病理生理學(xué) 第十四章 腎功能不全

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腎功能不全 renalinsufficiency 各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙 使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外 以致產(chǎn)生水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程 腎功能衰竭 renalfailure 第一節(jié)急性腎功能不全 acuterenalinsufficiency ARI Definition 急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低 導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程 主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率 GFR 迅速下降 尿量和尿成分的改變 氮質(zhì)血癥 高鉀血癥和代謝性酸中毒等 一 腎前性ARI 循環(huán)衰竭 由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI 功能性 病因 shock bleeding seriousburn trauma acuteheartfailure seriousinfection 特點(diǎn) 尿少 比重高 滲透壓高尿鈉濃度低尿 血肌酐比值高 40尿蛋白 尿沉渣 甘露醇利尿 效果顯著 二 腎后性ARI 尿路阻塞 指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI 病因 泌尿道周?chē)[物壓迫 結(jié)石 前列腺病變 特點(diǎn) 膀胱以上梗阻 雙側(cè)早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)受損 解除梗阻 腎功能恢復(fù) 長(zhǎng)期梗阻 腎皮質(zhì)萎縮 特點(diǎn) 尿比重低 滲透壓低尿鈉濃度高ATN尿 血肌酐比值低尿蛋白 尿沉渣管型 細(xì)胞碎片甘露醇利尿 效果不明顯 腎前性與腎性急性腎小管壞死的比較 2 腎血管收縮原因 兒茶酚胺 catecholamine CA 腎素 血管緊張素系統(tǒng) renin angiotensinsystem RAS 激活腎缺血 灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素 缺血 中毒 腎小管受損 原尿中Na 的重吸收障礙 致密斑Na 濃度 分泌腎素 從而激活RAS使AT 入球動(dòng)脈收縮 GFR 內(nèi)皮素與一氧化氮 NO 的產(chǎn)生失衡 前列腺素 prostaglandins PGs PGE2 多見(jiàn)于敗血癥 休克和嚴(yán)重?zé)齻纫鸬募毙阅I小管壞死 皮質(zhì) 髓質(zhì)腎單位示意圖 小管細(xì)胞受損機(jī)制 ATP產(chǎn)生減少原因 缺血缺氧及代謝底物缺乏 線粒體功能障礙 影響 腎小管主動(dòng)重吸收功能 Na K ATP酶活性 細(xì)胞水腫Ca2 ATP酶活性 細(xì)胞內(nèi)Ca2 Na K ATP酶活性降低原因 ATP的生成減少腎毒物 氨基甙類(lèi)抗生素 的直接影響影響 加重細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留所致細(xì)胞水腫 妨礙細(xì)胞的代謝與功能 自由基 freeradical 的產(chǎn)生增多與清除減少 GSH減少GSH的作用 清除自由基 維持膜的正常功能 減少時(shí) 磷脂酶激活引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞 磷脂酶活性增加原因 Ca2 增加 GSH減少 整合素等跨膜蛋白急性改變 從基底膜側(cè)再分布到頂端膜 2功能損害 1 腎小管阻塞 2 原尿返流 1 腎小管阻塞 2 原尿返流 尿液 腎小管細(xì)胞受損 腎小管基底膜剝脫 壞死細(xì)胞及碎片阻塞 腎小管阻塞及原尿反流示意圖 三 腎小球超濾系數(shù)降低 Kf GFR Kf PKf Lp AKf代表Cap膜通透能力 與腎小球毛細(xì)血管壁對(duì)水的通透性 Lp 和腎小球毛細(xì)血管總面積 A 有關(guān) ATII和ADH 系膜細(xì)胞收縮 A Kf GFR 一 少尿型發(fā)病經(jīng)過(guò)與代謝紊亂少尿期 oliguricphase 持續(xù)時(shí)間為7 14天 少尿 尿量 400ml d 17ml h無(wú)尿 每日尿量在100ml以下 尿鈉增高 尿滲透壓和相對(duì)密度降低 1 氮質(zhì)血癥 azotemia 指血中尿素 肌酐 尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量增加 以尿素 urea 為主 BUN增加提示腎功能已嚴(yán)重受損 2 代謝性酸中毒 metabolicacidosis 腎小管泌H NH3功能障礙固定酸排除減少 分解代謝產(chǎn)生固定酸增加 3 水中毒 waterintoxication 原因 腎排水 分解代謝 內(nèi)生水 影響 細(xì)胞水腫 稀釋性低鈉血癥 4 高鉀血癥 hyperkalemia 原因 排鉀 組織分解 引起鉀釋放 酸中毒 H K 交換 低血鈉 原尿中鈉 遠(yuǎn)曲小管K Na 交換 2 多尿期 diureticphase 特點(diǎn) 尿量增加 400ml 天3 5L 天 尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù) 病情好轉(zhuǎn)的信號(hào) 機(jī)制 新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù) 滲透性利尿 間質(zhì)水腫消退 腎小管阻塞解除大量水電解質(zhì)排出 易出現(xiàn)脫水 低血壓 休克 低鈉血癥 低鉀血癥 3 恢復(fù)期 recoveryphase 特點(diǎn) 持續(xù)約6月 1年 尿量和尿成分基本恢復(fù)正常 腎小管功能恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間 少尿期越長(zhǎng) 腎功能恢復(fù)需時(shí)越長(zhǎng) 二 非少尿型ARI1 概念非少尿型ARI是指患者發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂 但其尿量在發(fā)病初期并不減少 而是正?；蚵杂性黾?大約1000ml d 2 原因 同前 3 特點(diǎn)GFR下降不嚴(yán)重 比少尿型輕 腎小管重吸收功能障礙較GFR下降明顯 有濃縮障礙 尿多比重低 病程較短 并發(fā)癥少 預(yù)后較好 無(wú)明顯多尿期 若治療不及時(shí)或不當(dāng) 可向少尿型轉(zhuǎn)變 則病情更惡化 預(yù)后更差 四 防治原則 一 預(yù)防 1 控制原發(fā)病或致病因素 2 合理用藥 3 利尿降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR 第二節(jié)慢性腎功能不全 ChronicRenalInsufficiency CRI 各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性 不可逆破壞 使殘存的有功能的腎單位越來(lái)越少 以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙 這一病理過(guò)程稱(chēng)為CRI 概述 3 矯枉失衡 trade off 矯枉失衡是指機(jī)體在對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率降低的適應(yīng)過(guò)程中 因代償不全而發(fā)生的新的失衡 這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害 可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化 典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病 功能不全期GFR 排磷 血磷 血鈣 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷維持正常 衰竭期GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低 加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血 腎性骨病 骨質(zhì)疏松 轉(zhuǎn)移性鈣化等 三 功能代謝變化 一 氮質(zhì)血癥 azotemia 血中非蛋白氮 nonproteinnitrogen NPN 含量大于28 6mmol L 40mg dl 包括尿素 尿酸 肌酐 BUN與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系 常用指標(biāo) 血漿尿素氮 bloodureanitrogen BUN BUN的濃度與GFR的變化相關(guān) 但并非反映腎功能的敏感指標(biāo) GFR 60 BUN略升高 但仍在正常范圍 GFR 80 BUN 200mg dl 血漿肌酐 plasmacreatinine 與蛋白質(zhì)的攝入量無(wú)關(guān) 但早期也是一個(gè)不敏感的指標(biāo) 在臨床上常計(jì)算肌酐清除率 creatinineclearancerate 來(lái)反映腎小球?yàn)V過(guò)率 能反映腎臟功能 尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目 肌酐清除率 尿肌酐 每分鐘尿量 血漿肌酐濃度 二 泌尿功能障礙1 尿量的變化 1 夜尿 nocturia 2 多尿 polyuria 尿量大于2000ml 天機(jī)制 代償性血量 GFR 溶質(zhì)性利尿 髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞 濃縮功能 慢性腎盂腎炎 3 少尿尿量低于400ml 天 殘存腎單位太少 3 尿成分的改變 1 蛋白尿 proteinuria 2 血尿和膿尿血尿 鏡下血尿新鮮尿沉渣光鏡下3個(gè)RBC HP或 10萬(wàn) 小時(shí)尿肉眼血尿外觀呈洗肉水樣 血樣 醬油樣或有血凝塊 三 代謝性酸中毒 metabolicacidosis 原因 早期1 HPO42 SO42 等尚不發(fā)生滁留2 腎小管泌NH3 H 障礙 NaHCO3重吸收減少晚期固定酸排出減少 四 電解質(zhì)紊亂1 Na 腎保鈉功能 Na 排出 失鹽性腎 腎保鈉功能 低鹽 禁鹽 低鈉某些伴高血壓的CRI病人 高鹽 補(bǔ)鈉 高鈉 充血性心衰故對(duì)此類(lèi)病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入 鉀的攝入過(guò)少腹瀉晚期 少尿嚴(yán)重酸中毒分解代謝增強(qiáng)鉀鹽應(yīng)用過(guò)多鉀的攝入過(guò)多 2 K 早期 血鉀可正常 只要尿量不減少 3 鈣 磷代謝障礙高血磷低血鈣 五 其它病理生理變化 腎性高血壓 renalhypertension 發(fā)生率高renin dependenthypertensionsodium dependenthypertension 2 腎性貧血 renalanemia 機(jī)制 促紅細(xì)胞生成素減少 骨髓造血功能受抑制 如甲基胍抑制紅細(xì)胞生成 紅細(xì)胞破壞加速出血 3 出血傾向 hemorrhagictendency 機(jī)制 骨髓內(nèi)血小板生成受抑 毒性物質(zhì) 胍琥珀酸 抑制PF3的釋放 抑制凝血 血小板數(shù)量減少 4 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 renalosteodystrophy 定義是指CRI時(shí) 由于鈣磷代謝障礙 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病 包括幼兒的腎性佝僂病 成人骨軟化 纖維性骨炎 骨質(zhì)疏松和骨硬化 轉(zhuǎn)移性鈣化等 1 血磷 主要由尿排出 正常時(shí)Ca P為常數(shù)功能不全期GFR 排磷 血磷 血鈣 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷維持正常衰竭期GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低 加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血 腎性骨病 骨質(zhì)疏松 轉(zhuǎn)移性鈣化等 2 Ca2 原因高血磷 血磷從腸道排出增加 與食物中鈣結(jié)合 妨礙鈣的吸收 VitD代謝障礙 高血磷刺激甲狀旁腺C細(xì)胞釋放降鈣素 抑制腸道吸收 引起血鈣降低 體內(nèi)毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能 影響手足搐搦 避免快速糾正酸中毒 以免引起搐搦 第三節(jié)尿毒癥 uremia 一 定義急性 慢性RI發(fā)展到最嚴(yán)重的階段 代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留 水 電解質(zhì) 酸堿平衡發(fā)生紊亂 以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào) 從而引起一系列的自體中毒癥狀 稱(chēng)uremia 二 功能代謝變化 一 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 尿毒癥的主要癥狀 表現(xiàn)為頭痛 頭昏 煩躁不安 理解力和記憶力減退等 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)抑郁 嗜睡甚至昏迷 稱(chēng)為尿毒癥腦病 二 消化系統(tǒng)癥狀 是尿毒癥患者最早 最突出的表現(xiàn) 常有食欲不振 厭食 惡心 嘔吐或腹瀉 三 心血管系統(tǒng)癥狀 主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭和心律紊亂 晚期可出現(xiàn)尿毒癥心包炎 四 呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒時(shí) 患者可出現(xiàn)深而慢的酸中毒固有的庫(kù)氏呼吸 Kussmaul呼吸 呼出氣可有氨臭味 可出現(xiàn)纖維性胸膜炎 五 皮膚癥狀 皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見(jiàn)的癥狀 可能與毒性物質(zhì)對(duì)皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激以及繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)而引起皮膚鈣沉積有關(guān) 六 免疫系統(tǒng)功能障礙 60 以上尿毒癥患者常有嚴(yán)重感染 七 代謝障礙 50 的病例伴有葡萄糖耐量降低 常負(fù)氮平衡 病人消瘦 惡病質(zhì) 血甘油三酯含量增高 出現(xiàn)高脂血癥 八 內(nèi)分泌障礙 三 發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素 uremiatoxin 甲狀旁腺素 PTH 胍類(lèi)化合物 guanidinecompound 尿素 urea 胺類(lèi) amines 中分子毒性物質(zhì)其它 四 防治原發(fā)病 對(duì)癥 透析 腎移植 透析療法hemodialysis 人工腎 peritonealdialysis 腹膜透析 腎移植 renaltransplantation 1 1年尸腎存活率已達(dá)90 5年腎存活率達(dá)70 而遠(yuǎn)期效果仍不甚理想 2 至1999年雖然親屬腎受者最長(zhǎng)存活已達(dá)40年 尸體腎受者達(dá)34年 無(wú)關(guān)活體供腎受者達(dá)28年 但移植物慢性病變 感染 腫瘤 心血管疾病等仍然影響了長(zhǎng)期效果 移植后3 6個(gè)月內(nèi)的亞臨床排斥反應(yīng)3 新型免疫抑制劑 rapamycin 抗CD25抗體 FTY 720等 THEEND Achievementisconnectedwithaction ConradHilton 指標(biāo) 腎衰指數(shù) 尿鈉濃度與尿肌酐 血肌酐比值之比濾過(guò)鈉排泄指數(shù) 尿鈉 血鈉之比 尿肌酐 血肌酐之比 100