大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,一例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理,神經(jīng)外科三區(qū),概述,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng),脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，歲常見。發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。,完整腦底動(dòng)脈（Willis）環(huán),1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1,2左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1,3前交通動(dòng)脈,4右側(cè)后交通動(dòng)脈,5左側(cè)后交通動(dòng)脈,6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1,7左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1,8基底動(dòng)脈頂端,形態(tài)和大小,形態(tài)：大致分為囊狀（球形、,葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間,動(dòng)脈瘤。,大小：按直徑大小分為四類,小動(dòng)脈瘤：小于0.5c

2、m,一般動(dòng)脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm,大型動(dòng)脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm,巨大動(dòng)脈瘤:大于2.5cm,病因,1.先天性動(dòng)脈瘤 最為多見，占80%90%，大多呈囊狀。,2.后天因素 與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%18%。,.感染性動(dòng)脈瘤 又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%2.0%。,.外傷性動(dòng)脈瘤 又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。,臨床表現(xiàn),1.出血癥狀：,動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。,臨床表現(xiàn),2.非出血癥狀：,由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的

3、壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。,(1)頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。,(2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。,(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。,(4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。,動(dòng)脈瘤破裂出血,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，有18%30%發(fā)生再出血。死亡率為20%50%。,在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜

4、下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。,術(shù)前CTA,手術(shù)選擇,開顱夾閉（創(chuàng)傷大、復(fù)雜、易感染、治療時(shí)間長(zhǎng)）,介入栓塞（創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、,安全、有效、并發(fā)癥少、,住院時(shí)間明顯縮短）,病情嚴(yán)重的、病例是不,允許做開顱手術(shù)、或手術(shù)必須,延期執(zhí)行。,Hunt分級(jí)：,級(jí)：微量出血，無(wú)癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。,級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有、顱神經(jīng)受累癥狀。,級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。,級(jí)：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。,級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕

5、危狀態(tài)。,動(dòng)脈瘤栓塞,屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞的方法。,禁忌癥,1.對(duì)造影劑過(guò)敏者,2.嚴(yán)重高血壓，收縮壓大于200 mmHg，舒張壓大于110mmHg，未能控制血壓者。,3.嚴(yán)重肝腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。,4.近期有心肌梗死和嚴(yán)重心肌疾患、心力衰竭及心率不齊者。,5.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及糖尿病未能控制著。,術(shù)前準(zhǔn)備,配合醫(yī)生完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水8小時(shí),備腹股溝、會(huì)陰部及右側(cè)大腿根部皮膚,導(dǎo)尿,左腳打一大號(hào)套管針,術(shù)前準(zhǔn)備,PS:清

6、醒病人還應(yīng)做好心理護(hù)理及宣教工作,向患者介紹動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，消除疑慮心理，給予心理安慰，避免精神緊張；,囑咐患者注意休息，絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，以免引發(fā)血壓升高；,給予清淡易消化飲食，防止大便干結(jié)。,手術(shù)流程,動(dòng)脈穿刺,造影導(dǎo)管,造影,經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將,微導(dǎo)管置瘤腔,填塞彈簧圈,目的,防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；,保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生,腦缺血性神經(jīng)功能障礙。,術(shù)后,病史,患者，女性，52歲，因突發(fā)神智不清，而由家屬送入二院，CT示：基底池及側(cè)池廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，為求進(jìn)一步治療，而由120送入我院，查CTA示：右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤(Hunt,級(jí))，而于

7、9-7收入我科監(jiān)護(hù)室，當(dāng)時(shí)GCS4（E1V1M2），雙瞳孔3mm，對(duì)光反射均遲鈍的，帶入氣管插管、尿管各一根固定在位通暢的，T36.5，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,四肢肌力2級(jí)。,病史,患者因病情危重，于9-8在全麻下行“DSA+右側(cè)前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”。,栓塞術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),注意觀察穿刺部位有無(wú)活動(dòng)性出血，鞘組是否固定在位。,嚴(yán)格執(zhí)行“三不準(zhǔn)”，嚴(yán)密觀察患肢活動(dòng)情況，穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。,持續(xù)予以心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率和血壓的變化。,栓塞術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),拔鞘后加壓按壓30分鐘，按壓過(guò)程中觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，按壓后給予沙袋持續(xù)加壓12h，同時(shí)觀察有無(wú)出

8、血、滲血情況。,患肢制動(dòng)24h，嚴(yán)密觀察肢體的血運(yùn)情況，觀察穿刺肢體的皮膚溫度和顏色。,根據(jù)醫(yī)囑給予抗血管痙攣藥物的使用。,尼莫地平,常用抗血管痙攣藥物尼莫地平,PS：使用注意事項(xiàng),1、避光保存，輸注時(shí)注意避光。,2、使用微泵輸入，以維持有效、恒定的血藥濃度，利于發(fā)揮療效。,3、保持輸注通暢，防止管道脫落、扭曲。,4、觀察血壓變化，血壓低于預(yù)定值時(shí)遵醫(yī)囑減少輸注量。,5、注意配伍禁忌，避免與其他鈣離子拮抗劑合用。,6、含有一定濃度乙醇，對(duì)血管有一定的刺激，注意觀察有無(wú)靜脈炎發(fā)生。,主要護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題,潛在并發(fā)癥：動(dòng)脈瘤再破裂、腦血管痙攣。,清理呼吸道低效：與意識(shí)障礙有關(guān),有皮膚完整性受損的

9、危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、臥床有關(guān)。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。,護(hù)理措施,P1:潛在并發(fā)癥：動(dòng)脈瘤破裂再出血、腦血管痙攣,I1:1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，控制在合理范圍。,2、嚴(yán)密觀察有無(wú)腦過(guò)度灌注綜合征的發(fā)生，如出現(xiàn)劇烈頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。,3、保持病室環(huán)境安靜，操作輕柔，避免外源性刺激。,4、保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑。,5、給予抗血管痙攣藥物使用。,O1:患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。,護(hù)理措施,P2:清理呼吸道低效：與意識(shí)障礙有關(guān),I2：密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化。,每2h給予翻身、叩背、吸痰，隨時(shí)清除呼吸 道分泌物、

10、嘔吐物，保持呼吸道通暢。,妥善固定氣管插管，保持呼吸機(jī)有效通氣。,隨著意識(shí)的恢復(fù)，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽。,O2：患者未發(fā)生肺部感染。,護(hù)理措施,P3:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、臥床有關(guān),I3：1、翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次。,2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。,3、及時(shí)更換汗?jié)瘛B濕的衣被。,4、向病人家屬講述壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如局部長(zhǎng)期受壓，汗液、滲出液浸漬等。,O3:患者皮膚完整，未發(fā)生皮膚破損。,護(hù)理措施,P4:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。,I4：1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。,2、給予高熱量、高蛋白、易消化飲食。,3、病人意識(shí)慢慢恢復(fù)后，盡量選擇適合病人口

11、味的食物，鼓勵(lì)病人少食多餐。,4、監(jiān)測(cè)病人體重，每周1次。,5、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。,O4:患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。,術(shù)后效果,患者術(shù)后第一天GCS由4分升至7分(E2V1M4)，雙瞳孔3mm，對(duì)光反射均靈敏，于術(shù)后第四天GCS升至9（E2V3M4），術(shù)后14天就能與家屬正常溝通。,出院指導(dǎo),1、注意休息，避免勞累。,2、合理飲食，多食粗纖維食物，多食蔬菜水果，避免刺激性食物，保持大便通暢。,3、控制不良情緒，保持心態(tài)平衡，避免情緒波動(dòng)。,4、半年內(nèi)避免參加劇烈運(yùn)動(dòng)及危險(xiǎn)工作。,出院指導(dǎo),5、按時(shí)服藥，出院后需要繼續(xù)服用阿司匹林、泰嘉，而這兩種藥為抗血小板藥物，可能會(huì)引起血細(xì)胞下降，因此要定期抽血化驗(yàn)。,6、定期門診隨訪，一般半年后復(fù)查DSA，了解動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的變化情況。,謝謝聆聽！,