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1、 2012年慢性病健康管理考核指標與辦法 ( 一 ) 高 血 壓 患 者 健 康 管 理 考 核指 標 與 方 法 1、 考 核 指 標高 血 壓 患 者 規(guī) 范 管 理 率 管 理 人 群 血 壓 控 制 ( 達 標 ) 率 指標說明 2、 考 核 方 法考 核 單 位 : 督 查 的 每 個 縣 ( 區(qū) ) 隨 機 抽 查 1個 城市 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心 、 1-2個 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 ; 從 所抽 取 基 層 醫(yī) 療 單 位 中 抽 查 高 血 壓 患 者 健 康 管 理 檔案 。考 核 工 具 : 采 用 高 血 壓 患 者 健 康 管 理 核 查 表 對 所 抽 查 的
2、 檔 案 進 行 是 否 失 訪 、 真 實 性 、 規(guī) 范 性與 血 壓 控 制 達 標 進 行 核 查 。 3、 核 查 程 序是 否 失 訪 : 隨 機 抽 查 10以 上 高 血 壓 患 者 管 理 檔 案 , 進 行 是否 失 訪 核 查 , 最 后 每 個 縣 ( 區(qū) )找 出 不 少 于 10份 不 失 訪 檔 案轉(zhuǎn) 入 真 實 性 核 查 ;真 實 性 核 查 : 對 不 失 訪 的 檔 案 進 行 真 實 性 的 核 查 , 記 錄 真實 數(shù) 、 不 真 實 數(shù) 。 最 后 每 個 縣 ( 區(qū) ) 找 出 不 少 10份 以 上 真實 檔 案 轉(zhuǎn) 入 規(guī) 范 性 核 查 與
3、血 壓 控 制 達 標 核 查 ;規(guī) 范 性 核 查 : 對 通 過 真 實 性 核 查 的 有 效 檔 案 , 核 查 健 康 管理 工 作 和 檔 案 填 寫 是 否 符 合 國 家 基 本 公 共 衛(wèi) 生 服 務(wù) 規(guī) 范( 2011年 版 ) 的 要 求 ;血 壓 控 制 達 標 核 查 : 對 通 過 真 實 性 核 查 的 有 效 檔 案 , 核 查最 后 一 次 隨 訪 血 血 壓 記 錄 , 判 斷 血 血 壓 控 制 是 否 達 標 ;記 錄 核 查 結(jié) 果 , 填 寫 現(xiàn) 場 抽 查 考 核 記 錄 表 ;按 照 考 核 評 分 標 準 進 行 評 分 。 是 否 失 訪 核
4、 查失 訪 判 斷 , 有 以 下 之一 判 斷 為 該 檔 案 失 訪 : 真 實 性 核 查最后一次隨訪的4項服務(wù)指的是: 詢問癥狀情況 測量血壓情況 了解用藥情況 進行生活方式和健康指導(dǎo) 可 多 選 。 根 據(jù) 檔 案 記 錄 核 實 , 其 中 有 1項 與 記錄 不 符 , 即 為 不 真 實 。 規(guī) 范 性 核 查要 求 : 高 血 壓 健 康 管 理 檔 案 的 內(nèi) 容 有 : 健 康 檔 案 封 面 個 人 基 本 情 況 表 : 包 括 姓 名 、 性 別 等 基 礎(chǔ) 信 息 和 既 往 史 、家 族 史 等 基 本 健 康 信 息 。 健 康 體 檢 表 : 包 括 一 般
5、 健 康 檢 查 、 生 活 方 式 、 健 康 狀 況及 其 疾 病 用 藥 情 況 、 健 康 評 價 等 。 高 血 壓 患 者 隨 訪 服 務(wù) 記 錄 表 。 他 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 服 務(wù) 記 錄 包 括 上 述 記 錄 之 外 的 其 他 接 診 、 轉(zhuǎn)診 、 會 診 記 錄 等 。不 規(guī) 范 判 斷 標 準 : 目 前 管 理 檔 案 的 內(nèi) 容 至 少 包 括 14項 ,才 算 完 整 , 缺 其 中 一 項 均 判 斷 為 不 規(guī) 范 , 未 使 用 2011年 國家 規(guī) 范 的 體 查 表 與 隨 訪 表 亦 判 斷 為 不 規(guī) 范 。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范核查
6、 要 求 : 高 血 壓 患 者 每 年 至 少 應(yīng) 進 行 1次 較 全 面 的 健 康 檢 查 ,可 與 隨 訪 相 結(jié) 合 , 即 本 次 體 檢 可 當(dāng) 作 一 次 隨 訪 , 完 成 相 應(yīng)隨 訪 表 即 可 。 體 檢 內(nèi) 容 : n 65歲 以 下 , 按 照 一 般 居 民 健 康 檢 查 要 求 檢 查 , 具 體內(nèi) 容 詳 見 城 鄉(xiāng) 居 民 健 康 檔 案 管 理 服 務(wù) 規(guī) 范 健 康體 檢 表 。n 65歲 以 上 ( 包 括 65歲 ) 按 照 老 年 人 健 康 管 理 服 務(wù) 內(nèi)容 開 展 。當(dāng) 年 健 康 體 檢 表 記 錄 是 否 符 合 規(guī) 范 出 現(xiàn) 以
7、 下 一 種 情 況 均 判 斷 為 不 合 格 : 未 進 行 體 檢 ; 未 測 量 血 壓 與 記 錄 血 壓 值 ; 未 填 寫 現(xiàn) 存 主 要 健 康 問 題 ; 未 填 寫 健 康 評 價 或 健 康 評 價 錯 誤 ; 未 填 寫 危 險 因 素 控 制 或 危 險 因 素 控 制 不 正 確 。 要 求 : 至 少 每 3個 月 隨 訪 1次 , 建 檔 1年 者 至 少 要完 成 4次 面 對 面 的 隨 訪 , 而 且 每 兩 次 間 隔 時 間 不 少于 2個 月 , 最 長 間 隔 不 超 過 4個 月 , 而 且 不 包 括 轉(zhuǎn)診 后 兩 周 隨 訪 , 各 次 隨
8、訪 項 目 完 整 。不 規(guī) 范 判 斷 標 準 : 沒 按 時 間 要 求 隨 訪 和 隨 訪 次 數(shù)不 夠 均 視 為 不 規(guī) 范 。隨訪次數(shù)與時間是否符合國家規(guī)范 隨 訪 記 錄 應(yīng) 包 括 以 下 項 目 : 隨 訪 日 期 隨訪 方 式 癥 狀 血 壓 生 活 方 式 指 導(dǎo) 服 藥 依 從 性 此 次 隨 訪 分 類 用 藥 情 況 下次 隨 訪 日 期 隨 訪 醫(yī) 生 簽 名 不 規(guī) 范 判 斷 標 準 : 最 近 1次 面 對 面 隨 訪 記 錄 ,空 項 、 漏 項 或 錯 項 3項 或 血 壓 值 未 填 為 不 合格 。最近1次隨訪記錄是否完整 判 斷 不 規(guī) 范 標 準
9、 : 在 今 年 的 隨 訪 記 錄 中 發(fā) 現(xiàn) 連 續(xù) 兩 次 血 壓 控制 不 滿 意 者 沒 有 按 國 家 規(guī) 范 要 求 建 議 轉(zhuǎn) 診 , 均 判 斷 為 不 規(guī) 范 。是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù) 血壓控制是否達標核查記 錄 最 后 一 次 隨 訪 血 壓 值 , 判 斷 血 壓 控制 是 否 達 標 ;血 壓 控 制 達 標 是 指 收 縮 壓 140且 舒 張 壓90mmHg。不 達 標 是 指 收 縮 壓 140或 舒 張 壓90mmHg。 考核指標要求與評分標準1、 高 血 壓 患 者 規(guī) 范 管 理 率指 標 要 求 60%;抽 查 評 分 標 準 : 規(guī) 范
10、管 理 率 60%得 滿 分 ; 低 于 60%, 按 比 例 得 分 , 得 分 =抽 查 的 規(guī) 范 管 理 率/60%*滿 分 值 ( 不 真 實 檔 案 數(shù) *1分 ) 。 2、 2012年 我 省 血 壓 達 標 率指 標 要 求 20%;抽 查 評 分 標 準 : 血 壓 達 標 率 20%得 滿 分 ; 低 于 20%, 按 比 例 得 分 , 得 分 =抽 查 的 血 壓 達 標 率/20%*滿 分 值 。 ( 二 ) 2型 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 考核 指 標 與 方 法 1、 考 核 指 標2型 糖 尿 病 患 者 規(guī) 范管 理 率 管 理 人 群 血 糖 控
11、制( 達 標 ) 率 指 標 說 明 2、 考 核 方 法考 核 單 位 : 督 查 的 每 個 縣 ( 區(qū) ) 隨 機 抽 查 1個 城市 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心 、 1-2個 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 ; 從 所抽 取 基 層 醫(yī) 療 單 位 中 抽 查 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 檔案 ???核 工 具 : 采 用 2型 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 核 查表 對 所 抽 查 的 檔 案 進 行 是 否 失 訪 、 真 實 性 、 規(guī)范 性 與 血 糖 控 制 達 標 進 行 核 查 。 3、 核 查 程 序是 否 失 訪 : 隨 機 抽 查 10以 上 管 理 檔 案
12、, 進 行 是 否 失 訪 核 查 ,最 后 每 個 縣 ( 區(qū) )找 出 不 少 于 10份 不 失 訪 檔 案 轉(zhuǎn) 入 真 實 性 核查 ;真 實 性 核 查 : 對 不 失 訪 的 檔 案 進 行 真 實 性 的 核 查 , 記 錄 真實 數(shù) 、 不 真 實 數(shù) 。 最 后 每 個 縣 ( 區(qū) ) 找 出 不 少 10份 以 上 真實 檔 案 轉(zhuǎn) 入 規(guī) 范 性 核 查 與 血 糖 控 制 達 標 核 查 ;規(guī) 范 性 核 查 : 對 通 過 真 實 性 核 查 的 有 效 檔 案 , 核 查 健 康 管理 工 作 和 檔 案 填 寫 是 否 符 合 國 家 基 本 公 共 衛(wèi) 生 服
13、務(wù) 規(guī) 范( 2011年 版 ) 的 要 求 ;血 糖 控 制 達 標 核 查 : 對 通 過 真 實 性 核 查 的 有 效 檔 案 , 核 查最 后 一 次 隨 訪 血 糖 記 錄 , 判 斷 血 糖 控 制 是 否 達 標 ;記 錄 核 查 結(jié) 果 , 填 寫 現(xiàn) 場 抽 查 考 核 記 錄 表 ;按 照 考 核 評 分 標 準 進 行 評 分 。 是否失訪核查失 訪 判 斷 , 有 以 下 之一 判 斷 為 該 檔 案 失 訪 : 真實性核查可 多 選 。 根 據(jù) 檔 案 記 錄 核 實 , 其 中 有 1項 與 記錄 不 符 , 即 為 不 真 實 。最后一次隨訪的4項服務(wù)指的是:
14、詢問癥狀情況 測量空腹血糖情況 了解用藥情況 進行生活方式和健康指導(dǎo) 規(guī)范性核查要 求 : 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 檔 案 的 內(nèi) 容 有 : 健 康 檔 案 封 面 個 人 基 本 情 況 表 : 包 括 姓 名 、 性 別 等 基 礎(chǔ) 信 息 和 既 往 史 、 家 族 史 等基 本 健 康 信 息 。 健 康 體 檢 表 : 包 括 一 般 健 康 檢 查 、 生 活 方 式 、 健 康 狀 況 及 其 疾 病 用藥 情 況 、 健 康 評 價 等 。 2型 糖 尿 病 患 者 隨 訪 服 務(wù) 記 錄 表 。 其 他 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 服 務(wù) 記 錄 包 括 上 述 記 錄 之
15、 外 的 其 他 接 診 、 轉(zhuǎn) 診 、 會 診記 錄 等 。不 規(guī) 范 判 斷 標 準 : 目 前 管 理 檔 案 的 內(nèi) 容 至 少 包 括 14項 , 才 算 完 整 , 缺其 中 一 項 均 判 斷 為 不 規(guī) 范 , 未 使 用 2011年 國 家 規(guī) 范 的 體 查 表 與 隨 訪 表亦 判 斷 為 不 規(guī) 范 。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范: 要 求 : 2型 糖 尿 病 患 者 每 年 至 少 應(yīng) 進 行 1次 較 全 面 的 健 康 檢 查 ,可 與 隨 訪 相 結(jié) 合 , 即 本 次 體 檢 可 當(dāng) 作 一 次 隨 訪 , 完 成 相 應(yīng) 隨訪 表 即 可 。 體
16、 檢 內(nèi) 容 : 65歲 以 下 , 按 照 一 般 居 民 健 康 檢 查 要 求 檢 查 , 另 體 格 檢 查部 分 必 須 檢 查 足 背 動 脈 搏 動 , 輔 助 檢 查 要 求 檢 查 空 腹 血 糖 ,具 體 內(nèi) 容 詳 見 城 鄉(xiāng) 居 民 健 康 檔 案 管 理 服 務(wù) 規(guī) 范 健 康體 檢 表 。 65歲 以 上 ( 包 括 65歲 ) 按 照 老 年 人 健 康 管 理 服 務(wù) 內(nèi) 容 開 展 。當(dāng) 年 健 康 體 檢 表 記 錄 是 否 符 合 規(guī) 范 體 檢 表 出 現(xiàn) 以 下 一 種 情 況 均 判 斷 為 不 合 格 : 未 進 行 體 檢 ; 未 檢 測 空 腹
17、 血 糖 與 記 錄 檢 測 值 ; 未 填 寫 現(xiàn) 存 主 要 健 康 問 題 ; 未 填 寫 健 康 評 價 或 健 康 評 價 錯 誤 未 填 寫 危 險 因 素 控 制 或 危 險 因 素 控 制 不 正 確 。 要 求 : 至 少 每 3個 月 隨 訪 1次 , 建 檔 1年 者至 少 要 完 成 4次 面 對 面 的 隨 訪 , 而 且 每 兩 次間 隔 時 間 不 少 于 2個 月 , 最 長 間 隔 不 超 過 4個 月 , 不 包 括 轉(zhuǎn) 診 后 兩 周 隨 訪 , 各 次 隨 訪項 目 填 寫 完 整 。不 規(guī) 范 判 斷 標 準 : 沒 按 時 間 要 求 隨 訪 和 隨
18、訪 次 數(shù) 不 夠 均 視 為 不 規(guī) 范 。隨訪次數(shù)與時間是否符合國家規(guī)范 隨 訪 記 錄 應(yīng) 包 括 以 下 項 目 : 隨 訪 日 期 隨訪 方 式 癥 狀 空 腹 血 糖 生 活 方 式 指導(dǎo) 服 藥 依 從 性 此 次 隨 訪 分 類 用 藥 情 況 下 次 隨 訪 日 期 隨 訪 醫(yī) 生 簽 名 不 規(guī) 范 判 斷 標 準 : 最 近 1次 面 對 面 隨 訪 記 錄 ,空 項 、 漏 項 或 錯 項 3項 或 空 腹 血 糖 值 未 填 為不 合 格 。最近1次隨訪記錄是否完整 1、 對 第 一 次 出 現(xiàn) 空 腹 血 糖 控 制 不 滿 意 ( 空 腹 血 糖 值7.0mmol
19、/L) 或 藥 物 不 良 反 應(yīng) 的 患 者 , 結(jié) 合 其 服 藥 依從 性 , 必 要 時 增 加 現(xiàn) 有 藥 物 劑 量 、 更 換 或 增 加 不 同 類 的降 糖 藥 物 , 2周 時 隨 訪 。 2、 對 連 續(xù) 兩 次 出 現(xiàn) 空 腹 血 糖 控 制 不 滿 意 或 藥 物 不 良 反 應(yīng)難 以 控 制 以 及 出 現(xiàn) 新 的 并 發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 加 重 的 患 者 ,建 議 其 轉(zhuǎn) 診 到 上 級 醫(yī) 院 , 2周 內(nèi) 主 動 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情 況 。判 斷 不 規(guī) 范 標 準 : 在 今 年 的 隨 訪 記 錄 中 發(fā) 現(xiàn) 連 續(xù) 兩 次 血 糖 控制 不
20、 滿 意 者 沒 有 按 國 家 規(guī) 范 要 求 建 議 轉(zhuǎn) 診 , 均 判 斷 為 不 規(guī) 范 。是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù) 血糖控制是否達標核查記 錄 最 后 一 次 隨 訪 表 空 腹 血 糖 值 , 判 斷 血 糖控 制 是 否 達 標 ;血 糖 控 制 達 標 是 指 空 腹 血 糖 值 7.0mmol/L。 不 達 標 是 指 空 腹 血 糖 值 7.0mmol/L 。 糖尿病患者管理考核指標要求與評分標準2型 糖 尿 病 患 者 規(guī) 范 管 理 率指 標 要 求 60%;抽 查 評 分 標 準 : 規(guī) 范 管 理 率 60%得 滿 分 ; 低 于 60%, 按 比 例 得 分 , 得 分 =抽 查 的 規(guī) 范 管 理 率/60%*滿 分 值 ( 不 真 實 檔 案 數(shù) *1分 ) 。 2、 血 糖 控 制 ( 達 標 ) 率指 標 要 求 : 2012年 我 省 血 糖 達 標 率 要 求 15%;抽 查 評 分 標 準 : 控 制 ( 達 標 ) 率 15%得 滿 分 ; 低 于 15%, 按 比 例 得 分 , 得 分 =抽 查 的 血 糖 達 標 率/15%*滿 分 值 。