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1、中心靜脈導(dǎo)管的正確固定及護理,,主要內(nèi)容,中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥分析 IHI Central Line Care Bundle/CVC 照護群集 中心靜脈導(dǎo)管固定敷料的選擇和操作 臨床常用導(dǎo)管固定演示,不適當?shù)闹行撵o脈導(dǎo)管相關(guān)護理引起的常見并發(fā)癥,1、感染 2、導(dǎo)管滑脫/移位 3、外滲 4、皮膚問題 ,中心靜脈導(dǎo)管維護 危險性高,中心靜脈置管引發(fā)的相關(guān)感染花費高昂，包括治療成本和住院日延長 全美ICU 平均每年有80,000例 CRBSI.花費在$296million-$2.3billion.有大約2,400-20,000病人死于導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥. 在美國，導(dǎo)管相關(guān)性感染是發(fā)病率和死亡率的主要
2、原因,,,參考文獻：Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991; 91:197S205S.,經(jīng)皮穿刺引起感染的途徑 Sources of Infection in Percutaneous Devices
3、,導(dǎo)管穿刺前被污染/Contaminated on Insertion,患者皮膚微生物/patient skin microflora,血液傳播/Hematogenous Spread,接頭的菌落 /Hub colonisation,液體被污染 /Contaminated fluid,操作者手部狀況 /Hands of medical personnel,患者皮膚微生物 / patient skin microflora,針管表面污染/ Contaminated on Insertion,血液傳播/ Hematogenous Spread,操作者手部狀況 / Hands of medical
4、personnel,接頭的菌落 / Hub colonisation,輸入液體被污染 / Contaminated fluid,患者皮膚微生物 / patient skin microflora,導(dǎo)管穿刺前被污染 / Contaminated on Insertion,可以通過正確的皮膚及 表面消毒方式加以控制 / Can be controlled by proper antisepsis,IHI Central Line Care Bundle/CVC 照護群集(Institute for Healthcare Improvement),1.手衛(wèi)生,2.最大無菌屏障,3.葡萄糖酸洗必泰皮膚
5、消毒,4.穿刺部位的選擇,5.每日判斷導(dǎo)管保留的必要性,,1.手衛(wèi)生(靜脈輸液對洗手的要求-INS, 2006),如果手沒有明顯污染，一般情況下強烈建議用無水洗手液洗手,選擇高效且對皮膚刺激風(fēng)險最小的洗手用品, 不應(yīng)選擇非酒精性擦手液.,在手部無明顯污染， 直接接觸病人的完整皮膚之前 在執(zhí)行無菌操作前 接觸病人床旁或附近的物體或儀器后 脫去手套后, 均應(yīng)用酒精性擦手液或皂液洗手,護士應(yīng)對洗手用品進行評估, 包括洗手用品的感覺/香味/皮膚刺激, 以及其他皮膚護理用品如:手套/潤膚露/保濕劑對消毒洗手用品的兼容性,WHO手衛(wèi)生“5”大時機,WHO Hand Hygiene Guide，2009,,
6、握手，觸摸兒童的前額 協(xié)助病人走動，洗刷等 使用氧氣面罩/理療 測量生命體征，胸部聽診，腹部觸診，記錄ECG等,給病人刷牙，滴眼藥水，吸引分泌物等 護理受損的皮膚，傷口換藥，經(jīng)皮注射等 抽吸和操作任何體液相關(guān)的，例如打開引流裝置，插入及拔除氣管插管等 清除尿液/糞便/嘔吐物，處置廢棄物（繃帶，尿片，失禁墊等），清潔污物及可見污物或區(qū)域（污染的床單被服，尿壺，便壺，用過的醫(yī)療儀器等）,給病人刷牙，滴眼藥水 受損皮膚的護理，傷口換藥，經(jīng)皮注射 導(dǎo)管的置入，打開血管通路器材或傷口引流裝置，分泌物吸引等 準備食物和口服藥，藥物 ，無菌器材等時,握手，觸摸兒童的前額 協(xié)助病人走動，洗刷等 使用氧氣面罩，
7、理療等 測脈博，量血壓，胸部聽診 腹部觸診，記錄ECG,更換床單被服，病人應(yīng)下床等 輸液速度的調(diào)節(jié) 檢測儀器報警 拉床欄桿，斜靠床頭，床頭柜 清潔床邊桌,帽子 需蓋住所有頭發(fā) 口罩 需緊密蓋住口鼻 無菌隔離衣 無菌手套 病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導(dǎo)管放置 當無法確認有嚴格遵從無菌技術(shù)(aseptic technique)時，例如當導(dǎo)管是在緊急的情況下置入， 必須盡快更換導(dǎo)管而且不可超過48小時。,,2.最大無菌屏障,,2.最大無菌屏障,YesFull Body Drape,No,,3.葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒,以2% chlorhexidine gluconat
8、e 葡萄糖酸鹽 洗必泰(CHG) 準備動靜脈導(dǎo)管植入處的皮膚，2% CHG 已被證實比其它的消毒劑(例如：povidone-iodine)提供更好的滅菌效果。 假如對2% CHG 過敏的病人可以用Providone-iodine or 70% alcohol取代; 所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進行穿刺術(shù) 新生兒無論使用洗必泰或碘伏進行皮膚 消毒, 都必須用無菌生理鹽水或無菌蒸餾水脫去消毒劑,皮膚消毒的要求,原則：消毒范圍盡可能大, 大于透明敷料的大小, 消毒時,盡可能使用機械摩擦力 臨床建議 PIV 消毒范圍:88cm CVC 消毒范圍:1515cm PICC消毒范圍:穿刺部位的
9、上下15cm范圍, 左右盡可能全面消毒,,4.穿刺部位的選擇,短期CVC置于鎖骨下優(yōu)于頸內(nèi)/股靜脈,成人避免使用股靜脈穿刺 -SHEA, CDC, Oct 2008,New,,5.每日判斷導(dǎo)管保留的必要性,每日對靜脈導(dǎo)管評估,通過肉眼觀察和局部觸診了解注射部位有無紅腫、硬結(jié)、疼痛、膿性分泌物,做好觀察和交接班,靜脈導(dǎo)管穿刺部位的護理:導(dǎo)管的固定,固定導(dǎo)管的膠帶必須是無菌的 或者是無菌外科縫線 -INS,2006,膠帶或縫線絕對不可直接固定導(dǎo)管,一定固定在導(dǎo)管可移動的固定翼或連接器上.,,,,Copyright 2006, 3M. All rights reserved,CDC推薦穿刺部位敷料的
10、應(yīng)用,透明、半滲透性的聚氨酯敷料為靜脈輸液常用固定敷料 透明敷料有利于： 持續(xù)觀察穿刺部位 便于患者的活動和沐浴 無需經(jīng)常更換敷料 節(jié)省護理時間,CDC-導(dǎo)管相關(guān)血流性感染預(yù)防策略:穿刺部位敷料的應(yīng)用,TegadermTM 透明敷料,透氣,透明 防水,防菌 框型結(jié)構(gòu),方便護士使用 維持持續(xù)的粘性 醫(yī)用低敏粘膠 塑塑包裝:防水,不易污染 規(guī)格型號齊全 文獻證實, 3M 2009. All Rights Reserved.,,Tegaderm透明敷料家族,濕熱環(huán)境/大量出汗/滲液的情況如何做好穿刺部位的護理,加強更換敷料頻率 增加觀察穿刺部位頻率 選擇更通透/粘性更強的敷料,,,TegadermH
11、P,與標準型Tegaderm不同之處 薄膜背襯和粘膠的配方有所不同 Tegaderm HP的濕氣透過率更高 Tegaderm HP粘性更適合潮濕環(huán)境或多汗的患者,維持時間更久,在潮濕環(huán)境下 或?qū)τ诙嗪沟幕颊? 可以減少不必要的 更換敷料的次數(shù),,敷料更換,在敷料被污染、卷邊、松脫或須局部觀察的情況下更換 2. 透明敷料更換頻率: 根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定,但至多放置 7天 3. 危重癥患者更換頻率可以為: 2-3次/周,CVC(頸穿)固定演示,體位準備非常重要 無菌操作原則 粘貼透明敷料的注意事項及操作要點,準備用物,3M 中心
12、靜脈導(dǎo)管換藥包（碘伏及酒精棉簽、無菌手套、無菌敷料、酒精方紗、小膠布3條、小方紗） 3M快干手消毒液 3M加壓固定膠帶（57.5cm） 清潔手套、彎盤、一次性治療巾 正壓接頭、注射器、肝素鹽水（視情況）,中心靜脈導(dǎo)管維護流程,,,,洗手,戴口罩,戴清潔手套,鋪治療巾,,,導(dǎo)管評估,從周圍0或180向穿刺點方向撕敷料,,脫手套,手消毒,,,,打開換藥包,雙手取出無菌手套,戴無菌手套,,,清潔皮膚（范圍大于所選敷料直徑）,注意：酒精棉簽不能消毒穿刺點（兩順一逆）,,,,消毒皮膚（范圍1515cm）,消毒穿刺點,消毒順序：一順一逆,消毒CVC管道,,,,粘帖敷料：,敷料中心點無張力垂放于穿刺點，缺口
13、朝延長管,沿導(dǎo)管方向塑形,邊撕邊框邊按壓,撫壓整塊敷料,導(dǎo)管尾端加強固定,3M加壓固定膠帶,Copyright 2006, 3M. All rights reserved,使用透明敷料的要點：,二、操作三步曲： 1、捏導(dǎo)管突起捏 2、撫平整塊敷料撫 3、邊撕邊框邊按壓壓,,一、要點： 1、無張力垂放（單手持膜） 2、敷料中央對準穿刺點 3、貼膜區(qū)域無菌干燥,33,您見過這樣的圖片嗎？,之前,之后,, 3M 2009. All Rights Reserved.,, 3M 2009. All Rights Reserved., 3M 2009. All Rights Reserved.
14、,應(yīng)對非計劃性拔管,3M 高強度導(dǎo)管固定膠帶,,,3M 加壓固定膠帶,,3M自粘繃帶,,鼻胃管固定,,,-葉向紅(2009),腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),引流管的固定,氣管口插管的固定,3MTegaderm 9534HP固定密閉式留置針,無張力持膜,1.塑型,2.撫平敷料,3.邊撕邊框邊按壓,記錄標簽封閉針座處,高舉平臺法固定肝素帽,肝素帽高于導(dǎo)管尖端， “U”型固定延長管,固定要點：,不同的需求,使用的導(dǎo)管各不相同,固定所需敷料不同,正確的導(dǎo)管固定可以 幫助臨床促進 病人的安全,Q&A,中心靜脈維護群集 包括哪些措施？ 在中心靜脈導(dǎo)管置管時，最大的無菌屏障包括？ 每日如何對靜脈導(dǎo)管進行評估？ 濕熱環(huán)境/大量出汗/滲液的情況選擇什么透明敷料？ 透明敷料固定三部曲？,謝謝!,
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