復(fù)發(fā)性髕骨脫位

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2、o, not as a scientific basis. thank you!,髕骨,,,,髕骨，位于膝關(guān)節(jié)前方，股骨的下端前面，是人體內(nèi)最大的籽骨，包埋于股四頭肌腱內(nèi)，為三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關(guān)節(jié)面，與股骨的髕面相關(guān)節(jié)，參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成?？稍隗w表摸到。,,,,,,髕骨的功能：,,髕骨具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免股四頭肌腱對(duì)股骨髁軟骨面摩擦的功能，有傳遞股四頭肌的力量，參與構(gòu)成伸膝裝置功能；有維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收、外展和伸屈活動(dòng)的功能，以及有車鏈作用，增加膝關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)能力的功能。,,,,膝關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，不足以將髕骨穩(wěn)定于股骨上，髕骨的穩(wěn)定主要

3、靠肌肉、肌膜、韌帶、筋膜等動(dòng)靜力裝置增強(qiáng)。列舉如下：,1.,髕底,：股四頭肌腱以三個(gè)分離層抵于髕底。,1),髕底前部及前面上,1/3,有股直肌抵止，其最淺纖維直行或斜行，越過(guò)髕前面，形成一延續(xù)的纖維組織橋，達(dá)髕韌帶。,2),髕底中部由股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌肌膜形成一扁腱膜帶，抵于股直肌抵止的后方。,3),髕底后部有股中間肌腱纖維抵止，關(guān)節(jié)囊滑膜沿關(guān)節(jié)面邊緣附著。,,2.,髕尖,：髕韌帶起自髕骨下緣及后面下部，內(nèi)側(cè)起點(diǎn)比外側(cè)起點(diǎn)低約,1cm,。,,,,,,3.,髕內(nèi)側(cè)緣,：內(nèi)側(cè)髕股韌帶,(,髕內(nèi)側(cè)支持帶深層,),起自髕骨內(nèi)側(cè)緣，向后止于股骨內(nèi)側(cè)髁，可被動(dòng)限制髕骨向外側(cè)移位。內(nèi)側(cè)半月板髕韌帶起自內(nèi)側(cè)半

4、月板前內(nèi)側(cè)緣，向前止于髕內(nèi)側(cè)緣下,1/3,部。膝固有筋膜較薄，附著于髕內(nèi)側(cè)緣前面。,,,內(nèi)側(cè)髕股韌帶復(fù)合體,(MPFL),包括：內(nèi)側(cè)髕股韌帶和內(nèi)側(cè)脛股韌帶，它是髕股關(guān)節(jié)主要的被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。,,,,4.,髕外側(cè)緣,：髂脛束及闊筋膜部分纖維止于髕骨外緣前面。外側(cè)髕股韌帶,Lateral patella—Femoral ligament (R.,外側(cè)支持帶深層,),自髕骨外緣向后，止于股骨外側(cè)髁；它不如內(nèi)側(cè)髕股韌帶明顯，但與外側(cè)半月板髕韌帶和骼脛束融合在一起，形成一比內(nèi)側(cè)更為強(qiáng)韌的纖維組織帶，于體表捫之可被確認(rèn)。外側(cè)半月板髕韌帶,Lateral,menisco,-patellar ligament,

5、起自外側(cè)半月板前外緣，向前止于髕外側(cè)緣下,1/3,，比內(nèi)側(cè)者發(fā)達(dá)。,,,,上述結(jié)構(gòu)中，股四頭肌為穩(wěn)定髕骨的動(dòng)力成分，其中股內(nèi)側(cè)肌更為重要。因其附于髕骨上緣和內(nèi)緣上2/3(股外側(cè)肌僅附于髕骨上緣)，當(dāng)其收縮時(shí)，有向上內(nèi)牽引髕骨的作用。它可視為髕骨的內(nèi)收肌，對(duì)防止髕骨脫位起重要作用。髕骨關(guān)節(jié)面縱峭與股骨凹形滑車面相對(duì)應(yīng)，可阻止髕骨左右滑動(dòng)。,,,,,從完全伸直到接近屈膝,20°,，髕股韌帶復(fù)合體是髕骨主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。此時(shí)沒(méi)有骨性阻擋，內(nèi)側(cè)髕股韌帶復(fù)合體主要用來(lái)限制股四頭肌外向的分力。,,在屈膝,20°,開(kāi)始髕骨進(jìn)入了滑車溝，此時(shí)外側(cè)滑車溝成為阻止髕骨外偏的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在接近屈膝,60-70°,時(shí)

6、滑車提供了穩(wěn)定性，此時(shí)髕骨進(jìn)入股骨髁間窩。,,在滑車發(fā)育不良的病例中髕骨不能進(jìn)入髁間窩，導(dǎo)致髕骨容易脫位。,,,概述,,復(fù)發(fā)性脫位則往往是在膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生或是外傷性脫位未及時(shí)處理的后果。在青少年中,,,由于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位,,,占,20% -50%,,中年以上發(fā)病較少。,,發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理解剖因素有,:,膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織攣縮,,,內(nèi)側(cè)松弛,;,股外側(cè)肌起點(diǎn)低,,,或另有肌腹或索條直接連于髕骨,;,伸膝力線不正,;,髕骨發(fā)育小而平,;,股骨髁間凹發(fā)育不良,;,股骨下端內(nèi)旋,,,脛骨上端外旋,;,膝外翻畸形,;,膝關(guān)節(jié)半脫位,;,高位髕骨。,,,,臨床特征：,,

7、有急性髕骨半脫位病史，急性期關(guān)節(jié)腔有積血，髕內(nèi)側(cè)疼痛；,,急性期過(guò)后患者常訴膝部有彌漫性疼痛,,,于上下樓梯或上下山時(shí)加重。,,疼痛通常位于膝關(guān)節(jié)前部,,,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感,,,有時(shí)感到,(,打軟,),或,(,出槽,);,,,髕骨摩擦音及膝關(guān)節(jié)腫脹也很常見(jiàn)；,,患者受到相同機(jī)制創(chuàng)傷時(shí)髕骨反復(fù)半脫位或脫位。,,,診斷,,查體：股四頭肌萎縮，以內(nèi)側(cè)頭明顯,,測(cè)量,Q,角,,恐懼試驗(yàn),,髕骨傾斜試驗(yàn),,髕骨活動(dòng)軌跡檢查,,髕股關(guān)節(jié)檢查,,,Q,角：從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為,Q,角。正常,Q,角男性為,8,°～,10°,，女性小于

8、,15°,。,Q,角越大，使髕骨外移分力越大。,測(cè)量,Q,角：大于,20,為異常，提示下肢伸膝裝置力線異常。,,,,恐懼試驗(yàn)： 患者放松,,,檢查者將其膝關(guān)節(jié)固定于,20,°～,30,°,屈曲位,,,將髕骨向外推呈半脫位。試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患者會(huì)突然感到疼痛并對(duì)抗髕骨的進(jìn)一步外移。,,,,,,髕骨傾斜試驗(yàn)：伸直膝關(guān)節(jié),,,檢查者將拇指放于髕骨外側(cè),,,其余四指放于髕骨內(nèi)側(cè),,,如不能使髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面升至水平面或稍高于水平面則表明外側(cè)支持帶過(guò)度緊張。,,,,髕骨活動(dòng)軌跡檢查,:,患者取坐位,,,檢查者站于前方,,,緩慢伸膝。當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時(shí),,,髕骨輕度外側(cè)半脫位,,,為,J,征陽(yáng)性,,,表明有一

9、定程度的運(yùn)動(dòng)軌跡異常。,,,,髕股關(guān)節(jié)檢查,:,壓迫髕骨的同時(shí)推動(dòng)其在滑車溝內(nèi)向內(nèi)、外、上、下移動(dòng)。當(dāng)髕骨關(guān)節(jié)病變時(shí),,,可再現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前部疼痛，提示髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷。,,,,診斷,,X,線正側(cè)位特征,,正位：髕骨形態(tài)，外傷后復(fù)發(fā)性髕骨脫位可有髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折；,,側(cè)位：測(cè)量髕骨高度，屈膝,30,度側(cè)位片測(cè)量髕骨高度的三種方法：,,Insall-Salvati,法：髕腱與髕骨長(zhǎng)度比，正常為,0.8,～,1.2,，大于,1.2,提示高位髕骨，小于,0.8,低位髕骨；,,Blumensaat,法：正常膝關(guān)節(jié)髕骨應(yīng)在骺痕畫(huà)線和髁間窩畫(huà)線之間；,,Blackburne-Peel,法：髕骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端至脛

10、骨平臺(tái)延長(zhǎng)線最短的距離與髕股關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度的比值，正常,0.8,，超過(guò),1,提示高位髕骨。,,,髕骨軸位,X,線片特征,髕骨軸位,X,線片：對(duì)髕骨向外側(cè)偏斜及半脫位有肯定的意義，可顯示髕骨及滑車發(fā)育不良，髕骨關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)及髕骨移位情況。,,外側(cè)髕骨角：仰臥屈膝,20°,～,30 °,位髕骨軸位可顯示股骨髁間線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面兩緣的連線之間形成外側(cè)髕骨角。正常者此角應(yīng)向外張開(kāi)，髕骨半脫位者此角則消失或向內(nèi)側(cè)張開(kāi)。,,,股骨髁間窩角：內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面連線的夾角，正常為,138,°±,6°,。,,髕股適合度：是指股骨髁間窩角平分線與髁間窩和髕骨關(guān)節(jié)面中央嵴連線之夾角正常為,-6,°～,+6,°,。,,髕

11、股指數(shù)：是指內(nèi)側(cè)髕股管節(jié)間隙最短距離與外側(cè)髕股,,管節(jié)最短距離之比，正常為≦,1:1.6,，當(dāng)﹥,1:1.6,時(shí)，可表明髕骨傾斜或半脫位。,,,診斷,,CT,掃描,,CT,掃描可顯示髕骨位置異常，觀察外側(cè)滑車高度，測(cè)量脛骨結(jié)節(jié)滑車溝指數(shù)（,TT-TG,）,,,大于,20mm,為異常。,,,,MRI,成像技術(shù)沒(méi)有離子化射線,,,也無(wú)需使用造影劑。既能觀察髕骨的滑行軌跡,,,又能觀察軟骨本身的病變,,,還有助于了解支持帶或髕股韌帶損傷的部位,,,是診察髕股關(guān)節(jié)的重要有效手段。其在評(píng)估髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面優(yōu)于,CT ,,但有關(guān)該技術(shù)的髕股角度關(guān)系尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)資料。,,,,股骨滑車的最低點(diǎn)的選?。涸?MRI,

12、的橫斷位上選擇第,1,張出現(xiàn)完整帶有軟骨的滑車為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量。第,1,條垂線的選?。喝」晒腔嚋系能浌歉采w面中的最深點(diǎn)向股骨髁后緣軟骨面最后端的切線作一垂線，作為股骨端垂線。第,2,條垂線的選?。鹤黧x腱附著點(diǎn)的內(nèi)外側(cè)點(diǎn)的連線的中垂線與脛骨前,,緣交點(diǎn)，作為髕腱附著點(diǎn)的中心，然后從髕腱附著點(diǎn)中心向股骨髁后緣軟骨面最后端的切線做一垂線，作為脛骨端的垂線。此兩條垂線間的距離就是,TT—TG,距離 。,研究表明：,TT,一,TG,距離實(shí)際反映的髕骨不穩(wěn)是建立在原本已存在異常的髕股關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上，而原本正常的膝關(guān)節(jié)發(fā)生暴力脫位，其,TT-TG,距離應(yīng)和正常人群相當(dāng)。,TT,一,TG,距離測(cè)量：,,,觀察髕

13、骨內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷部位,(,內(nèi)外側(cè)支持帶各組成成分及內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨點(diǎn)、股骨點(diǎn),),、形態(tài),(,粗細(xì)、扭曲,),、信號(hào),(,等、略高、明顯高,),、伴隨的其他韌帶損傷、伴隨髕骨的骨軟骨改變,(,主要指髕骨內(nèi)后緣骨軟骨骨折，髕骨內(nèi)后與髕骨外髁前側(cè)面骨挫傷,),、伴隨的髕骨半脫位或脫位,(,診斷標(biāo)準(zhǔn)為髕骨外側(cè)半脫位：髕骨向外側(cè)平移，小關(guān)節(jié)面超過(guò)股骨髁關(guān)節(jié)面邊緣：髕骨脫位：髕股關(guān)節(jié)面完全失去聯(lián)系,),。,,,損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照目前國(guó)內(nèi)、外學(xué)者根據(jù)不同程度韌帶損傷的病理表現(xiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將韌帶損傷分為,3,度：,I,度為韌帶周圍水腫、出血，韌帶無(wú)明顯撕裂或斷裂；,MRI,表現(xiàn)為韌帶周圍軟組織呈局限性高信號(hào)

14、改變，韌帶邊緣模糊，形態(tài)連續(xù)。,II,度為韌帶部分纖維撕裂或斷裂，水腫和出血使支持帶和周圍脂肪分界不清；,MRI,表現(xiàn)為韌帶斷續(xù)或變細(xì)，其間及周圍彌漫條帶樣高信號(hào)改變。,III,度為韌帶纖維完全斷裂，,MRI,表現(xiàn)為韌帶形態(tài)完全模糊不清，連續(xù)性中斷，其間彌漫高信號(hào)。,,,,圖,1,,右膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶附著處（箭頭示）,Ⅱ,度損傷，伴髕骨半脫位。,圖,2,,左膝內(nèi)側(cè)髕骨韌帶偏股骨段（箭頭示）,Ⅱ,度損傷，不伴髕骨半脫位。,,,圖,3,～,5,,同一患者圖像。圖,3,示左膝髕骨內(nèi)側(cè)支持帶（箭頭示）,Ⅲ,度損傷，軸位,MRI T2WI,圖示支持帶纖維完全斷裂，支持帶形態(tài)完全模糊不清，斷端可見(jiàn)長(zhǎng),T2,

15、液體信號(hào)影；圖,4,示矢狀位,STIR,序列示髕骨內(nèi)側(cè)（箭頭示）大片高信號(hào)影，后交叉韌帶層面髕骨已未見(jiàn)；圖,5,為術(shù)后,1,個(gè)月,MRI,，韌帶（箭頭示）,T1WI,上信號(hào)略高，形態(tài)欠完整，髕骨位置恢復(fù)正常。,,,圖,6,～,7,,同一患者術(shù)后,3,個(gè)月復(fù)查圖像，圖,6,示右膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶完全撕裂后重建之韌帶（箭頭示），,T1WI,呈低信號(hào)影，形態(tài)完整，髕骨仍向外半脫位。圖,7,示韌帶（箭頭示）,T2WI,上呈低信號(hào)影。,,,圖,8,,左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨點(diǎn)（箭頭示）完全斷裂，支持帶增粗，信號(hào)增高，并攣縮。,,,圖,9,～,10,,同一患者圖像，圖,9,示左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶（箭頭示）嵌頓于髕股關(guān)

16、節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，髕骨活動(dòng)受限；圖,10,示髕韌帶扭曲、髕骨低位（箭頭示）。,,,圖,11,,左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶（箭頭示）扭曲，該患者體檢有半脫位。,,圖,12,,左膝外側(cè)橫韌帶（箭頭示）,Ⅲ,度損傷，無(wú)內(nèi)脫位。,,,關(guān)節(jié)鏡檢查,,關(guān)節(jié)鏡下直接觀察：可觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系、運(yùn)動(dòng)軌道、髕骨和股骨關(guān)節(jié)軟骨的改變。關(guān)節(jié)造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可以對(duì)比檢查髕骨兩側(cè)支持帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。,,,,,,,,,,,保守治療,,對(duì)于病情較輕、拒絕手術(shù)或有禁忌證者,,,可試行加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練,,,繃帶包扎或桶形石膏托固定或護(hù)膝保護(hù)等,,,其臨床效果難以令人滿意。采用了嚴(yán)格保守治療,4-6,月后髕骨

17、仍反復(fù)脫位,,,應(yīng)采用手術(shù)治療。否則患者變的緊張和害怕使用患膝,,,且持續(xù)反復(fù)脫位可使關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損。,,,手術(shù)治療,,解剖性或者生理性股四頭肌角(quadriceps angle，Q角)的增大、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂或者松弛、髕骨外側(cè)支持帶的攣縮是髕骨初始脫位或脫位復(fù)發(fā)的主要原因。因此在近年，我們有針對(duì)性地采用三聯(lián)手術(shù)，即Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)和外側(cè)支持帶松解術(shù)來(lái)治療復(fù)發(fā)性髕骨位，取得良好療效。,,,(一)關(guān)節(jié)鏡下髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)和外側(cè)支持帶松解術(shù),,采用腰麻或硬膜外麻醉，先通過(guò)常規(guī)前內(nèi)側(cè)和,前外側(cè)入路檢查膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，隨后從前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡

18、，進(jìn)行髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮監(jiān)控。以髕骨內(nèi)側(cè)緣作為外側(cè)邊，以內(nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)側(cè)緣，即內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部位作為內(nèi)側(cè)邊，以髕骨上緣水平線作為上邊，以髕骨尖水平線作為下邊做一個(gè)不規(guī)則四邊形，再橫行將該四邊形三等分（圖,1,）。,,,,利用一根折彎的硬膜外穿刺針，分別在四邊形上邊、兩等分線和底邊水平，將一根,2#,聚乙烯縫線于內(nèi)側(cè)邊從關(guān)節(jié)外穿人關(guān)節(jié)內(nèi)，再于外側(cè)邊從關(guān)節(jié)內(nèi)穿出關(guān)節(jié),(,圖,2),。,,,,在四邊形中心部位，做一個(gè)長(zhǎng)約1cm的縱行切口，經(jīng)該切口進(jìn)行內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域淺筋膜下完全分離。將各縫線端經(jīng)淺筋膜下，自該切口拉出(圖3)。,,,,,維持屈膝45°，用SMC滑動(dòng)拉結(jié)法，將四根縫線依次收緊、打結(jié)(圖4)

19、。,,,,完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮(圖5)。,,,,注意保證分離層次在淺筋膜和支持帶層之間，并在淺筋膜下層打結(jié)；如果分離在皮膚和淺筋膜層，打結(jié)時(shí)容易扎入脂肪組織，一旦脂肪組織被吸收，就會(huì)造成緊縮線圈松弛。隨后更換從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡頭，從前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡電刀，切開(kāi)髕骨外側(cè)支持帶，完成髕骨解，再打結(jié)縫線緊縮內(nèi)側(cè)支持帶。,,,,(二)Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù),,沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣做一個(gè)長(zhǎng)約3 cm縱行切口(圖6)，皮下分離顯露整個(gè)脛骨結(jié)節(jié)及其遠(yuǎn)側(cè)3 cm長(zhǎng)脛骨嵴，剝離肌肉以顯露脛骨外側(cè)面。從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，向脛骨外側(cè)面做一個(gè)斜行截骨，截骨面與矢狀面呈45°角，截骨塊長(zhǎng)度6-8 cm。將骨塊沿截骨面向內(nèi)、上方各移動(dòng)1．5 cm，用三枚克氏針固定(圖7)。,,,,,