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1、梁勇,水痘,銅仁市第一人民醫(yī)院,,水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病。傳染率很高。主要發(fā)生在嬰幼兒，以發(fā)熱及成批出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征。,,冬春兩季多發(fā)，其傳染力強，接觸或飛沫均可傳染。易感兒發(fā)病率可達95%以上。臨床以皮膚粘膜分批出現(xiàn)斑丘疹、水皰和結痂，而且各期皮疹同時存在為特點。該病為自限性疾病，病后可獲得終身免疫，也可在多年后感染復發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹。,,,Cycle Diagram,不典型水痘又包括(1)大皰型水痘；(2)出血性水痘；(3)新生兒水痘；(4)成人水痘。,,Diagram,病原學 水痘的病原是人類皰疹病毒第三型，屬皰疹病毒科，為雙鏈的脫氧核糖
2、核酸(DNA)病毒，直徑為150200nm，為有包膜的三維對稱20面體。病毒在外界環(huán)境中的生活力很弱，能被乙醚滅活。,,流行病學,(一)傳染源：患者是唯一的傳染源，自發(fā)病前12天直至皮疹干燥結痂期均有傳染性。,,(二)傳播途徑：主要通過空氣飛沫經(jīng)呼吸道和直接接觸皰疹的皰漿而傳染，傳染性很強。在集體小兒機構中易感者接觸后80%90%發(fā)病。,,(三)易感性：任何年齡均可感染，以嬰幼兒和學齡前、學齡期兒童發(fā)病較多，6個月以下的嬰兒較少見。孕婦患水痘時可感染胎兒，形成胎兒水痘綜合征。使用免疫抑制劑或細胞毒藥物的患者感染本病后病情嚴重可致死。,,本病全年均可發(fā)生，以冬、春季較多見。水痘在易感人群中的播散
3、主要取決于氣候、人口密度和醫(yī)療衛(wèi)生條件等因素。,,帶狀皰疹,水痘VZV經(jīng)呼吸道和口咽粘膜進入機體后，在局部粘膜組織短暫復制，經(jīng)血液和淋巴液(原發(fā)性病毒血癥)播散至單核-巨噬細胞系統(tǒng)，經(jīng)多個繁殖周期后，再次進人血液(第2次病毒血癥)而播散到全身各器官，特別是皮膚、粘膜組織，導致水痘。,,由于特異性體液免疫和細胞免疫反應，第2次病毒血癥僅持續(xù)3日左右，局部的病損由VZV感染毛細血管內(nèi)皮細胞開始。感染后有時以靜止狀態(tài)存留于神經(jīng)節(jié)，復發(fā)感染時可表現(xiàn)為帶狀皰疹。,,病理生理,水皰是由于皮膚棘細胞腫脹變性所致，同時還有核內(nèi)嗜酸性包涵體的多核巨細胞形成，腫脹細胞或多核巨細胞裂解及組織液滲入后，即形成皰疹。水
4、皰液中含有大量的感染性病毒顆粒。水皰也常見于各處粘膜表面，如口咽部、呼吸道、胃腸道、眼結膜和陰道粘膜等。,,成人水痘，疾病癥狀常較嚴重，多并發(fā)有雙肺彌散性結節(jié)性肺炎，病死率高達10%40%。在免疫功能不足或無免疫力的新生兒，水痘是一種嚴重的、涉及多器官的致死性感染。兒童水痘的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥少見，水痘腦炎的發(fā)病率僅為水痘患兒的1%。,,孕婦在懷孕前20周患水痘有2%的胎兒發(fā)生畸胎。在妊娠3個月后感染水痘易致胎兒死亡。水痘過后，患者獲得對VZV的終身免疫，再次感染者極為罕見。,,臨床表現(xiàn),任何年齡均可感染水痘，主要為兒童的多發(fā)性傳染病，發(fā)病年齡以嬰幼兒較多，06個月以內(nèi)嬰兒具有母體來的抗體，發(fā)
5、病率較低。26歲為發(fā)病高峰。15歲以前即有90%以上的人感染過水痘。而并發(fā)癥的危險人群為小于5歲、大于20歲者及免疫不全者。,,疾病癥狀 (一)典型水痘：水痘常發(fā)生于嬰幼兒時期，成人少見。潛伏期1021日，一般為14日左右。成人于皮疹出現(xiàn)前12日可先有發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛、惡心、嘔吐、腹痛等前驅(qū)癥狀，小兒則無前驅(qū)期癥狀，皮疹和全身癥狀多同時出現(xiàn)。,,發(fā)熱12日后即進入發(fā)疹期。皮疹先見于軀干、頭部，逐漸延及面部，最后達四肢。皮疹分布以軀干為多，面部及四肢較少，呈向心性分布。開始為粉紅色帽針頭大的斑疹，數(shù)小時內(nèi)變?yōu)榍鹫?，再?jīng)數(shù)小時變?yōu)榘捳?，多?shù)皰疹數(shù)日后結痂。,,部分皮疹從斑疹丘疹皰疹開始結
6、痂，僅68小時，皮疹發(fā)展快是該病待征之一。皰疹稍呈橢圓形，25mm大小，皰疹基部有一圈紅暈，當皰疹開始干結時紅暈亦消退，皮疹往往很癢。水痘初呈清澈水珠狀，以后稍混濁，皰疹壁較薄易破。,,水痘皮損表淺，按之無堅實感，數(shù)日后從皰疹中心開始干結，最后成痂，經(jīng)12周脫落。無繼發(fā)感染者痂脫后不留癱痕，痂剛脫落時留有淺粉色凹陷，爾后成為白色。有的痂疹愈合后，在正常皮膚上又有新的皮疹出現(xiàn)，故在病程中可見各期皮疹同時存在。,,口腔、咽部或外陰等粘膜也常見皮疹，早期為紅色小丘疹，迅速變?yōu)樗捳睿S之破裂成小潰瘍。有時眼結膜、喉部亦有同樣皮疹。 多數(shù)典型水痘患者皮疹不多，平均出皰疹約300個，全身癥狀亦輕，較少發(fā)
7、生嚴重并發(fā)癥。重型者則皮疹密布全身，甚至累及內(nèi)臟(如肺部)，全身癥狀亦重，熱度高，熱程長。成人水痘常屬重型。,,(二)不典型水痘：,1.出血性、進行性和播散性水痘。主要見于應用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物治療的病人。出血性水痘皰疹內(nèi)有血性滲出，或在正常皮膚上有瘀點、瘀斑。進行性水痘病程長達2周以上，播散性水痘患者可全身遍布皮疹，全身中毒癥狀重。,,2.先天性水痘綜合征或新生兒水痘。母親于產(chǎn)前4日以內(nèi)患水痘，新生兒出生后510日時發(fā)病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合征表現(xiàn)為出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等，易患繼發(fā)性細菌性感染。,,3
8、大皰型水痘。皰疹融合成為大皰，皮疹處皮膚及皮下組織壞死而形成壞疽型水痘，患者病情重，高熱，全身癥狀亦重。,,并發(fā)癥,(一)繼發(fā)皮膚細菌感染 是較常見的并發(fā)癥。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌及化膿性鏈球菌，包括局部皮疹化膿性感染、蜂窩織炎、急性淋巴結炎、丹毒、敗血癥等。,,(二)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 常見的為腦炎，多發(fā)生在病程第38天，少數(shù)見于出疹前2周或出疹后3周，癥狀和腦脊液所見與一般病毒性腦炎相仿，病死率為5%25%。其他少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有橫斷性脊髓炎、周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎等。,,(三)原發(fā)性水痘肺炎 多見于成人患者、免疫缺陷者和新生兒。輕者可無癥狀或只有干咳，重者有咯血、胸痛、氣急、發(fā)給等。
9、肺炎癥狀多見于出疹后26天，亦可見于出疹前或出疹后10天。X線檢查可確診。,,(四)其他 Reye綜合征常發(fā)生于水痘后期，伴嘔吐、不安和激惹，進展到腦水腫。由于阿司匹林也被認為與Reye綜合征有關，因此水痘感染時禁用阿司匹林退熱。 少見的并發(fā)癥有心肌炎、腎炎、肝炎、關節(jié)炎、胰腺炎、睪丸炎等。,,診 斷,典型水痘根據(jù)水痘接觸史和典型皮疹特征，不難做出臨床診斷。必要時可選作實驗室檢查明確診斷。,,輔助檢查,(一)血象白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞增高。 (二)病毒學檢查 1.電子顯微鏡檢查取新鮮皰疹內(nèi)液體直接在電鏡下觀察皰疹病毒顆粒。2病毒分離在起病3日內(nèi)，取皰疹內(nèi)液體接種人胚羊膜組織，病毒分離陽
10、性率較高。,2019/8/24,31,可編輯,,(三)免疫學檢查常用的為補體結合試驗。水痘患者于出疹后14日血清中即出現(xiàn)補體結合抗體，26周達高峰，612個月后逐漸下降。 (四)分子生物學檢查 PCR方法檢測VZV DNA，為敏感和快速的早期診斷手段。,,鑒別診斷,重癥患者及并發(fā)細菌感染時，需和下列疾病鑒別： (一)膿皰瘡：好發(fā)于鼻唇周圍或四肢暴露部位，初為皰疹，繼成膿皰，然后結痂。無分批出現(xiàn)的特點，粘膜處不常見，無全身癥狀。,,(二)丘疹樣蕁麻疹：系梭形水腫性紅色丘疹，丘疹中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰，們之較硬。分布于四肢或軀干，不累及頭部或口腔，不結痂，但有奇癢感。,,(三)帶狀皰疹
11、：VZV原發(fā)感染后常以靜止狀態(tài)留存于感覺神經(jīng)內(nèi)，此時血液中特異抗體持續(xù)在較低水平。隱伏期后或再感染時，病毒重新復制，特異性抗體升高。皰疹沿一定的神經(jīng)干徑路分布，不對稱，不超過軀干的中線。局部有顯著的刺痛和灼熱感，偶有病灶播散或引起其他并發(fā)癥。,,(四)其他病毒感染：單純皰疹病毒感染也可引起水痘樣皮損，這類播散性的單純皰疹病毒感染常繼發(fā)于異位皮炎或濕疹等皮膚病，確診有賴病毒分離結果。近年來發(fā)現(xiàn)腸道病毒，尤其是柯薩奇病毒A組引起的手、足、口病，通常發(fā)生于腸道病毒高發(fā)的夏末和初秋時，常伴有咽痛、口腔瘡疹潰瘍，皮疹較小，質(zhì)稍硬，以手掌和足底部為多，這一點有助于與水痘鑒別。,,治療,水痘一般忌用腎上腺皮
12、質(zhì)激素，因其他疾病原已用激素的水痘患者，在情況許可時，應盡快減至生理劑量或逐漸停用。,,(一) 一般治療和護理：,水痘為自限性疾病，一般可在2周內(nèi)痊愈。主要是對癥處理，患者應隔離至全部皰疹干燥結痂為止，一般不少于病后2周。,,發(fā)熱期應臥床休息，體溫高者可予退熱劑。皮膚瘙癢較顯著者，可口服抗組胺藥物。皰疹破裂者，涂以1%甲紫，有繼發(fā)感染者可局部應用消炎藥。一般忌用腎上腺皮質(zhì)激素，但出血性水痘及水痘肺炎患者可給予腎上腺皮質(zhì)激素。,,(二)抗病毒治療：1、阿昔洛韋(無環(huán)鳥昔)是治療水痘最常用的藥物，劑量為每次5l0mg/kg， 8小時1次，口服或靜脈滴注，療程7日或直至48小時無新的皮損出現(xiàn)。2、聚
13、肌胞1-2mg/次,qd或qod肌注。,,也可加用干擾素，可抑制病毒的復制，1020萬/日，連用35天 ；。每日肌注維生素 B12 5001000ug，也有一定的療效。,,(三)免疫制劑：麻疹減毒活疫苗治療水痘效果明顯。水痘患者肌內(nèi)注射，每日1次，共12次，可加速皰疹形成干痂，防止新皰疹出現(xiàn)。,,(四)并發(fā)癥治療：水痘繼發(fā)細菌感染時可選用適當?shù)目股亍２l(fā)腦炎者應給予對癥處理，包括吸氧、降低顱內(nèi)壓、保護腦細胞、止驚等措施。肺炎應給予相應治療。,,預后,水痘預后一般良好。痂脫落后大多無瘢痕，但在痘疹深入皮層以及有繼發(fā)感染者，可留有淺瘢痕，通常出現(xiàn)在前額與顏面，呈橢圓形。重癥水痘或并發(fā)重型腦炎、肺
14、炎者可導致死亡。接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療者發(fā)生水痘病情較重，病死率高。,,疾病預防,預防方法 (一）嚴格管理傳染源：呼吸道隔離從出疹開始到全部皰疹結痂為止，一切用物及呼吸道分泌物均應消毒處理，防止易感兒及孕婦接觸病人。,,（二）保護易感人群：可接種對易感兒童及孕婦可肌肉注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白(VZIG)，減毒活疫苗也有預防作用。,,預防藥物,(一)主動免疫：水痘減毒活疫苗(VZV Oka株)是第一種在許多國家被批準臨床應用的人類皰疹病毒疫苗。美國食品藥品管理局批準水痘減毒活疫苗用于未患過水痘的12月齡以上者，1次劑量為0.5m1皮下注射，1215月齡初種，46歲復種；13歲以上兒童
15、和成人注射2次，間隔48周。接種1劑疫苗后，血清抗體陽性率超過95%,,我國尚未將水痘疫苗接種納人計劃免疫中，但在部分省市的部分地區(qū)開展過水痘疫苗的試點接種，接種后的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)水痘疫苗對接種者具有較好的保護率，接種7年后的保護率為77%，國產(chǎn)和進口水痘疫苗的保護率及安全性相似。,,(二)被動免疫：水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白(VZIG)是用高效價水痘痊愈期血清制備的，在接觸水痘患者4日內(nèi)立即注射有預防效果，皮疹出現(xiàn)后再接種VZIG不會改變疾病的病程。,,可用于高危易感人群(無水痘病史的免疫抑制者、生前5日內(nèi)或生后2日內(nèi)母親患水痘的新生兒)接觸后預防。新生兒劑量為125U，其他年齡組每l0kg體重
16、125U(最大劑量625U)，肌肉注射。高危新生兒給予被動免疫后，約半數(shù)仍會發(fā)病，但病情通常較輕。,,飲食注意,忌吃辛辣魚蝦等食物。水痘患者應多喝水并供給營養(yǎng)豐富、容易消化的食物如牛奶、雞蛋、水果、蔬菜等。,,疾病護理,1、隔離患兒：對可疑或確診為水痘的患者應進行隔離。其中上學或入托的小兒，一般可在家中隔離，家中如有其他未患過的水痘的小孩，應另擇居住處或不與患者同住一房間。隔離應持續(xù)到全部皰疹干燥結痂時為止。,,2、避免用手抓破皰疹：特別注意不要抓破面部皰疹，以免皰疹被抓破化膿感染，若病變損傷較深，有可能留下疤痕。為了防止這一情況發(fā)生，要把指甲剪短，保持雙手清潔。 3、止癢：衣被不宜過多過厚過
17、緊，太熱了出汗會使皮疹發(fā)癢。清潔皮膚后，在長水痘的局部使用爐甘石洗劑涂抹。,,4、注意消毒與清潔：對接觸水痘皰疹液的衣服、被褥、毛巾、敷料、玩具、餐具等，根據(jù)情況分別采取洗、曬、燙、煮、燒消毒，且不與健康人共用。同時還要勤換衣被，保持皮膚清潔。,,5、注意病情變化：注意病情變化，如發(fā)現(xiàn)出疹后持續(xù)高熱不退、咳喘，或嘔吐、頭痛、煩躁不安或嗜睡，驚厥時應及時送到醫(yī)院。,,6、定時開窗：空氣流通也有殺滅空氣中病毒的作用。但房間通風時要注意防止患者受涼。房間盡可能讓陽光照射，打開玻璃窗(玻璃可阻擋殺滅病毒的紫外線)。,,7、物理退燒：水痘如有發(fā)燒情形，最好是以冰枕、毛巾、多喝水等物理退燒法。應避免使用阿司匹林類的藥物來退燒，以免發(fā)生可怕的并發(fā)癥。,,專家觀點,水痘是一種病毒性疾病，可以自愈，但是仍需要嚴格注意，因為本病會伴隨有很多嚴重的并發(fā)癥，不注意的話，可是會帶來嚴重的影響。,Thank You !,謝謝你的光臨！,2019/8/24,60,可編輯,
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