護理不良事件上報相關知識培訓

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1、 護理不良事件上報相關知識培訓 時間：2021年6月3日 主講人：張桂芝 地點：門診四樓會議室 參加人員:那敏 賈領小 張宏偉 王穎 崔弘炫 王鐵梅 韓鳳霞 高麗蓉 張娜申 張艷 徐立功 陸玉珍 張靜 孫艷梅 講課內容： 護理不良事件上報相關知識 一、護理不良事件的定義 是指患者在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的不在方案中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者平安相關、非正常的意外事件等。要注意不良事件與不良反響的區(qū)別，不良反響是指按正常用法、用量應用

2、藥物預防、診斷或治療疾病過程中發(fā)生與治療目的無關的有害反響。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質量問題等情況所引起的反響。 二、護理不良事件界定 在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理標準、常規(guī)或設備異常而導致的護理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不管是否導致整個系統(tǒng)運作的中斷或對患者是否有傷害都屬于護理不良事件。 三、護理不良事件分類 護理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲

3、食、標本錯誤、儀器設備問題、以及其他與患者平安有關的非正常的護理工作，其范圍涉及到護理工作的方方面面，各種護理不良事件的頻繁發(fā)生或重復發(fā)生會直接導致護理質量和護理平安的下降。 分類： 1.潛在不良事件由于及時發(fā)現錯誤未形成事實 2.無傷害不良事件雖發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害。 3.輕度傷害不良事件有輕微后果，而不需任何處理可完全康復或需處理方可康復。 4.中度傷害不良事件 5. 重度傷害不良事件

4、 6. 極重度傷害不良事件。 四、護理不良事件50項 1、錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者。 2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。 3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。 4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。 5、易過敏藥物錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。 6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質、過期液體。 7、外用藥物使用不當或配錯濃度引起的灼傷等。 8、藥物錯發(fā)、誤服、誤注。 9、超常規(guī)藥物劑量應用致不良反響事件。 10、錯、漏發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食

5、致病人檢查、診斷、手術延誤。 11、執(zhí)行查對制度不認真、打錯、發(fā)錯藥。 12、監(jiān)護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。 13、血型不合的輸血、溶血反響、輸入污染、過期血液。 14、留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。 15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、喪失液體或更換不及時導 致空氣栓塞。 16、標本留置不及時。 17、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。 18、重要檢查標本喪失或混淆。 19、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。 20、術前備皮刮破皮膚。 21、未停飲食延誤檢查治療及手術者。 22、術前準備不

6、充分，致使手術停頓、延誤手術時間或為尋找敷料、器械，延誤關腹、關胸、關顱時間。 23、手術體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。 24、接錯手術病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現者。 25、術中物品清點錯誤致異物滯留體內。 26、特殊病人體位不當，但未加重病情者。 27、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。 28、各種護理記錄不準確，影響診斷治療者。 29、因管理不善，致使在急診搶救工作中發(fā)生器材失靈。 30、搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時以致影響治療效果。 31、護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。 32、因責任人心不強或護理不周發(fā)生壓瘡、燙、燒傷。 33、危重病人、全麻術后病人或無陪伴

7、患兒，因護理不當發(fā)生墜床、跌倒。 34、抱錯嬰兒，經發(fā)現及時換回者。 35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。 36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化為及時發(fā)現和處理。 37、 病人身份識別錯誤。 38、 一般情況下不消毒分娩。 39、 產婦產后撕裂、縫合不當致傷口出血者。 40、 產婦產后紗布遺留陰道內。 41、 因無菌操作不嚴，造成不良后果等。 42、 誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。 43、 消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。 44、 供給室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。 45、 供給室發(fā)錯器械包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。

8、46、 在院病人摔倒。 47、 病人走失或私自離院。 48、 病人有自殺傾向未及時發(fā)現，導致自殺行為。 49、 病歷喪失。 50、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。 附： 護理不良事件內容及預防措施 護理不良事件是指在護理工作中，不在方案中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理過失和護理事故。為準確表達?醫(yī)療事故處理條例?的內涵及減少過失或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生的，對病人直接

9、或間接產生了影響。 一、護理不良事件主要表現在以下幾個方面 1.1?查對制度不嚴，?因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。 1.2?不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑?表現在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯

10、服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。 1.3?藥品管理混亂?表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。 1.4?不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程?不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術平安查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時

11、忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 1.5?護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗?表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反響，出現一些不應發(fā)生的錯誤。 1.6?護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生?由于護理工作平凡瑣碎，技術與效勞要求高，精神高度緊張，思想壓力大，

12、易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 二、預防護理過失事故措施 2.1?嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。 2.2?嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用平安約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 2.3?加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相

13、符。 2.4?定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。 2.5?各項護理措施實施到位，健康教育到達預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。 2.6?嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。 2.7?定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近〞字樣,保證病人平安。 2.8?嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 2.9?提高護士綜合素質，包括醫(yī)德、專業(yè)

14、、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。 2.10?學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。 2.11?護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。 ??? 護士在醫(yī)學開展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質量，因此，保證護理平安、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提

15、高護士整體素質，促進我院護理質量的提高。 下面是贈送的幾篇網絡勵志文章需要的廉價可以好好閱讀下，不需要的朋友可以下載后編輯刪除??！謝謝！！ 出路出路，走出去才有路 “出路出路，走出去才有路。〞這是我媽常說的一句話，每當我面臨困難及有畏難情緒的時候，我媽就用這句話來鼓勵我。 　　很多人有一樣的困惑和吐槽，比方在自己的小家鄉(xiāng)多么壓抑，感覺自己的一生不甘心這樣度過，自己的工作多么不滿意，不知道該離開還是拔地而起去還擊。你問我，我也不知道你應該怎么選擇，人生都是自己的，誰也無法代替你做怎樣的選擇。 　　有一個和我熟識的快遞員，我之前與他合作了三年。最開始合

16、作的時候，他負責收件和送件，我搬家的時候，他幫我安排過兩次公司的面包車，有時候他送件會順路把我塞在他的三蹦子里當貨物送回我家。他時常跟我提起在老家農村種地的生活，以及進城之前父母的擔憂及村里人為他描繪的可怕的城里人的世界。那時候的他，工資不高、工作辛苦、老婆懷孕、孩子馬上就要出生了，住在北京很郊區(qū)的地方。 　　一定有很多人想說：“這還在北京混個什么勁兒?。〃暤刻於紭泛呛堑?，就算把快遞送錯了也樂呵呵的。某天，他突然遞給我一堆其他公司的快遞單跟我說：“我開了家快遞公司，你看得上我就用我家的吧。〞我有點驚愕，有一種“哎呦喂，張老板好，今天還能三蹦子順我嗎〞的感慨。之后我卻很少見他來，我以為是他

17、孩子出生了休假去了。再然后，我就只能見到單子見不到他了。 　　某天，我問起他們公司的快遞員，小伙子說老板去上海了，在上海開了家新公司。我很杞人憂天地問他：“那上海的市場不劇烈嗎？新快遞怎么駐足??！〞小伙子嘿嘿一笑說：“我們老板肯定有方法唄！他都過去好幾個月了，據說干得很不錯呢！〞“那老婆孩子呢？孩子不是剛生還很小嗎？〞“過去了，一起去上海了！〞 　　那個瞬間，我回頭看了一眼辦公室里坐著的各種愁眉苦臉的同事，并且舉起 黑屏幕照了一下我自己的臉，一股“人生已經如此的艱難，有些事情就不要拆穿〞的氣息冉冉升起。并不是說都跳槽出去開公司才厲害，在公司瞪著眼睛看屏幕就是沒開展，我是想說，只有勇氣才

18、能讓自己作出改變。 　　我們每個人都覺得自己越活越內向，越來越自閉，越長大越孤單，以至于滋生了“換個新環(huán)境，我這種性格估計也不會跟其他人相處融洽，所以還是待著忍忍湊合過算了〞的思想感情。與其說自己自閉，其實就是懶，不想突破自己好不容易建立起來的平安區(qū)域。于是大家都活在了對別人的羨慕嫉妒恨與吐槽抱怨生活不得志中，搞得剛畢業(yè)的學生都活得跟30歲一樣。 　　?拒絕平庸?里有一句話：很多時候我們?yōu)槭裁醇刀蕜e人的成功？正是因為知道做成一件事不容易又不愿意去做，然后又對自己的懶惰和無能產生憤怒，只能靠嫉妒和詆毀來平衡。 　　其實走出去不一定非要走到什么地方去，而是更強調改變自己不滿意的現狀。有人問我

19、那你常說要堅持，天天跑出去怎么堅持？其實要堅持的是一種信仰，而不是一個地方，如果你覺得一個地方讓你活得特別難受，工作得特別憋屈，除了吐槽和壓抑沒別的想法，那就要考慮走出去。就像歌詞里說的：“夢想失敗了，那就換一個夢想。〞不能說外面都是大好前程，但肯定你會認識新的人，有新的時機，甚至改頭換面重新做人。 　　很多人覺得在一個公司做不下去了，需要思考下是不是自己能力有問題。職場上的適宜不適宜，有很多可能性和干擾因素，不僅僅是能力的事，誰說他在這里干不好，去別的地方也不行呢？想想，真的是這樣，職場上總能見到在一個地方呆不下去而在另一個地方就如魚得水的人。有時候走出去不僅僅是找到新時機，更重要的是找到

20、適宜自己的位置，樹立起人生新的自信與歡樂。 別在同一個地方折磨自己太久，別跟自己長時間過不去。出路出路，走出去了都是路。 說給昨天的今天的明天的我們自己 如果有來生，要做一棵樹，站成永恒，沒有悲歡的姿勢。一半在塵土里安詳，一半的風力飛揚，一半灑落陰涼，一半沐浴陽光。如果有來生，要做一只飛鳥，飛越永恒，沒有迷途的苦惱。東方有火紅的希望，南方有溫暖的巢床，向西逐退殘陽，向北喚醒芬芳。 　　 __三毛·?說給自己聽? 　　 我們都已走過了昨天。如果，我們都希望有這樣一個如果，能夠讓一切重新來過，回到最初，拋棄悲傷，丟掉包袱，去完成在心中蘊藏已久的夢想，帶上年少時

21、不羈的血性，單獨一人乘坐火車去遙遠陌生的地方遇見另一個自己。如果還有如果，一切是否還會走到現在的地步，37度的體溫，身上的每一個的疤痕都是昨天的一個的一個故事。看著電影、電視或小說里某些情節(jié)和片段，我也夢想著拋棄現在的工作，義無返顧的背起行囊去遠方。昨天，我真的這樣想過，直到現在，這樣的夢想不止一次的出現在腦海里，可是最終還是只在心中去了遠方。 　　誰年輕的時候沒有迷茫過，最終我們也沒有缺胳膊少腿，就算帶來了滿身的傷痕，那又能怎樣，就算是無理取鬧，也要跟自己說句你是對的。這就是我們大致相似卻又不相同的昨天。昨天，那場沒有看完的電影，沒有聽完的歌曲，沒有寫完的日志，沒有來一場說走就走的旅行…這

22、些，都已風塵仆仆的定格在了我們的昨天。今天，還在依舊鮮活的閃亮登場。人生沒有如果，也無法重來，人生就是每天都在上映著沒有彩排的現場直播。努力投入到今天的角色中，全情搏一個無悔的我們的明天。哪怕明天，我知道會有悲傷，我也要積極面對。有時候堅強，是我們根本別無選擇的選擇。 　　 明天，明天近在咫尺，也遠在天涯。因為人生充滿了變數，所以，于世人而言，明天永遠是謎，是未知。時光從來都不會為任何人停留，不管今天你是春風得意，還是懷才不遇；不管今天你是一帆風順，還是舉步維艱；不管今天你是逍遙自在，還是身受束縛；不關今天你是富甲一方，還是一無所有，明天，已在路上，正向我們走來。 　　頹廢者，會讓幸福悄然

23、遠走；墮落者，會讓美好戛然止步。成敗不過一步之遙，同樣的際遇，不一樣的面對和處置，最后會有不一樣的明天和結局。千里之行始于足下，明天是平淡還是出彩，是成功還是失敗，都取決于你今天的選擇和行動。你假設盛開，清風自來。你假設付出，必有收獲。生活茶，品過才知甘苦；人生路，走過才知深淺，明天的一切都有待于我們的鋪陳。毋庸置疑，唯有今天的耕耘才能換來明天的饋贈。 　　親愛的朋友們，今天幸福不代說明天美好，今天失意不代說明天失敗，人一定要經得起生活的考驗，努力做事，沉著做人，寵辱不驚?！昂＜{百川，有容乃大，壁立千仞，無欲那么剛〞。面對生活，不言棄，走過今天的崎嶇，也許就能迎來明天的順利；走過今天的風雨，

24、也許就能迎來明天的晴朗；走過今天的挫敗，也許就能迎來明天的輝煌。 　　人生里喜憂參半，生命中得失并存?？v然風沙肆虐，白楊依然選擇挺立；縱然瞬間一現，曇花依然選擇綻放。“虛心竹有低頭葉，傲骨梅無仰面花〞，為了明天，別在享福中丟了追求，別在落難時丟了自尊，別在迷茫中丟了自信。 　　明天是一片待墾的荒原，努力者會讓它生機勃勃、美麗如畫。明天，是沒有盡頭的時間隧道，假設要明天會更好，今天的我們就必須全力以赴。哪怕自己只是塵埃里的一朵小花，也請選擇做最美的綻放。不管身在何處，我們，都要把最美的詩篇寫在今天留在明天，把瀟灑的身影印在世界拉長在地平線。 　　 這就是我想說給昨天的、今天的和明天的我自己

25、的話，而且我也希望我的朋友們可以和我一起分享。然后我們一起卯足了勁兒，珍藏昨天、珍惜今天、珍重明天！我們風雨兼程、我們寒暑無休，我們且行且堅決且努力且珍惜！ 冰心在她的散文中說過“今生如果美好，我又何求來世，今生假設不美好，我又何求來生。〞 　　童年的我老是被重男輕女的爸爸嚴厲的指責和打罵，連住在我家的鄰居看到我被打罵都看不下去，還有，就是我爸爸寵著我的弟弟，很冷淡的對待我。 　　到了成年了，父母下崗了，父親沒有工作，母親偷渡到法國，給在法國的中國家庭當保姆，本來是條件好了點，不幸又降臨到我身上。我因為戀愛原因，我竟然瘋了。送到了精神病醫(yī)院住了1個半月的院。 面對人生我絕望了，不

26、知道未來的路如何行走，看著路人的嫌棄眼光，和無意中說的“神經病〞三個字，我死的心都有了。天天在家吃了睡，睡了吃。有天我一個親戚叫我去外地打工，我父親叫我去了，結果，我又出了問題了。我神經病發(fā)作，從摩托車上摔下來，又送到醫(yī)院去，住了半個月的院，又從外地拖回了家中。第二次病發(fā)了，我又在神經病院住了1個半月的醫(yī)院。 出院后，我就在想自己人生的路應該怎么走了？ 　　我依然參加了成人高考，考取了英文系，讀了2年的英文，過了四，六級。母親給的錢，自己讀的書。那年我畢業(yè)才24歲，有了大專文憑了，自己找了份工作。有工作了談戀愛應該可以吧。于是，我每談戀愛都告訴他我有病的事，不是嚇的 關機，就是嚇的人失蹤

27、，沒人蹤影。偶爾，有個對你的好的吧，自己又看不上。 　　一下都30了，工作換了N個，男朋友也談了N個，有次在保險公司上班，碰到個單身的客戶，和他在一起后，懷孕結婚了，本以為挺幸福的。誰知，天有不測風云，我結婚當天發(fā)瘋了，在婚宴上，他臉面丟盡了，把小孩打掉了，和我離婚。于是，我又送進了神經病醫(yī)院。 　　出院后，我任然是積極向上的，找了份工作，準備讀法律課程。誰知，書讀多了我又送到神經病醫(yī)院去了，總共在醫(yī)院住了4次院。 　　我任然沒有向老天低頭，在我一個親戚的公司當文案。我原本沒時機的，聽說是她們可憐我，照顧我，我才進來的。沒想到是叫我寫寫微信，寫寫公司的會議稿件。這么一寫，他們都說我很有才

28、情，就這樣留在了公司。 　　是呀，每個人的人生都是一個故事，每一個人的故事都是獨一無二的，我老是記得一句話，上帝給自己關了扇門，總會留扇開著的窗戶。每當自己痛苦的時候就告訴自己，忍受住蒼天的考驗，發(fā)瘋的時候告訴自己，我是在充電休息，工作壓力逼的自己要辭職的時候，告訴自己下份工作會做的更好。每當自己被人家謾罵的時候，笑著告訴自己，有什么關系，有病我一樣堅強。 　　能支撐我走到現在，沒有走上絕路的，出了自己的自強自立。還有就是社會上的關愛。 　　在醫(yī)院的時候，醫(yī)生和護士的細心照顧，讓我的病情好轉的很快，她們說我病是病了，但是，人還是很清醒的，可以和他們正常溝通。在工作的時候，老板和同事都對我很照顧，前輩的教導和老板的叮嚀，每天都不絕于耳。在感情上，有很多男士主動追求，目前，就有一位對我很好。 　　 我還年輕，沒什么人生感悟，只是寫出自己的經歷，勉勵自己，以后再有困難，再發(fā)病送醫(yī)院，我也不害怕。未來的路還長著呢，我將繼續(xù)堅強，用毅力戰(zhàn)勝病魔，用笑容面對人生的不如意，用樂觀的態(tài)度接受命運的挑戰(zhàn)，用真心真意來對待愛自己的人。