩清，雙側(cè)呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音；心界不大，心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5cm處,心率64次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動(dòng)波，觸之軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱呈生理彎曲，棘突無壓痛。四肢活動(dòng)自如。 輔助檢查：待完善。 初步診斷：美尼爾氏綜合癥 診斷依據(jù)：1. 眩暈、耳鳴2天 2. 輕度眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳：聽力稍差 。 鑒別診斷： 1. 美尼爾氏綜合癥需與頸椎病及頸椎橫突肥大癥、頸肋、頸肩綜合征、頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等相鑒別。X-ray可以鑒別。 2. 腦動(dòng)脈硬化：起病緩慢，彩超可見動(dòng)脈斑塊。 診療計(jì)劃：1.積極完善相關(guān)輔助檢查； 2.給予改善微循環(huán)、對癥等治療； 3.請示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療； 4.向家屬交待病情及治療方案。 醫(yī)師簽字： XXXX年XX月XX日 XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治醫(yī)師查房記錄 患者入院次日，自述耳鳴，眩暈減輕。查體：血壓128/84mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。心率74次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。xxx主治醫(yī)師查房后指示：患者病史明確，診斷明確：美尼爾綜合征，治療：完善相關(guān)輔助檢查；改善微循環(huán)、對癥支持治療；同意目前具體用藥。以上指示均已執(zhí)行，繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。 醫(yī)生簽字： / XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任醫(yī)師查房記錄 患者入院第三日，自述耳鳴減輕，無眩暈。查體：血壓120/80mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。心率78次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。無眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳：聽力稍差 。xxx主治醫(yī)師查房后指示：患者病史明確，診斷明確：美尼爾氏綜合癥。同意目前具體用藥。繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。 醫(yī)生簽字： / XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,自述 無不適。查體：血壓125/84mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。心率76次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。頭頂叩擊試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均陰性。無特殊治療更改，繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。 醫(yī)生簽字： XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，患者無不適。查體：Bp150/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音?；颊咭蛳リP(guān)節(jié)疼痛要求拍雙膝關(guān)節(jié)X-ray，回報(bào)：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。余治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。 醫(yī)生簽字： 2014-7-26 9:00 出 院 小 結(jié) 患者，女性，X歲。主因“眩暈、耳鳴2天”入院，患者病史明確，診斷明確。入院后完善相關(guān)檢查，給予對癥、改善微循環(huán)等治療。病情逐步好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者無眩暈、耳鳴?；颊呒覍僖蟪鲈?，經(jīng)請示上級(jí)醫(yī)師，準(zhǔn)予出院。 醫(yī)生簽字： 出 院 總 結(jié) 姓名：XXX 性別：X性 年齡：XX歲 籍貫： 入院日期： 出院日期： 住院天數(shù)： 天 患者主因“眩暈、耳鳴2天”入院，患者病史明確，診斷明確。 初步診斷： 美尼爾氏綜合癥 診療經(jīng)過及效果：患者入院完善相關(guān)各項(xiàng)檢查，明確診斷，給予給予對癥、改善微循環(huán)等治療并進(jìn)行健康教育?，F(xiàn)患者現(xiàn)患者無眩暈、耳鳴?；颊呒凹覍僖蟪鲈海埵旧霞?jí)醫(yī)師，今給予出院。 最后診斷：美尼爾氏綜合癥 建議：（出院后注意事項(xiàng)，今后治療休養(yǎng)意見）： 1. 避免劇烈活動(dòng)； 2. 營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療； 3.不適隨診。 醫(yī)師簽字： XXXX年X月X日