鮑曼不動桿菌專家共識解讀課件

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,文檔僅供參考，不能作為科學依據(jù)，請勿模仿；如有不當之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。,E,nterococcus faecium(,屎腸球菌,),S,taphylococcus aureus,(,金黃色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii,(,鮑曼不動桿菌,),P,seudomonas aeruginosa(,銅綠假單胞菌,),E,nterobacter species,(,腸桿菌,),在全球范圍內(nèi)，,“ESKAPE”,耐

2、藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因,2010,年監(jiān)測不動桿菌在臨床標本中的分布（,%,）,標本種類,總株數(shù),不動桿菌屬（,%,）,鮑曼不動桿菌（,%,、,%,）,呼吸道分泌物,22436,4354,（,19.4,）,3931,（,17.5,、,90.3,）,尿液標本,9533,254 (2.7),200 (2.1,、,78.7),血液,5648,220,（,3.9,）,191,（,3.4,、,86.8,）,腦脊液,+,無菌體液,2410,180,（,7.2,）,168,（,6.7,、,93.3,）,傷口膿液,2489,180,（,7.2,）,168,（,6.7,、,93.3,）,合計,478

3、50,5523,（,11.5,）,4949,（,10.3,、,87.8,）,國內(nèi)外對鮑曼不動桿菌的關注度迅速增加,PUBMED,近,10,年發(fā)表的關于鮑曼不動桿菌的學術文獻數(shù)量為,2069,篇，其中后,5,年與前,5,年相比，增長,近,3,倍,國內(nèi),CNKI,學術趨勢和萬方數(shù)據(jù)對于鮑曼不動桿菌的關注度,逐年增加,特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活,不動桿菌屬為,G,-,非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn),33,種不同的不動桿菌屬基因型,鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占,90%,以上，同時也是最常見的耐藥基因型,鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和,PH,值條件下生存，且能抵抗各

4、種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行,不動桿菌屬中,90%,以上為鮑曼不動桿菌,鮑曼不動桿菌,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播,人體傳染源,非生命體傳染源,患者定植,皮膚,咽喉,腋窩,腹股溝,會陰部,消化道,感染患者,肺炎、支氣管炎,血流感染,尿路感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,腹膜炎,皮膚和軟組織感染,健康護理工作者,經(jīng)手傳染,醫(yī)療器械,呼吸機,聽診器,監(jiān)護儀,靜脈泵,支氣管鏡,血壓表套袖等,醫(yī)院環(huán)境,床墊、床頭框架,枕頭,窗簾,洗滌槽

5、,垃圾桶,電腦鍵盤等,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植,呼吸道定植,皮膚定植,傷口定植,胃腸道定植,正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植,鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植,3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,制定針對鮑曼不動桿菌的權威共識,將能夠規(guī)范并提升我國鮑曼不動桿菌感染診治及防控水平,旨在為鮑曼

6、不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略,共識目的及意義,共識主要內(nèi)容（,1,）,概述：共識目的和意義,流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制,感染病原學診斷,感染治療,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則,治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物,不動桿菌感染的抗菌藥物選擇,聯(lián)合抗菌治療,共識主要內(nèi)容（,2,）,主要感染類型與診治,肺炎,血流感染,顱內(nèi)感染,腹腔感染,泌尿系感染,皮膚軟組織感染,其他,共識主要內(nèi)容（,3,）,鮑曼不動桿菌感染防控,加強抗菌藥物臨床管理,阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑,強化手衛(wèi)生,實施接觸隔離,加強環(huán)境清潔與消毒,必要時進行耐藥菌篩查,嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范,MDR,、,XDR,

7、、,PDRAB,進行定義？,第一部分：共識目的和意義,MDR,：多重耐藥,是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑（包括哌拉西林,/,他唑巴坦、頭孢哌酮,/,舒巴坦、氨芐西林,/,舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素,。,XDR,：廣泛耐藥,是指僅對,1,2,種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和,/,或多粘菌素）敏感的菌株,。,PDR,：全耐藥,指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株,。,XDR,PDR,MDR,3,類抗菌藥物耐藥,僅

8、,1-2,種藥物敏感,全耐藥,包括藥物,當時所能得到的藥物,當?shù)啬芴峁┑乃幬?有潛在抗菌活性的藥物,Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制,（,1,）,克隆播撒,感染鮑曼不動桿菌的危險因素,伴有其他細菌和,/,或真菌的感染,流行病學：,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制,（,2,）,頭孢哌酮,/,舒巴坦耐藥率最低為,30.7%,米諾環(huán)素次之為,31.2%,亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在,50%,以上,耐藥狀況,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制,（,3,）,鮑曼不

9、動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：,1,、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：,內(nèi)酰胺酶：最主要的是,D,組的,OXA-23,酶，部分菌株還攜帶超廣譜,內(nèi)酰胺酶（,ESBLs,）、頭孢菌素酶（,AmpC,）和,B,類的金屬,內(nèi)酰胺酶；氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；,2,、藥物作用靶位改變：拓撲異構酶,gyrA,、,parC,基因突變導致的喹諾酮類藥物耐藥，,armA,等,16S rRNA,甲基化酶導致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；,3,、藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。鮑曼不動桿菌基因組顯示,13,，其富含外排泵基因，外排

10、泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。,第三部分：感染病原學診斷,鮑曼不動桿菌是條件致病菌,感染或定植，臨床很難區(qū)分,規(guī)范標本送檢,菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀,藥敏的建議,鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率,Dijkshoorn L,等在,Nature,發(fā)表的一篇綜述中指出：,鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此,3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響,鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重,一些對

11、照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率,有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組,爭議依舊,僅僅根據(jù)不動桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的,不動桿菌培養(yǎng)陽性同時需要臨床表現(xiàn)和影像學證據(jù),3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,第四部分：感染治療原則（,1,）,根據(jù)藥敏試驗結果,鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達,50,或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據(jù)藥敏結果選用敏感藥物,聯(lián)合用藥,特別是對于,XDRAB,或,PDRAB,感染常需聯(lián)合用藥,通常需用較大劑量,療程常需較長,肝腎功能異常者、老年人

12、，抗菌藥物的劑量應作適當調(diào)整,混合感染，結合臨床兼顧其他細菌,混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌,常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑,藥物名稱,優(yōu)點,缺點,碳青霉烯類,碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于,MDR,鮑曼不動桿菌感染的治療,鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株,舒巴坦及含舒巴坦的合劑,舒巴坦為,-,內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌具有很好的體外抗菌活性,含舒巴坦的合劑,(,如氨芐西林,/,舒巴坦、頭孢哌酮,/,舒巴坦,),可用于鮑曼不動桿菌感染的治療,舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自

13、舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮,并不能增強舒巴坦的抗菌活性,近年來，鮑曼不動桿菌,對舒巴坦的耐藥性也逐漸增加,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素,E,、替加環(huán)素,藥物名稱,優(yōu)點,缺點,利福平,利福平在體內(nèi)或體外均對鮑曼不動桿菌具有很好的抗菌活性,在實驗模型中，利福平單藥或聯(lián)合其他抗菌藥物對,MDR,鮑曼不動桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效,由于利福平可能,誘導鮑曼不動桿菌對該藥物的耐藥性,，因此在臨床使用中，利福平一般不作為單藥治療,多粘菌素,E,多粘菌素,

14、E,對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性最強,多粘菌素,E,對鮑曼不動桿菌感染實驗模型的療效并不理想,臨床研究也顯示，多粘菌素,E,對鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效不佳,，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關,替加環(huán)素,替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌，包括耐多粘菌素,E,菌株具有很好的抗菌活性,替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導致,血清中的藥物濃度較低,目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動桿菌感染的,臨床研究有限,，對于重度肺部感染患者，,常規(guī)給藥劑量可能療效不佳,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的

15、給藥劑量,藥物名稱,給藥劑量,給藥途徑,亞胺培南,500mg q6h 1g q6-8h,IV,美羅培南,500mg q8h 1h q8h,IV,多利培南,500mg q8h,IV,舒巴坦,6g/,天,IV,多粘菌素,E,500mg/kg/,天 分,2-4,次給藥,1-3,百萬單位,q8h,IV,吸入,替加環(huán)素,首次給藥,100mg,隨后,50mg q12h,IV,2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984,第四部分：感染治療藥物（,2,）,舒巴坦及含舒巴坦的合劑,頭孢哌酮,/,舒巴坦、氨芐西林,/,舒巴坦、舒巴

16、坦,1,）頭孢哌酮,/,舒巴坦：常用劑量為,3.0g,（頭孢哌酮,2.0g,舒巴坦,1.0g,）,q8h,或,q6h,，靜脈滴注。對于嚴重感染者,(,如,MDRAB,、,XDRAB,、,PDRAB,),可根據(jù)藥敏結果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。,2,）氨芐西林,/,舒巴坦：給藥劑量為,3.0g q6h,，靜脈滴注。嚴重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。,3,）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療,XDRAB,、,PDRAB,引起的感染。,碳青霉烯類抗生素,可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療,XDRAB,或,PDRAB,感染。,常用劑量：,0.5-1g q8h,或,1g q6h,多粘菌素類,為多粘菌素,B,及多粘菌素,E,（,colistin,，黏菌素），臨床應用的多為多粘菌素,E,?？捎糜?XDRAB,、,PDRAB,感染的治療。,國際上推薦的多粘菌素,E,的劑量為每天,2.5mg/kg,5mg/kg,或每天,200,萬,U,400,萬,U,（,100,萬,U,相當于多粘菌素,E,甲磺酸鹽,80mg,），分,2,4,次靜滴,。,該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高