《肝破裂護理查房》PPT課件

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1、ICU 肝破裂護理查房肝破裂護理查房大大 綱綱CompanyLogo1肝破裂肝破裂相關(guān)知識相關(guān)知識2 病史匯報病史匯報3護理要點護理要點肝破裂相關(guān)知識肝破裂相關(guān)知識CompanyLogo定義定義1病理生理病理生理2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3治療原則治療原則4肝肝 臟臟 解解 剖剖CompanyLogo定定 義義 肝破裂肝破裂（liver ruptureliver rupture）：占各種腹部損傷的）：占各種腹部損傷的15%-20%15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷。高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷。

2、CompanyLogo 肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。CompanyLogo肝破裂病理

3、生理肝破裂病理生理 關(guān)于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標準。關(guān)于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標準。1994 1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：級：血腫：包膜下，級：血腫：包膜下，10%10%表面面積表面面積 裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)裂傷深度裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)裂傷深度1cm1cm 級：血腫：包膜下，級：血腫：包膜下，10%-50%10%-50%表面面積，血腫直徑表面面積，血腫直徑10cm10cm 裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)深度裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)深度1-3cm1-3cm，長度，長度10cm50%,50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動表面面積；包膜下血腫破裂伴活

4、動 性出血；實質(zhì)內(nèi)性出血；實質(zhì)內(nèi)10cm10cm或仍在擴張；裂傷深度或仍在擴張；裂傷深度3cm3cm 級：血腫：實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血級：血腫：實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血 裂傷：實質(zhì)破裂，裂傷：實質(zhì)破裂，50%50%50%肝葉受累肝葉受累 血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支肝靜脈主支 級：血管：肝撕脫。級：血管：肝撕脫。CompanyLogoCompanyLogo級：肝裂級：肝裂傷深度不超傷深度不超過過3cm3cm級：傷及級：傷及肝動脈、門肝動脈、門靜脈、肝膽靜脈、肝膽管的管的2-32-3級級分支分支級或中央級或中央?yún)^(qū)傷：傷及區(qū)傷：傷及肝動脈、

5、門肝動脈、門靜脈、肝總靜脈、肝總管或其一級管或其一級分支合并傷分支合并傷國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：肝外傷的病理分類肝外傷的病理分類 肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫CompanyLogo臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)CompanyLogo1 1、失血性休克失血

6、性休克 表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。要原因。2 2、腹膜炎腹膜炎 絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包肩

7、痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3 3、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便嘔血或黑便。知識鏈接知識鏈接休克指數(shù)休克指數(shù)休克指數(shù)：休克指數(shù)：休克指數(shù)休克指數(shù)11血容量損失血容量損失20%20%休克指數(shù)休克指數(shù)11失血失血20%20%30%30%，輕度休克，輕度休克 休克指數(shù)休克指數(shù)11休克休克 1.5 1.5 嚴重休克，失血量嚴重休克，失血量30%30%50%50%2 2 重度休克，失血量重度休克，失血量 50%50%CompanyL

8、ogo輔助檢查輔助檢查CompanyLogo診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)腹腔灌洗術(shù)實驗室實驗室檢查檢查B B超超X X線線血常規(guī)顯示紅細血常規(guī)顯示紅細胞、血紅蛋白、胞、血紅蛋白、紅細胞比容等明紅細胞比容等明顯下降，白細胞顯下降，白細胞計數(shù)可有不同程計數(shù)可有不同程度升高度升高診斷肝破裂的診斷肝破裂的首選方法首選方法CTCT檢查檢查確定是否存確定是否存在骨折在骨折確定肝臟確定肝臟包膜是否包膜是否完整、大完整、大小形態(tài)結(jié)小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正構(gòu)是否正常、有無常、有無出血及滲出血及滲出出陽性率均可達陽性率均可達90%90%以上。特別是有多處傷而以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可

9、幫助作腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。液，即為陽性。治療方法治療方法CompanyLogo手術(shù)治療手術(shù)治療（為主）（為主）處理處理非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療 以手術(shù)治療為主。以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。引流。對粉碎性肝破裂或嚴重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整對粉碎性肝破裂或嚴重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應盡量保留健康的肝組織。塊切除或肝葉切除術(shù)，但應盡量保留健康的肝組織。

10、出現(xiàn)以下情況時應及時手術(shù)：出現(xiàn)以下情況時應及時手術(shù)：1 1、失血量超過全身血容量的、失血量超過全身血容量的40%40%；2 2、循環(huán)復蘇后又繼續(xù)出血；、循環(huán)復蘇后又繼續(xù)出血；3 3、伴有其他臟器損傷；、伴有其他臟器損傷；4 4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應立即改行手術(shù)治療。心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應立即改行手術(shù)治療。CompanyLogo非手術(shù)治療的指征非手術(shù)治療的指征入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。和配合

11、進行體格檢查。血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率以上，脈率低于低于100次次/分。分。無腹膜炎體征。無腹膜炎體征。B超或超或CT檢查確定肝損傷為輕度檢查確定肝損傷為輕度(度度)，生命，生命體征平穩(wěn)。體征平穩(wěn)。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。CompanyLogo病史匯報病史匯報CompanyLogo患者趙長洪，男，患者趙長洪，男，4141歲，歲，_-07-14_-07-14因因“撞傷致右胸腹疼痛一小撞傷致右胸腹疼痛一小時時”，來我院急診，來我院急診，CTCT示：示：1 1、右側(cè)第、右側(cè)第4 4前肋骨皮質(zhì)扭曲，第前肋骨皮質(zhì)扭曲，第5-65-6前肋骨

12、骨折；前肋骨骨折；2 2、肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫。脾破裂？肝周脾、肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫。脾破裂？肝周脾周滲出改變。周滲出改變。3 3、雙腎囊腫。、雙腎囊腫。診斷：診斷：肝破裂、失血性休克、右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、多處軟組織挫傷肝破裂、失血性休克、右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、多處軟組織挫傷入院查體：入院查體：T 35.7 PT 35.7 P：120120次次/分分 R R：2020次次/分分 BP88/50mmHg BP88/50mmHg患者神志清，面色蒼白，完善術(shù)前準備后，送手術(shù)室。患者神志清，面色蒼白，完善術(shù)前準備后，送手術(shù)室。病史匯報病史匯報 患者于患者于15:0515:05在全麻下行肝破裂修補

13、在全麻下行肝破裂修補+肝部分切除肝部分切除+膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)前及術(shù)中出血約腹腔引流術(shù)，術(shù)前及術(shù)中出血約4300ml4300ml，術(shù)中輸入，術(shù)中輸入A A型紅細胞型紅細胞11.5U11.5U，血漿，血漿800ml800ml，術(shù)畢于，術(shù)畢于20:5020:50轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU。T:35.5 P:100 T:35.5 P:100次次/分分 R:15 R:15次次/分分 BP:158/125mmHg BP:158/125mmHg SPO SPO2 2CompanyLogo病史匯報病史匯報 入入ICU 20:50 ICU 20:50 經(jīng)口氣管插管固定好，予呼吸機輔助呼吸經(jīng)口氣管插

14、管固定好，予呼吸機輔助呼吸 右頸內(nèi)靜脈置管及兩路外周靜脈留置針固定好，輸液暢右頸內(nèi)靜脈置管及兩路外周靜脈留置針固定好，輸液暢 留置胃管固定在位，胃腸減壓暢，引出黃褐色液體留置胃管固定在位，胃腸減壓暢，引出黃褐色液體 腹腔引流管兩根，上腹腔引流管固定在位，無液體引出，下腹腹腔引流管兩根，上腹腔引流管固定在位，無液體引出，下腹腔引流管固定在位，引出血性液體腔引流管固定在位，引出血性液體 保留導尿暢，引出黃色尿液保留導尿暢，引出黃色尿液 患者管道滑脫危險因素評分患者管道滑脫危險因素評分2121分分CompanyLogo病史匯報病史匯報予丙泊酚、力月西鎮(zhèn)靜，芬太尼鎮(zhèn)痛，消炎，制酸，保肝，營予丙泊酚、力

15、月西鎮(zhèn)靜，芬太尼鎮(zhèn)痛，消炎，制酸，保肝，營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后共輸注紅細胞養(yǎng)支持等治療，術(shù)后共輸注紅細胞11.5u,11.5u,血漿血漿1000ml1000ml，白蛋，白蛋白白20g20g。07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L,20:00 Lac 2.5mmol/L,07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L,20:00 Lac 2.5mmol/L,RASS RASS評分維持在評分維持在0 0 -1-1分分 ，暫停丙泊酚、咪達唑侖，暫停丙泊酚、咪達唑侖，24h24h尿量尿量2150ml2150ml，腹腔引流量，腹腔引流量 535 ml535 ml，胃腸減壓，胃腸減壓100

16、100 mlml 09:00 09:00停用呼吸機，停用呼吸機，11:3011:30行漏氣試驗后拔除氣管插管。行漏氣試驗后拔除氣管插管。24h 24h尿量尿量4300ml4300ml，腹腔引流量，腹腔引流量 190190 ml ml，胃腸減壓量，胃腸減壓量 150 150 mlml07-17 07-17 神志清，生命體征平穩(wěn)，神志清，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)創(chuàng)傷中心繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)創(chuàng)傷中心繼續(xù)治療。CompanyLogo輔助檢查輔助檢查血常規(guī)：血常規(guī)：白細胞白細胞（*109/L）紅細胞紅細胞（*1012/L）血紅蛋白血紅蛋白（g/L）血小板血小板（*109/L）07-14 13:3022.974.7144

17、27707-14 14:2022.974.71447807-14 20:408.563.1947807-15 09:3010.934.31298607-15 17:3011.164.3134.47407-15 20:0010.353.81177107-16 10:0011.024.41287607-16 22:4011.094.513490CompanyLogo輔助檢查輔助檢查肝功能肝功能門冬氨酸氨門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶基轉(zhuǎn)氨酶(U/L)丙氨酸氨丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶基轉(zhuǎn)移酶(U/L)R-谷氨谷氨酰轉(zhuǎn)移酶酰轉(zhuǎn)移酶(U/L)乳酸脫乳酸脫氫酶氫酶(U/L)總蛋總蛋白白(g/L)白蛋白蛋白白(g/L)07-1

18、4 14:00665.8921.110895369.642.907-15 17:30791.8114019947557.837.907-15 19:30115011159762952.234.507-16 19:30360.3962.6113.733157.535.8CompanyLogo護理要點護理要點CompanyLogo1 1、心理護理、心理護理2 2、術(shù)前準備、術(shù)前準備1 1、基礎(chǔ)護理、基礎(chǔ)護理2 2、抗休克治、抗休克治療療3 3、合并傷護、合并傷護理理1 1、基礎(chǔ)護理、基礎(chǔ)護理2 2、氣道護理、氣道護理3 3、管道護理、管道護理4 4、皮膚護理、皮膚護理5 5、心理護理、心理護理6

19、6、并發(fā)癥、并發(fā)癥初步護理初步護理術(shù)前護理術(shù)前護理術(shù)后護理術(shù)后護理初步處理初步處理CompanyLogo11初步復蘇護理初步復蘇護理:如發(fā)生休克，應立即采取休克體位如發(fā)生休克，應立即采取休克體位,下肢抬高下肢抬高2030,2030,頭胸抬高頭胸抬高1020,1020,以增加回心血量。保持呼吸道通暢以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立立即給予吸氧即給予吸氧,氧流量氧流量24L/min24L/min。22抗休克治療抗休克治療:迅速建立迅速建立2323條有效靜脈通道條有效靜脈通道,以快速輸入大量液以快速輸入大量液體體,補充有效循環(huán)血量補充有效循環(huán)血量,其中其中1 1條靜脈通道接輸血器條靜脈通道接輸血器

20、,為輸血作準備。為輸血作準備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔入腹腔、盆腔,起不到升壓效果起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時要預想到肝臟甚至影響搶救。同時要預想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈手術(shù)可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。上腔靜脈屬支。33注意合并傷的存在注意合并傷的存在:如骨折患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷如骨折

21、患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應暫時給予夾板固定。應暫時給予夾板固定。觀察期間需特別注意：觀察期間需特別注意：1 1）不隨意搬動傷）不隨意搬動傷者，以免加重病情。者，以免加重病情。2 2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。掩蓋傷情。3 3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進一步溢）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。出、造成腹腔感染或加重病情。術(shù)前護理術(shù)前護理1 1、術(shù)前心理護理、術(shù)前心理護理:由于意外事故的發(fā)生由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài)緊張、恐懼、焦

22、急狀態(tài),怕手術(shù)影響以后工作及生活等怕手術(shù)影響以后工作及生活等,增增加心理壓力。護士應當沉著而敏捷地操作給予患者信任感加心理壓力。護士應當沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感及安全感;進行護理操作時進行護理操作時,動作輕柔動作輕柔,技術(shù)熟練技術(shù)熟練,取得患者取得患者的信任的信任,使其積極配合治療和護理工作。同時講明手術(shù)的必使其積極配合治療和護理工作。同時講明手術(shù)的必要性和緊迫性要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。使其順利配合麻醉及手術(shù)。2 2、術(shù)前準備、術(shù)前準備:嚴密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食嚴密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅迅速進行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導尿

23、管速進行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導尿管,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物室的藥物,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術(shù)的時間。盡量縮短就診至手術(shù)的時間。CompanyLogo有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關(guān)有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān)清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān) 焦慮焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺

24、激、出血有關(guān)123456護理診斷護理診斷有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關(guān)各種引流有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)體液不足體液不足CompanyLogo相關(guān)因素相關(guān)因素護理目理目標護理措施理措施1 1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2 2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預防大量輸血后反應。防大量輸血后反應。3 3、快速輸入膠體、等滲鹽水

25、。、快速輸入膠體、等滲鹽水。4 4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。血乳酸等的變化。5 5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。知識鏈接知識鏈接大量輸血后反應大量輸血后反應大量輸血大量輸血指在指在24h內(nèi)輸注紅細胞大于或等于內(nèi)輸注紅細胞大于或等于18u（成人）（成人）；或；或24h內(nèi)輸注紅細胞懸液大于或等于內(nèi)輸注紅細胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應：大量輸血后反應：1 肺水腫肺水腫2 低體溫低體溫3 出血傾向出血傾向4 枸櫞酸鈉中毒反應枸櫞酸鈉中毒反應5 酸中毒酸中毒6 高鉀血癥高鉀血癥中心靜脈壓中

26、心靜脈壓正常值為正常值為5cmH5cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O(mmHg*1.36=cmH(mmHg*1.36=cmH2 2O)O)中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。下腔靜脈胸腔段壓力。知識鏈接知識鏈接中心靜脈壓中心靜脈壓手工手工CVPCVP測量法測量法v評估。評估。v嚴格執(zhí)行無菌操作。嚴格執(zhí)行無菌操作。v各管道連接緊密，排各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，氣連接病人中心靜脈端，將測壓管固定在標尺上。將測壓管固定在標尺上。手工手工CVPCVP測量法測量法v零點調(diào)節(jié)：零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的

27、將測壓管刻度上的“0 0”調(diào)到調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標定右與右心房相平行水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。v零點位置：零點位置：右側(cè)第四肋腋中線的水平右側(cè)第四肋腋中線的水平開放式開放式 CVPCVP測量法測量法v測壓：測壓：v轉(zhuǎn)動三通，使輸液轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）管與中心靜脈（病人）端想通，開放端想通，開放NSNS沖管，沖管，確定管路通暢。確定管路通暢。手工手工CVPCVP測量法測量法手工手工CVPCVP測量法測量法v轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，將生理鹽水測壓管相通

28、，將生理鹽水注入測壓管內(nèi)，注意液注入測壓管內(nèi)，注意液體不能從測壓水柱上端管體不能從測壓水柱上端管口流出?？诹鞒觥Ｊ止な止VPCVP測量法測量法v調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈路，使測壓管與中心靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，最后固定波動在一下降，最后固定波動在一定的液面，所看到的讀定的液面，所看到的讀數(shù)即為數(shù)即為cvpcvp的數(shù)值。的數(shù)值。持續(xù)持續(xù)CVP監(jiān)測監(jiān)測持續(xù)持續(xù)CVP監(jiān)測監(jiān)測持續(xù)持續(xù)CVP監(jiān)測監(jiān)測v將導線連接于壓力模塊將導線連接于壓力模塊v設(shè)置監(jiān)護儀設(shè)置監(jiān)護儀CVPCVP通道、報警限及通道、報警限及標度標度v將肝素生理鹽水放置加壓

29、袋內(nèi)，將肝素生理鹽水放置加壓袋內(nèi)，v加壓至加壓至300mmHg300mmHg，并懸掛于輸液架上，并懸掛于輸液架上300mmHg持續(xù)持續(xù)CVP監(jiān)測監(jiān)測v將一次性壓力傳感器插入加壓袋內(nèi)將一次性壓力傳感器插入加壓袋內(nèi) 肝素鹽水瓶中，排氣肝素鹽水瓶中，排氣v將一次性壓力傳感器與導線連接將一次性壓力傳感器與導線連接持續(xù)持續(xù)CVP監(jiān)測監(jiān)測v體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導管體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導管v將一次性壓力傳感器將一次性壓力傳感器與中心靜脈導管連接，與中心靜脈導管連接，并沖管將傳感器置于患并沖管將傳感器置于患者右心房水平者右心房水平（即右側(cè)第四肋間腋（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）中線交界

30、處）v校正調(diào)零校正調(diào)零 封閉式封閉式CVPCVP的測量的測量v觀察屏幕觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)知識鏈接知識鏈接-中心靜脈壓與股靜脈壓的關(guān)系中心靜脈壓與股靜脈壓的關(guān)系CVP=0.132+0.557*股靜脈壓股靜脈壓CVP正常值正常值5-12cmH2O換算成股靜脈壓為換算成股靜脈壓為9-21cmH2O知識鏈接知識鏈接-中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓原因原因處理原則處理原則低低低低血容量嚴重不足血容量嚴重不足充分補液充分補液低低正常正常血容量不足血容量不足適當補液適當補液高高低低心功能不全或血容量相對過多心功能不全或血容

31、量相對過多強心，糾酸，擴血管強心，糾酸，擴血管高高正常正常容量血管過度收縮容量血管過度收縮舒張血管舒張血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗CompanyLogo補液試驗：取補液試驗：取0.9%NS 250ml0.9%NS 250ml，于，于5-10min5-10min經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈升高靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈升高3-5cmH2O3-5cmH2O，提，提示心功能不全。示心功能不全。知識鏈接知識鏈接血乳酸監(jiān)測的意義血乳酸監(jiān)測的意義 正常參考范圍正

32、常參考范圍 4.0 mmol/L 需要救治需要救治 9.0 mmol/L 死亡率極高死亡率極高 v動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，動動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。v持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導液體復蘇及預后評估具有重要斷、判定組織缺氧情況、指導液體復蘇及預后評估具有重要意義。意義。v在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持

33、續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。v低血容量休克的監(jiān)測應重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時低血容量休克的監(jiān)測應重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（間（C級）級）低血容量休克復蘇指南低血容量休克復蘇指南(2007)知識鏈接知識鏈接血乳酸監(jiān)測的意義血乳酸監(jiān)測的意義 v血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmolL)預示病人的預后不預示病人的預后不佳。佳。v推薦意見推薦意見21：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與：動脈血乳酸恢復正常的時間

34、和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關(guān)，復蘇效果的評估應參考低血容量休克病人的預后密切相關(guān)，復蘇效果的評估應參考這兩項指標這兩項指標(C級級)。低血容量休克復蘇指南低血容量休克復蘇指南(2007)知識鏈接知識鏈接血乳酸監(jiān)測的意義血乳酸監(jiān)測的意義有管道滑脫的危有管道滑脫的危險CompanyLogo相關(guān)因素相關(guān)因素護理目理目標護理措施理措施1 1 懸掛防導管滑脫標識懸掛防導管滑脫標識2 2 妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。翻身，注意防止滑脫。3 3 合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意事

35、項，定時松解。事項，定時松解。4 4 予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5 5 跟患者講解導管的重要性，使其配合治療。跟患者講解導管的重要性，使其配合治療。清理呼吸道無效清理呼吸道無效CompanyLogo相關(guān)因素相關(guān)因素護理目理目標護理措施理措施1 1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。2 2、嚴格無菌操作，按需吸痰。、嚴格無菌操作，按需吸痰。3 3、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。癥。4 4、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。、遵醫(yī)囑

36、給予化痰藥物及氣道濕化。知識鏈接知識鏈接-VAP的預防與控制的預防與控制1 1 床頭抬高床頭抬高3030度度2 2 定時進行口腔護理，定時進行口腔護理，6-86-8小時一次，可選用洗必泰溶液。小時一次，可選用洗必泰溶液。3 3 保持集水杯最低位，及時傾倒冷凝水，冷凝水作為污水清除，濕化罐無菌保持集水杯最低位，及時傾倒冷凝水，冷凝水作為污水清除，濕化罐無菌 水每日更換水每日更換4 4 建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流5 5 機械通氣患者應定期檢測氣囊壓力機械通氣患者應定期檢測氣囊壓力6 6 機械通氣患者可選用人工鼻或含加熱導絲的濕化罐作為濕化裝置機械通氣患

37、者可選用人工鼻或含加熱導絲的濕化罐作為濕化裝置7 7 機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)可降低機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)可降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率8 8 加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率9 9 鼓勵（胸部和上腹部）手術(shù)患者早期下床活動鼓勵（胸部和上腹部）手術(shù)患者早期下床活動1 10 0盡少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物盡少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物1 11 1積極預防深靜脈血栓形成積極預防深靜脈血栓形成CompanyLogo舒適的改舒適的改變-疼痛疼痛CompanyLogo相關(guān)因素相關(guān)因素護理目理目標護理措施理措施知識鏈接知識

38、鏈接-鎮(zhèn)靜評分鎮(zhèn)靜評分v里士滿躁動里士滿躁動-鎮(zhèn)靜評分表（鎮(zhèn)靜評分表（RASS）CompanyLogo評分評分命命 名名 描描 述述+4+4攻擊性攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對醫(yī)護人員有直接危險明顯的攻擊性或暴力行為，對醫(yī)護人員有直接危險+3+3非常躁動非常躁動拔、拽各種導管，或?qū)︶t(yī)護人員有過激行為拔、拽各種導管，或?qū)︶t(yī)護人員有過激行為+2+2躁動躁動頻繁的無目的動作或人機對抗頻繁的無目的動作或人機對抗+1+1不安不安焦慮或緊張，單動作無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩焦慮或緊張，單動作無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0 0警覺但安靜警覺但安靜-1-1嗜睡嗜睡不完全警覺，但對呼喚有超過不完全警覺，但對呼喚有超過1

39、010秒持續(xù)清醒，能凝視秒持續(xù)清醒，能凝視-2-2輕度鎮(zhèn)靜輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（小于對呼喚有短暫（小于1010秒）清醒，伴眨眼秒）清醒，伴眨眼-3-3中度鎮(zhèn)靜中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動，但無眨眼對呼喚有一些活動，但無眨眼-4-4深度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應，但對軀體刺激有一些活動對呼喚無反應，但對軀體刺激有一些活動-5-5不易覺醒不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應對呼喚或軀體刺激無反應有感染的危有感染的危險CompanyLogo相關(guān)因素相關(guān)因素護理目理目標護理措施理措施1 1、評估引起感染的危險因素。、評估引起感染的危險因素。2 2、密切監(jiān)測生命體征變化、密切監(jiān)測生命體征變化,嚴密觀察早期感染征象，

40、嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。標本做細菌培養(yǎng)。3 3、保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏、保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、色、性質(zhì)和量。性質(zhì)和量。4 4、做好預防感染的各項措施。、做好預防感染的各項措施。5 5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥CompanyLogo出血出血肺部肺部感染感染膈下膈下膿腫膿腫膽漏膽漏表現(xiàn)為面色蒼白、表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細速、血冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無壓下降、少

41、尿或無尿尿,腹腔引流管持腹腔引流管持續(xù)血性液流出續(xù)血性液流出,引引流量超流量超200mL/h,200mL/h,連續(xù)連續(xù)3h,3h,提示腹提示腹腔內(nèi)有活動性出血腔內(nèi)有活動性出血,應立即通知醫(yī)生應立即通知醫(yī)生,立即做好術(shù)前準備立即做好術(shù)前準備,準備再次剖腹探查準備再次剖腹探查。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰嗽、咳痰,肺部肺部有濕啰音及痰鳴有濕啰音及痰鳴音音,白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)增高增高,X,X線片顯示線片顯示肺部感染。指導肺部感染。指導患者每日進行呼患者每日進行呼吸鍛煉；霧化吸吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身入；協(xié)助翻身,鼓勵患者行有效鼓勵患者行有效咳嗽?？人浴１憩F(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、

42、右上腹疼痛、乏力、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、白細出汗、脈快、白細胞計數(shù)增高等中毒胞計數(shù)增高等中毒癥狀癥狀,B,B超提示膈下超提示膈下膿腫。鼓勵患者半膿腫。鼓勵患者半臥位臥位,有利于引流；有利于引流；保持引流管通暢保持引流管通暢,定定時擠壓；加強營養(yǎng)時擠壓；加強營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀生素治療；密切觀察體溫、白細胞計察體溫、白細胞計數(shù)變化。數(shù)變化。表現(xiàn)為術(shù)后表現(xiàn)為術(shù)后1 1周腹周腹腔引流管有膽汁樣腔引流管有膽汁樣液流出液流出,每日引流每日引流量量200mL200mL以上以上,引引流管周圍有少量膽流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流汁外滲。保持引流管通暢管通暢,定時擠壓

43、定時擠壓,注意引流量、性質(zhì)注意引流量、性質(zhì)變化；密切觀察引變化；密切觀察引流管周圍有無滲液流管周圍有無滲液,及時更換引流管口及時更換引流管口敷料敷料,保持干燥。保持干燥?？謶挚謶?焦焦慮CompanyLogo相關(guān)因素相關(guān)因素護理目理目標護理措施理措施術(shù)后并發(fā)癥的觀察護理:再出血:再出血是肝破裂手術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。在術(shù)后 6h表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超過200mL/h,連續(xù) 3h,提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應立即通知醫(yī)生,立即做好術(shù)前準備,準備再次剖腹探查。肺部感染:肺部感染臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰,肺部有濕啰音及痰鳴

44、音,白細胞計數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導患者每日進行胸式呼吸鍛煉;霧化吸入每日34次,每次20min。給患者翻身、拍背,協(xié)助按壓創(chuàng)口,鼓勵患者行有效咳嗽。膈下膿腫:臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、咳嗽、消瘦、乏力、出汗、脈快、白細胞計數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流;保持引流管通暢,定時擠壓;加強營養(yǎng)支持,提高患者抗病能力;按醫(yī)囑予抗生素治療;密切觀察體溫、白細胞計總總 結(jié)結(jié) 外傷性肝破裂常伴有休克的發(fā)生外傷性肝破裂常伴有休克的發(fā)生,休克是危及生命的常休克是危及生命的常見癥狀見癥狀,情況緊急情況緊急,在休克的搶救過程中在休克的搶救過程中,護理工作占有極其護理

45、工作占有極其重要的地位。只有早期診斷和及時搶救才能提高治愈率重要的地位。只有早期診斷和及時搶救才能提高治愈率,降降低病死率低病死率,術(shù)前搶救失血性休克最為關(guān)鍵。急診手術(shù)是治療術(shù)前搶救失血性休克最為關(guān)鍵。急診手術(shù)是治療肝破裂的主要方法肝破裂的主要方法,術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的生命體征術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的生命體征,尤其注尤其注意血液動力學變化意血液動力學變化,及時發(fā)現(xiàn)并緊急處理術(shù)后并發(fā)癥特別是及時發(fā)現(xiàn)并緊急處理術(shù)后并發(fā)癥特別是出血和感染出血和感染,是術(shù)后護理的重點。同時要做好患者圍手術(shù)期是術(shù)后護理的重點。同時要做好患者圍手術(shù)期的心理護理的心理護理,給予患者心理上的安慰給予患者心理上的安慰,加強基礎(chǔ)護理加強基礎(chǔ)護理,以達到以達到促進患者早日康復和改善預后的目的。促進患者早日康復和改善預后的目的。CompanyLogoLOGO