《醫(yī)院感染管理辦法》

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1、醫(yī)院感染管理辦法》 現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院感染管理委員會處理。 《醫(yī)院感染管理辦法》細則 第一章總則 第一條為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》 ，加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，切實 提高我省醫(yī)療機構醫(yī)療質量，維護人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，制定本細則。 第二條本細則依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》和衛(wèi)生部有關預防 和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、技術規(guī)范等規(guī)定，并結合本省實際而制定。 第三條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、 醫(yī)源 性感染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制

2、活動。 第四條我省境內各級各類醫(yī)療機構包括向地方開放的軍隊醫(yī)療機構、 采供血機構、疾病預防控制機構應 當嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》和本細則的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。 明確醫(yī)院及其他醫(yī)療機構在醫(yī)院感染管理方面應承擔的責任和必須遵循的工作原則、 技術標準、規(guī)范等， 是本細則的重點。 第五條醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。 第六條各級衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 第二章 組織管理 第七條各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制， 制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī) 范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作

3、標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他 病原微生物的傳播。 醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染管理組織建設及其責任制，醫(yī)院感染培訓制度，重點部門和重點部位醫(yī)院感 染預防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度， 抗菌藥物合理應用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量改進制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次 性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理，無菌技術操作規(guī)范，生 物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務人員職業(yè) 衛(wèi)生防護制度，醫(yī)院感染質量控制與考評制度等。 第八條醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和

4、醫(yī)療質量的第一責任人， 也是醫(yī)院感染管理的第一責任人， 應切實履行 職責，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)。分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責任人，負責組織、協(xié)調、監(jiān)督有關醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制 度的落實，將其納入醫(yī)院質量管理的核心內容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進本單位醫(yī)院感染管理工作。 第九條本省二級以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在100張及以上的醫(yī)療機構應成立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感 染管理科，組建醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡，承擔全院醫(yī)院感染監(jiān)測和質量管理任務。 100張病床以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，適當配備專（兼）職工作人員。 其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員

5、。 第十條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢 驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任 委員由醫(yī)院院長或者主管 醫(yī)療工作的副院長擔任。 醫(yī)院感染管理委員會的職責是： （一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān) 督實施。 （二）制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫(yī)院綜合目標 管理。 （三）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制

6、預 案。 （四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施， 明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。 （五）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進 行審查并提出意見。 （六）負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。 （七）根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。 （八）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，至少每季度一次。 （九）醫(yī)院感染管理委員會成員應定期接受相關知識的培訓。 （十）其

7、他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。 第十一條醫(yī)院感染管理科為獨立設置的一級職能科室，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、功能任務配備專職人員。配備的原則 是：200-250張床位的醫(yī)院不少于2人；達到500張床位應不少于3人；1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5 人。專職人員的專業(yè)化結構包括醫(yī)療、護理、微生物檢驗、公共衛(wèi)生或管理等專業(yè)。 醫(yī)院感染管理科具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是： （-）負責對全院各科室、各部門有關預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。 （-）負責對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對存在問題提出控制措施并指導實施。 （三）對醫(yī)

8、院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，定期將結果向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告。 （四）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時立即上報、立刻開展調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。 （五）對消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的購置進行審核，對其保存及使用情況進行檢查和指導，發(fā) （六）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督并提供指導。 （七）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。 （A）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。 （九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。 （+ ）對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、相關

9、工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。 （十一）組織開展醫(yī)院感染相關科研工作。本省二級以上醫(yī)院應建立完善計算機管理系統(tǒng)，對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進 行趨勢分析。 （十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他事宜。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、其他醫(yī)療機構分管醫(yī)院感染的部門或專（兼）職人員，對照上述條款，結合本單位實際，開展醫(yī)院感 染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。 第十二條醫(yī)務管理部門、護理管理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管 理部門、后勤管理部門及其他有關部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責： （-）醫(yī)務處（科）： 1、將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質量管理的

10、重要內容，督促醫(yī)務人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評 分分值不低于醫(yī)療質量控制總分的 10% ； 2、負責組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓； 3、檢查落實醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療 用品的管理制度； 4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，及時組織相關科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學調查與控制工 作；積極組織對患者的治療和善后處理。 （二）護理部： 1、將醫(yī)院感染管理作為護理質量管理的重要內容，督促護理人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評 分分值不低于護理質量控制總分的 20%；

11、 2、負責組織護理人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓； 3、檢查落實護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處 置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護等工作； 4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學調 查與控制工作； 5、加強對消毒供應中心（室）、手術室等重點部門醫(yī)院感染管理。 （三）藥事管理委員會、藥劑科: 1、負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應監(jiān)測， 督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》 和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等相關規(guī)定，定期檢查并通報全院合

12、理用藥和抗菌藥物使 用情況； 2、開展合理用藥培訓，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見； 3、負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查； 4、指導醫(yī)務人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院 自配消毒藥劑時應嚴格按照操作程序準確配置，對配制的濃度、配置日期、有效期等進行登記，以備查驗。 （四）檢驗科： 1、負責開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作； 2、負責開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進行總結分析，向有 關部門報告，并向全院公布主要致病

13、菌及其藥敏試驗結果； 3、按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務； 4、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物； 5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。 （五）設備管理部門： 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會關于購置消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具）的審定意見，全院統(tǒng)一、 集中采購。按照國家有關規(guī)定進行采購索證、進貨時質量驗收，嚴把驗證準入和質量關，并指定專人妥善保管、建立登記 帳冊。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查； 2、臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用并留取樣本送驗。設備 管理

14、部門應及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理； 3、負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養(yǎng)（可參照說明書） ，并記錄備查。 （六）總務后勤管理部門： 1、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，需與 醫(yī)院感染管理部門共同審評建筑設計方案； 2、負責組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉運交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門的督 查； 3、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準” ； 4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，不得在病房、走廊等處清點污

15、衣、被服等； 5、加強營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。 （七）臨床科室醫(yī)院感染管理小組（在科室主任領導下，由護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士參與組成）： 醫(yī)院感染管理辦法》 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結合實際，制定本科室相關制度，并落實到位； 2、凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫醫(yī)院感染病例調查表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有 效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率； 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于 24小時內填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理部門；出現(xiàn)流行

16、趨勢時及時報告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門 進行調查，妥善救治患者； 4、負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物， 使用率力爭控制在 50%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確 執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫(yī)師報告； 5、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施； 6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關標準要求； 7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓； 8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管； 第十三條醫(yī)務人員

17、在醫(yī)院感染管理中履行以下職責： （一）貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。 （二）遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省《實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等相關規(guī)定，做到 正確合理使用抗菌藥物。 （三）掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)對住院病人進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時留送標本進行病原學檢查及藥敏 試驗，如實填報并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理部門，并協(xié)助調查；屬于法定傳染病 的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報，做好相關消毒隔離工作。 （四）遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。 （五）參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓。 （六

18、）做好病人、陪客及探視人員的管理工作。 第十四條各級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床 檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。 （一）省醫(yī)院感染預防與控制專家組主要職責是： 1、宣傳貫徹國家有關醫(yī)院感染預防與控制的政策法規(guī)和規(guī)章制度，結合本省實際開展相關策略研究，提供咨詢意 見； 2、研究起草本省有關醫(yī)院感染預防與控制的落實措施與要求； 3、對全省醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導； 4、對全省醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險因素進行調查、 分析；參與省內重大醫(yī)院感染事件的調查和業(yè)務指導； 5、完成省級衛(wèi)生行政部門交辦

19、的其他工作。 （二）各市、縣醫(yī)院感染預防與控制專家組負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性工作。 第十五條省衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染質量控制中心，組建全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)，承擔相關指 令性工作任務。 （一）省醫(yī)院感染質量控制中心掛靠安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，主要承擔以下任務： 1、制定全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)建設與發(fā)展規(guī)劃以及年度工作計劃，并組織實施； 2、組織開展監(jiān)控網(wǎng)常規(guī)監(jiān)測工作，統(tǒng)一監(jiān)測內容和方法。按季度匯總、評估各單位報送的監(jiān)測資料及其相關管理信 息，定期發(fā)布全省醫(yī)院感染監(jiān)控信息； 3、按月匯總、評估監(jiān)控網(wǎng)單位報送的細菌耐藥性監(jiān)測資料，集中開展

20、年度質量控制月細菌耐藥性檢測和藥敏試驗研 究，掌握全省細菌分布、變遷動態(tài)情況，篩選穩(wěn)定高敏的抗菌藥物，上報省衛(wèi)生行政部門，并及時反饋全省，指導臨床合 理用藥； 4、負責對各網(wǎng)絡單位進行業(yè)務指導，發(fā)展橫向聯(lián)系，結合本省實際，組織開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測、技能培訓和各 類學術活動； 5、隨時掌握并密切關注各監(jiān)控網(wǎng)單位醫(yī)院感染發(fā)病情況與管理動態(tài)， 分析評估醫(yī)院感染危險因素和控制 措施，及時進行反饋指導，將結果上報省衛(wèi)生行政部門； 6、負責承擔全省醫(yī)院感染專職人員崗位培訓， 建立專業(yè)人員培訓制度，對成績合格者頒發(fā)崗位培訓證書。 （二）全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)合并運行，各監(jiān)控網(wǎng)單位主

21、要承擔以下任務： 1、統(tǒng)一開展全省醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測，每季度匯總分析、評估和上報監(jiān)測資料。加強對監(jiān)測資料的利用，結合 本院實際，有效預防和控制醫(yī)院感染； 2、統(tǒng)一開展細菌耐藥性監(jiān)測和藥敏試驗，每月匯總分析、評估和上報監(jiān)測資料，掌握細菌分布、變遷動態(tài)變化，指 導臨床合理用藥； 3、進行年度集中質量控制月細菌耐藥性檢測工作時，務必按照特定的標本保存條件、運送方式和時間要求，指定專 人送達。依據(jù)全省細菌藥物敏感性調查結果，結合本院實際，指導臨床合理用藥； 4、積極開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定，也可由監(jiān)控網(wǎng)統(tǒng)一部署開展。 每項目標應有監(jiān)測計劃和階段評估

22、，實施有記錄，監(jiān)測有結果，結題時有總結報告。監(jiān)測時限不宜過短； 5、建立完善醫(yī)院感染監(jiān)測資料的計算機管理； 6、充分發(fā)揮示范帶動作用，完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。 第三章預防與控制 第十六條醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防和控制工作。 第十七條醫(yī)療機構應建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體 及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。通過監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預防與控制 措施。 （一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐

23、藥性 等，為醫(yī)院感 染控制工作提供科學依據(jù)。應采取如下監(jiān)測方法： 1 、采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測。醫(yī)院必須對每例病人實施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進行監(jiān) 測資料的填寫、報告與評估。醫(yī)院感染管理部門必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員 會作書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，特殊情況應及時報告和反饋。醫(yī)院感染漏報調查每年組織兩次，調查樣本量應不少 于年監(jiān)測病人數(shù)的 10%，漏報率三級醫(yī)院應低于 10%，二級醫(yī)院應低于 20% ； 醫(yī)療機構連續(xù)實施全面綜合性監(jiān)測工作 10年以上的，可按季度選擇一個月開展監(jiān)測工作，監(jiān)測資料應及 時匯總評價，并報送同級衛(wèi)生

24、行政部門； 2 、在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結 合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點人群選擇監(jiān)測目標。三級醫(yī)院每年不少于2項，二級醫(yī)院1?2項。應定期 對目標性監(jiān)測資料進行綜合分析、反饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施； 3 、一級、二級、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于 7%、8%和10% ； 一類切口手術部位感染率應分別 低于 1%、0.5%和 0.5%。 （二）消毒滅菌效果監(jiān)測：醫(yī)療機構必須定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到 100%，不 合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測時應遵循的原則和

25、方法按衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。各類監(jiān)測要求如下： 1、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必 須w 100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應根據(jù)消毒、 滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一 次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測； 2、對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌 物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物； 3、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝

26、監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄滅菌時的溫度、壓 力、時間等滅菌參數(shù)。化學監(jiān)測應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物 醫(yī)院感染管理辦法》 品包等包內需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行 B- D試驗。生物監(jiān)測應每 月進行。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣 方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用； 4、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監(jiān)測，無菌包包內、外進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測，每年對滅 菌間環(huán)境進行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測；移植

27、物必須等生物監(jiān)測結果為陰性時方可使用； 其他低溫滅菌方式可參照產品說明書進行； 5、紫外線消毒應進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時 間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm 2，使用中燈管不得低于70uW/cm 2，每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減 少 90%以上，人工染菌殺滅率應達到 99.90% ； 6、內鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測要求按衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（ 2004年版）》、《內鏡清洗消毒 機消毒效果檢驗技術規(guī)范（試行

28、）》執(zhí)行： 各種消毒后的內鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應每季度進行生物學監(jiān)測。其合格標準為： 細菌總數(shù)w 20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石 器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標準為：無菌檢測合格； 各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應每月進行生物 學監(jiān)測。其合格標準為：無菌檢測合格； 7、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測包括對透析液和可重復使用的透析器的監(jiān)測。 必須每月對人、出透析器的透析液 進行監(jiān)測，標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必

29、須w 200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須w 2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反 滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢驗結果超過規(guī)定標準值時，須再復查； 使用經國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可以重復使用的血液透析器，應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復用操作規(guī) 范》，其監(jiān)測包括血液透析器使用前監(jiān)測、使用中監(jiān)測和透析結束后處理，并達到質量控制標準。 （三）醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測：醫(yī)院應對醫(yī)院感染病原體的分布及其耐藥性進行監(jiān)測，每季度發(fā)布監(jiān)測信 息一次，指導臨床合理用藥。 （四）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

30、：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。應對手術室、層流潔凈病房、器官 移植病房、血液病房、重癥監(jiān)護病房 /室（ICU ）、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產房、內鏡室、血液 透析室、導管室、消毒供應室、輸血科、微生物實驗室等重點醫(yī)院感染控制的部門，每季度進行監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染 與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。 監(jiān)測方法及衛(wèi)生學標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》 （GB15982-1995 ）。 第十八條醫(yī)療機構應當組織醫(yī)務人員認真學習衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》，明確醫(yī)院感染的定義，掌 握各系 統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點，正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例

31、和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及 時做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報工作。 （一）醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時報告本科室醫(yī)院感染管 理小組負責人，并于24小時內填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》(見附件)報送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應對上報 病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 (二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制： 1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理管理等部門，醫(yī) 院感染管理科應于第一時間到達現(xiàn)場進行調查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)； 2、醫(yī)療機構經調查證實發(fā)生

32、以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同 時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人 民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內上報至 衛(wèi)生部： (1) 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； (2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡； (3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。 3、醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范(試行) 》的要求 進行報告： (D 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； (2 )發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)

33、院感染； (3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。 4、醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生 事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。 5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)療機構應嚴格遵循標準預防，積極查找病原 體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保 不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 第十九條醫(yī)療機構出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施： (一)臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，并執(zhí)行控制措施。 (二)醫(yī)院感染管理部門必

34、須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為： 1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī) 院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)； 2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查； 3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查； 4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新 病人； 5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源

35、、 感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷； 6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。 （三）主管院長或醫(yī)療機構負責人接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作， 從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。 第二十條所在地的疾病預防控制機構接到醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時，應當及時進行流行病學調查，查找 感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。 第二十一條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染的調查和控制工作，組織提供相應的 技術支持，同時

36、，還需了解當?shù)厥欠裼衅渌t(yī)院發(fā)生類似情形，對同類潛在危險因素進行調查，并采取相應控制措施。 第二十二條醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導 原則〉管理辦法》等規(guī)定，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理，并符合如下要求： （一）建立全院抗菌藥物臨床應用管理組織，在院長直接領導下，建立權責明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥 物合理應用工作的實施。 （二）制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度和預警制度，將抗菌藥物合理應用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核 體系。 （三）制定本單位抗菌藥物臨床應用實施細則，各臨床科室應結合自身實際，制定具

37、體落實措施。 （四）開展抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度和耐藥菌的監(jiān)測，逐步建立符合標準的臨床微生物實驗室，建立室 內質量控制標準，提高臨床感染性疾病的治療能力。 （五）加強合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預防性使用抗菌藥物、圍手術期使用抗菌藥物。 （六）醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。每月對使用量位于前1。位的抗菌藥物實 行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。 （七）醫(yī)院感染管理科應積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工 作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。 （八）

38、抗菌藥物使用率原則上應控制在50%以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率，三級醫(yī)院要達到60%以 上，二級醫(yī)院要達到50%以上。 第二十三條醫(yī)療機構應當按照衛(wèi)生部《消毒管理辦法》《臨床技術操作規(guī)范》等，加強消毒滅菌和無菌操作技術的 管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求： （一）醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸 皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。 （二）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌?？芍貜褪褂玫尼t(yī)療器材和物品應徹底清洗干 凈，再消毒或滅菌。 （三

39、）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時應做到： 1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏 等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等； 醫(yī)院感染管理辦法》 2、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學方法； 3、化學滅菌或消毒應根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作 用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測。更換消毒/滅 菌劑時，必須對容器進行消毒/滅

40、菌處理； 4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化 液應用滅菌水； 5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅 菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、濕度控制裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲 醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內空氣消毒； 6、環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，對不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學儀器、 醫(yī)療器械、內鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消

41、毒和滅 菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆，且對人有毒，使用時必須在環(huán)氧乙烷滅菌器內進行； 7、戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。 使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求 將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋；消毒處理一般10-45分鐘，滅菌處理須浸泡 10小時；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干。使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風良好。 （四）醫(yī)務人員應遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用 無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術的效果。 第二十四條醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療

42、器械和器具應當符合國家有關規(guī)定：醫(yī)療機構必須使用有衛(wèi)生部 衛(wèi)生許可批件的消毒藥械。二、三類一次性醫(yī)療用品必須使用經過省級以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊的產品。 （一）消毒藥械的管理達到如下要求： 1、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科具體負責對消毒藥械的購入、儲 存和使用進行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次 ，檢查結果及時報告醫(yī)院感染管理委員會處理； 2、采購部門應根據(jù)主管部門會同醫(yī)院感染管理委員會對消毒藥械選購的審定意見進行采購 ，按照國家有 關規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，由專 人負責建

43、立登記帳冊，記錄齊備，有關資料報醫(yī)院感染管理委員會備案； 3、采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械； 4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有 效期等，以備查驗； 5、醫(yī)療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護， 發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次； 6、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、 更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決； 7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生

44、（部）行政部門頒發(fā)的消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時 注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告/證。 醫(yī)院感染管理辦法》 （二）一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理達到如下要求： 1、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準入要求，由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一集中采購，任何科室和 個人不得私 自采購和使用。科室開展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向主管部門申報，提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經 分管院長或醫(yī)療機構負責人批準后由采購部門集中辦理； 2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)

45、許可證》、 《醫(yī)療器械產品注冊證》含相對應規(guī)格產品的《制造認可表》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經 營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產 品注冊證》含相對應規(guī)格產品的《醫(yī)療器械產品注冊登記表》（進口）。購買 前必須索取上述證件； 3、采購部門必須對每次購置的產品進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)/經營企業(yè)相一 致，并查驗每箱（包）產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失 效期；進口的一次性導 管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識； 4、采購部門

46、專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保 證進貨產品的質量。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒 或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗； 5、一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面 〉20CM距墻壁》5cM距屋頂》50cM不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放給使用科室； 6、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用 及時報告采購部門和醫(yī)院感染管理部門由采購部

47、門報告當?shù)厮幈O(jiān)管理部門不得作自行退貨、換貨處理； 7、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時必須留取樣本送檢按規(guī)定詳細記錄報告 醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門及時處理； 8、一次性使用注射器、輸液（血）器、輸液針、靜脈留置針等應由供應室從消毒藥械管理部門領取后全院統(tǒng)一 發(fā)放與管理各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置供應室不得回收廢棄物； 9、一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性 /損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置； 10、醫(yī)院感染管理部門須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職 責，每季度至少

48、檢查一次。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產品使用安全。 第二十五條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員從事醫(yī)療活動中，要嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，針對感染性疾病傳播的“三個環(huán) 節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。 （一）確立標準預防的觀念，建立健全各項規(guī)章制度并落在實處。 （二）建筑布局的隔離與功能流程，須達到防止醫(yī)院內交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。 1、建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險區(qū)域 （即清潔區(qū)，如行政管理 區(qū)、生活服務區(qū)等）、中等危險區(qū)域（即半污染區(qū)，如普通門診、普通病房等）、高危險區(qū)域（即污染區(qū)，如感染 性疾

49、病門診及病房）和極高危險區(qū)（即重點保護區(qū)，如手術室、ICU等）。并達到以下隔離要求： ① 各區(qū)分開，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨立，要遠離普通病房和生活區(qū)； ② 各相關區(qū)域、部門制定服務流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導致的污染； ③ 各區(qū)配備適量的流動水洗手設施，方便醫(yī)務人員洗手； ④ 通風系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染； ⑤ 高危險區(qū)域和極高危險區(qū)域內各部門盡量采用感應自控門。 ⑥ 、區(qū)域隔離：高危險區(qū)、極高危險區(qū)域內各相關科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內部布局應明確劃分為“三區(qū)”、 “兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預防傳染性疾病的傳播。并達到以下隔離要

50、求： ① 制定服務流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標識。醫(yī)務人員通道出入口設在清潔區(qū)一端， 病人通道出、入口設在污染區(qū)一端； ② 高危險區(qū)、極高危險區(qū)的緩沖間應設實際隔離屏障，當一側緩沖間的門關閉以后，方能開啟另一側門，以減少 區(qū)域之間空氣流通； ③ 感染與非感染病人分開安置，不同感染病人應分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過4人，床 間距不少于1.1米。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護性隔離）的病 人，應單獨安置。單間隔離室應設單獨通往室外的通道或陽臺； ④ 保證病室內通風設施良好，通風不好的可安裝合適功率的

51、排風扇，加強通風； ⑤ 高危險區(qū)和極高危險區(qū)域須安裝合適數(shù)量的非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑，保障醫(yī)務人員手衛(wèi) 生； ⑥ 限制感染病人的活動范圍，減少不必要的轉運，如必須轉運時，醫(yī)務人員應注意防護； ⑦ 住院的傳染病人一般不允許陪伴，甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。對其他傳染病人在指定的時間、地點隔欄探 視或電視探視。危重病人家屬可在醫(yī)護人員指導下，按防護要求進行探視； ⑧ 隔離病人出院、轉科或死亡后，應進行徹底的終末消毒。 ⑨ 、病室隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應設在普通病房的盡端。 （三）防護隔離：醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應熟練掌握和正確使用防護用品如口罩、手套、

52、帽子/頭發(fā)罩、眼罩（護目 鏡）、面罩、隔離衣、防護服、靴/鞋套等。個人防護用品使用的原則如下： ⑩ 、對所有病人和醫(yī)務人員采取標準預防措施，熟練掌握和正確使用防護技術和用品； ? 醫(yī)務人員應該根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內物質時 應戴手套；當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內物質有可能噴濺到面部時醫(yī)務人員應佩戴防護面罩； ? 避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸； ? 使用過的個人防護用品應放入相應的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進行處置； ? 不要共用個人防護用品； ? 為不同的病人進行診療或開始另一項診

53、療操作時，每次均應更換個人防護用品并洗手。 （四）隔離技術： 1、標準預防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標準 預防，這是 控制醫(yī)院感染的基本措施。標準預防措施如下： ①洗手和手衛(wèi)生； ② 當接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品； ③正確處置病人使用后的設備和污染的物品； ④預防針刺傷或銳器傷； ⑤環(huán)境清潔和處理溢出物； ⑥正確處置醫(yī)療廢物。 2、額外預防：基于傳播方式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標準預防的基礎上，采取的附加隔離預防，包括 以下三種類型： 經空氣傳播疾病的預防：通過此種方式傳播的疾病包括開放性

54、/活動性肺結核、麻疹、風疹、水痘、肺鼠疫、肺性 出血熱等，在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施： ①確診或可疑感染病人應單間安置或負壓病房（注：為確保隔離間持續(xù)的負壓氣流壓力，工程部門應給予技術保障 支持）； ②無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室； ③ 盡可能避免轉移病人，限制病人活動范圍。必須運送時注意醫(yī)務人員的防護；當病人病情允許時應戴醫(yī)用防護口 罩，盡可能減少病原微生物的傳播； ④加強通風設施和做好空氣消毒； ⑤使用深藍色隔離標記。 經飛沫傳播疾病的預防：通過這種方式傳播的疾病包括 SARS百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等 在標準預防的基礎上，還需采取以

55、下隔離預防措施： ① 病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上； ② 自然通風，空氣不需特殊的處理； ③可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房； ④無條件時相同病原體感染的病人可同住一室； ⑤ 當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內物質有可能噴濺到面部時，醫(yī)務人員應佩戴相應的防護用品，病情 允許時病人也應佩戴醫(yī)用防護口罩； ⑥使用淺藍色隔離標記。 經接觸傳播疾病的預防：是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳 播。對確診或可疑感染了經接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標準預防 的基礎上，還需要采取以

56、下隔離預防措施： ①確診或可疑病人安置在單人隔離病房； ②無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室； ③ 限制病人的活動范圍。減少不必要的轉運，如必須轉運時，應盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染； ④使用橙色隔離標記。 （五）針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。 1、隔離感染源的方法： ①傳染病人和普通病人嚴格分開安置； ②感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置； ③感染病人與高度易感病人分別安置； ④同種病原體感染病人可同住一室； ⑤ 可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應單間隔離； ⑥ 根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安

57、置病人； ⑦成人與嬰幼兒感染病人分別安置。 2、阻斷傳播途徑的方法：病原微生物可經多種途徑傳播，不同微生物傳播方式不同，需采取不同的隔離 措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（蟲媒） 5種，具體隔離預防措施同上（見“標準 預防”和“額外預防”）。 3、保護易感宿主的措施： ① 對易感宿主實施特殊保護性隔離措施，必要時實施預防性免疫注射； ②免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置； ③ 獨立空調設備，保護性隔離室可采用正壓通風，呼吸道隔離室要采用負壓通風； ④必要時應根據(jù)不同的感染病人進行分組護理。 第二十六條醫(yī)療機構應當按照國務院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《

58、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》，加強 對醫(yī)療廢物、廢水的管理，并達到以下要求： （-）結合本地區(qū)、本單位實際，制定醫(yī)療廢物管理制度，指定責任部門和責任人，明確職責及任務，并落實到位。 （二）醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。 （三）臨床科室應按醫(yī)療廢物的分類要求先行分類收集，再由專人按指定路線進行收集、交接和運送。重點加強感染 性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫(yī)療器械，均作為感染性醫(yī)療廢物處置，針頭、刀片等銳器 放人符合規(guī)定的銳器盒中，交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置。暫時沒有集中處置的地區(qū)，由醫(yī)療機構進行無害化處置或按 當?shù)丨h(huán)保和衛(wèi)生行政部門的要求進行

59、處置。 （四）按照國家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》配備適合各類醫(yī)療廢物的盛裝容器 及標識。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器達到3/4滿時，應采用有效的封口方式妥善封口。 （五）醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，應當首先在產生地進行消毒處理，再按感染 性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高 壓滅菌處理后方可回收再利用。 （六）醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。感染性疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃 圾均應用雙 層黃色塑料袋分類包裝后，妥善轉運到醫(yī)療

60、廢物暫存站；尚未建立集中處置的地區(qū)，應直接送焚化爐焚燒。 （七）必須按規(guī)定建立醫(yī)療廢物暫存站，遠離醫(yī)療區(qū)、人員活動區(qū)，實行專人管理。醫(yī)療廢物院外轉運時，按照聯(lián)單制 和雙簽名要求，嚴格履行交接登記手續(xù)，，資料保存至少三年。 （八）建立并完善污水處理設施，污水處理符合國家《污水排放標準》。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完整。 （九）從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作人員應接受培訓，并配備必要的防護用品。 （+ ）各級人員必須重視并加強對醫(yī)療廢物的管理，盡量減少廢物產生量，特別是需要焚燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量和醫(yī)療廢 物的含水量，降低醫(yī)療廢物的處置費用。各類盛放容器必須保持外觀清潔，

61、并加蓋密封。嚴禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī) 療廢物。 第二十七條醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，明確要求醫(yī)護人員每次為病人診療時都必須是清潔的雙手；每次為 病人診療后必須清潔雙手，并達到以下要求： （一）制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度。 （二）對醫(yī)院職工開展全員性培訓，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。 （三）配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施：流動水、洗手液 /肥皂、速干手消毒劑和干手設施等。用于洗 手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將 皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應

62、當保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍 頭，洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時，應避免二次污染。 （四）外科手衛(wèi)生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭 的數(shù)量應根據(jù)手術臺的數(shù)量設置，不應當少于手術間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌 或者一次性使用，洗手池應當每日清潔。 （五）手衛(wèi)生方法：醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污 染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用 速干手消毒劑。進

63、行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。 （六）選用的手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器 應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌。 第二十八條醫(yī)療機構應當按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康，并達到以下要 求： （一）制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，明確主管部門及其職責，并落實到位。 （二）結合本單位職業(yè)暴露的性質與特點，制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護的具體措施，提供有針對性的、必要的防護用 品，保障醫(yī)務人員職業(yè)安全。 （三）對醫(yī)院職工進行全員職業(yè)暴露與

64、防護知識培訓。 （四）醫(yī)院應為職業(yè)暴露的醫(yī)務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。感染性疾病科、血透室、手術室、ICU、 新生兒病房、輸血科、檢驗科等高危部門的醫(yī)護人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查 乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。 （五）醫(yī)務人員工作中應遵循標準預防的原則，做好自我防護。當出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，按 要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。 第四章 醫(yī)院感染重點部門、重點部位的管理 第二十九條感染性疾病科的設置與管理應達到以下要求： （一）按照《衛(wèi)生部關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病

65、科建設的通知》要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳 染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，并納入當?shù)蒯t(yī)療救治體系。沒有設立感染性疾病科的醫(yī)療機 構應當設立傳染病分診點， 其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預防。 （二）嚴格遵循隔離預防基本原則和技術規(guī)范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性疾病科各項規(guī)章制度、人 員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。 （三）提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》，制定預檢處 和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職責，明確規(guī)定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。

66、 從事傳染病預檢分診的醫(yī)務人員應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范、常規(guī)以及 有關工作制度。 （四）根據(jù)傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預檢分診工作。 （五）接到衛(wèi)生部和省、市人民政府發(fā)布特定傳染病預警信息或者按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，及時加強特定傳染病 的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定 傳染病后，再到相應的普通科室就診。 （六）經預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采 取必要的消毒措施。 （七）對呼吸道/特殊傳染病病人或者疑似病人，醫(yī)療機構應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的 陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學觀察和其他必要的預防措施。 （A）醫(yī)療機構不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的醫(yī)療機構診治，并將病歷資料復印件 轉至相應的醫(yī)療機構。轉診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當使用專用車輛，用后及時消毒。 （九）感染性疾病門診還