2018年教師資格認(rèn)定申請表+體檢表+思想品德鑒定表+承諾書

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教 師 資 格 認(rèn) 定 申 請 表 姓 名 工 作 單 位 戶 籍 所 在 地 申 請 資 格 種 類 填 表 日 期 中華人民共和國教育部監(jiān)制 填 表 說 明 一 本人簡歷 欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起 二 所學(xué)專業(yè) 名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫 三 申請任教學(xué)科 名稱按照中華人民共和國教育部或者省級教育行政部門制訂的 教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫 四 戶籍所在地 填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處 五 現(xiàn)從事職業(yè)欄 按國家規(guī)范要求填寫 如公務(wù)員 醫(yī)生 工人 農(nóng)民 軍人等 六 申請人有下列情況 認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明 1 取得過某種教師資格 2 被撤銷過教師資格 3 其他需要說明的情況 七 本表一式二份 封面及表格第一頁由申請人填寫 第二頁由教師資格認(rèn)定評議委 員會和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫 姓 名 性別 民 族 政治面貌 出生日期 出生地 畢業(yè)學(xué)校 所學(xué)專業(yè) 2 寸近期 正面免冠 照片 最高學(xué)位 最高學(xué)歷 現(xiàn)從事職業(yè) 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 通訊地址 郵編 聯(lián)系電話 電子郵箱地址 申請任教學(xué)科 課程 身份證號碼 本人簡歷 時間 單位 職務(wù) 證明人 思想品德 鑒定意見 身體和 健康狀況 修學(xué)教育學(xué) 高等 教育學(xué) 教育心 理學(xué) 高等教育心 理學(xué) 課程情況 普通話 水平 面 試 組長 簽名 教育教學(xué)能力 測試結(jié)果 試 講 組長 簽名 教師資格認(rèn)定 專家評議委員會 評議意見 公 章 年 月 日 教師資格 認(rèn)定機(jī)構(gòu) 意見 公 章 年 月 日 教師資格證書 號碼 備注 申請人思想品德鑒定表 編號 1 申請人姓名 性別 工作單位 2 常住地址 郵編 電話 3 身份證號碼 申請資格種類及學(xué)科 4 工作 政治 思想表現(xiàn) 5 熱心社會公 益事業(yè)情況 6 遵守社會公 德情況 7 有無行政處 分記錄 8 有無犯罪記 錄 9 其他需要說 明的情況 10 鑒定單位 全稱 11 鑒定單位地 址 電 話 郵 編 單位 填寫人 簽名 填寫日期 年 月 日 加蓋單位組織人事部門公章 本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制 附 認(rèn)定機(jī)關(guān)聯(lián)系電話 說明 1 表中第 1 3 欄由申請人填寫 第 4 11 欄由申請人所在工作單位或者所在 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 街道 填寫 其中第 8 欄也可以由公安派出所或警署填寫 2 編號 由教師資格認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫 3 填寫字跡應(yīng)該端正 規(guī)范 4 本表必須據(jù)實(shí)填寫 教師資格申請人員體格檢查表 市 縣 區(qū) 申請資格種類 姓 名 性別 年齡 民族 籍 貫 身份證號 碼 工作單位 職業(yè) 通訊地址 聯(lián)系電話 貼 相 片 處 傳染病 心理及精神病史既往病史 其他 以上空白處由申請人如實(shí)填寫 右 右 右 裸眼視力 左 矯正 視力 左 矯正 度數(shù) 左 辨色力 眼病 聽力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅覺 鼻及鼻竇 面部 咽喉 口腔唇腭 齒 五 官 科 其他 醫(yī)師意見 簽名 身高 厘米 體重 千克外 科 淋巴 脊柱 醫(yī)師意見 四肢 關(guān)節(jié) 皮膚 頸部 其他 簽名 血壓 營養(yǎng)狀況 心臟及血管 呼吸系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 肝 腹部器官 脾 內(nèi) 科 其他 醫(yī)師意見 簽名 化驗(yàn)檢查 附化驗(yàn)單據(jù) 血常規(guī) 肝功能 尿常規(guī) 胸部透視 醫(yī)師簽名 體檢結(jié)論 主檢醫(yī)生簽名 年 月 日 體檢醫(yī)院 意見 體檢醫(yī)院 蓋章 年 月 日 承諾書 本人保證提交的個人信息資料及相關(guān)申請材料真實(shí) 準(zhǔn)確 如果所提交的信息及申請材料不真實(shí) 不準(zhǔn)確 在 教師資格申請中 本人愿意隨時接受教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)做 出的相應(yīng)處理并承擔(dān)全部后果 本人簽名 年 月 日