橋式起重機事故（二）.doc

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橋式起重機事故（二） 12．檢修試車造成傷亡之一 事故發(fā)生時間：1992年9月1日8時10分 鞍鋼機械制造公司鑄鋼廠機動科設(shè)備點檢員潘景賢召集本科設(shè)備員張慶彥、運轉(zhuǎn)車間兼職點檢員佟作濤等五人，布置橋式起重機檢點工作，潘將6人分為三組后，便分頭進行工作。潘和佟作濤分在一組，當檢查38號橋式起重機時，由于該車司機封派振華沒摘操作牌，沒鎖車門，而離開起重機到地面生產(chǎn)班組聯(lián)系工作，潘、佟二人便自行上到起重機上部進行檢查。佟說：“西北側(cè)主動輪開動時有噪音”，潘說：“您下去開車，我聽一聽”，佟說：“您注意點，站住扶好”，潘說：“你開吧，沒問題”。于是佟下操作室，潘把艙門關(guān)上，佟又說：“注意，要開車了”，潘又說：“開吧，沒事”。佟兩次鳴鈴后，操縱起重機由東向西，再由西各東往返一個半來回，然后將車停在錳鋼合箱處。38號起重司機封振華在地面發(fā)現(xiàn)本車操作室燈亮有人操作，馬上順著梯子走到安全走臺上等車。車停下后，封振華上車向佟是不是主動輪有噪音，佟說：“可能是，我上去看看”。佟推開艙蓋口，來到上問潘聽到什么聲音，潘沒吱聲，只見潘身子向北坐在走行輪的減速機上，雙手墊頭趴在大車端梁上，滿臉是血，佟馬上對封振華喊：“出事了，快去喊人”，封一邊向起重機走臺梯口處跑，一邊喊人，正在附近運轉(zhuǎn)車間辦公室內(nèi)檢查工作的單永和廠長及車間副主任鄭明仁聽到喊聲后，立即奔跑向事故現(xiàn)場，組織立即送往醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院檢查，已經(jīng)死亡。該事故直接經(jīng)濟損失0.8萬元。 事故原因提要 點檢前未認真安全交底，點檢中未認真執(zhí)行安全互保制，單人進入危險區(qū)域；在未經(jīng)本車司機允許，沒有操作牌的情況下，對起重機進行檢查并指揮開車，即違章指揮，違章操作是釀成事故直接原因和主要原因。 起重機司機離開操縱室不摘操作牌，不鎖車門，習慣作業(yè)，給事故發(fā)生創(chuàng)造了條件。 安全規(guī)章制度貫徹不落實，監(jiān)督檢查不力。 預(yù)防措施提要 檢查中如須檢查人員在起重機橋架頂部觀察試車而由起重機司機配合時，檢查人員必須在地面設(shè)監(jiān)護人負責車上檢查人員與起重機司機間的聯(lián)絡(luò)，且橋架頂上也應(yīng)設(shè)監(jiān)護人員，否則，起重機司機應(yīng)拒絕操作，這樣方可預(yù)防該類型事故發(fā)生。 13．檢修試車造成傷亡之二 事故發(fā)生時間：1993年8月17日16時20分 遼寧省撫順機床廠（遼寧省撫順監(jiān)獄），三大隊，即大件機加工車間跨10噸橋式起重機司機犯人任士柱，發(fā)現(xiàn)該車小車牽引電纜的鋼絲繩松動有故障，經(jīng)請示大隊領(lǐng)導同意后，找來本大隊維修工武君臣、電工王德林進行維修。當時，武犯腳穿平底布鞋進行操作。當維修完畢，王犯讓任犯合閘試車，此時，武犯、王犯均站在起重機主梁的走臺上，任犯在無明確統(tǒng)一口令和指揮的情況下，也未預(yù)選鳴鈴示警，先試開小車行駛2米左右，又突然起動大車，將武君臣晃下起重機墜落到地面，立即送往市中心醫(yī)院全力搶救，終因傷勢嚴重搶救無效死亡。該事故直接經(jīng)濟損失0.6萬元。 事故原因提要 檢修人員站在橋式起重機主梁走臺上，未采取任何安全防措施進行違章試車。 試車時指揮不明確，本應(yīng)試小車，而起重司機在沒有打招呼、沒有鳴鈴示警的情況下，違章操作試大車，致使主梁上檢修人員無思想準備而被晃下墜落。 受害者未按安全檢修人員在起重機橋架頂部觀察試車而由起重機司機配合時，檢修人員必須在地面設(shè)監(jiān)護人，負責車上檢修人員與起重機司機間的聯(lián)絡(luò)，且橋架頂上也應(yīng)設(shè)監(jiān)護人員，否則，起重機司機應(yīng)拒絕操作，這樣，方可預(yù)防該類型事故發(fā)生。 14．起重機更換鋼絲繩造成意外傷亡 事故發(fā)生時間：1993年10月1日13時5分 上海寶鋼冶金建設(shè)公司特種公司（地址：寶山區(qū)月浦泉路一號）一隊檢修工段鉗工一班，由工段長陳志軍安排到寶鋼煉鋼廠落錘車間更換20噸橋式起重機卷揚鋼絲繩。班長姚威帶領(lǐng)四名工人到作業(yè)現(xiàn)場后，將起重機卷揚上的舊鋼絲繩壓扣拆除，再將新鋼絲繩端頭與舊鋼絲繩端頭邊上焊好，指揮起重機司機王尉蕓在駕駛室進行點動操作，想讓卷筒的轉(zhuǎn)動來完成新舊鋼絲繩的更換。當點動幾下后，姚威發(fā)現(xiàn)新鋼絲繩被卡住，于是立即指揮吊鉤下降，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新鋼絲繩被卡在滑輪組的滑輪之間。隨后將滑輪組的護罩拆除，用工具將鋼絲繩撥出后放入輪槽內(nèi)。這時姚威認為，鋼絲繩所以被卡的原因困能是由于鋼絲繩上下距離較長，因鋼絲繩擺動所致。于是又指揮起重司機將放在一旁的電磁吸盤掛上，想利用它起地錨作用，將鋼絲繩拉直。而實際上鋼絲繩仍處于不完全垂直狀態(tài)。隨后姚威讓工人馬文政、陳穎、蔣濤留在地面觀察，而姚本人上起重機駕駛室指揮起重司機進行點動操作。其結(jié)果又將鋼絲繩卡住致使電磁吸盤上升。為此，又停止點動，并指揮將電磁吸盤降落放回平臺原處。由于吊放時其位置沒有放正，致使電磁吸盤掉入相鄰3米深的渣坑里。并使舊鋼絲繩同時隨著下落，又將馬文政等三人手中托的新鋼絲繩也被猛力牽引拉拽，將三人拖倒摔傷，其中馬文政肝脾破裂因傷勢過重，搶救無效死亡。 事故原因提要 事故現(xiàn)場照片見左圖。參加檢修作業(yè)人員除姚威是老工人外，其余均為剛參加工作上班不到二個月的年輕新工人，缺乏經(jīng)驗，安全意識不強；起重機更換鋼絲繩安排在平臺渣坑附近，其檢修位置安排不當，埋下事故隱患；其更換鋼絲繩操作方法不當，用電磁吸盤作地錨導致事故發(fā)生。 15．吊鉤墜落造成傷亡之一 事故發(fā)生時間：1987年6月19日15時30分 上海交通裝卸機械廠（地址：上海市延安西路704號）一車間（地址：汶水路155號）鋼二組起重機司機王桂芳駕駛4號橋式起重機配合造型工周和福進行吊砂箱作業(yè)時，結(jié)果起重機升鋼絲繩突然從平衡滑輪中脫出，致使吊鉤及其吊鉤內(nèi)吊掛的索具墜落，將周和福砸傷。事故發(fā)生后，將周急送至上海鐵路中心醫(yī)院，終因傷勢過重搶救無效死亡。該事故直接經(jīng)濟損失4.5萬元。 事故原因提要 事故現(xiàn)場照片見左圖。設(shè)備有缺陷。該起重機原為單梁結(jié)構(gòu)，后來車間自行將其改造為非標準雙梁結(jié)構(gòu)，其平衡滑輪為懸臂結(jié)構(gòu)，且安裝有防止鋼絲繩從輪槽中脫出的防護裝置，由于該防護裝置的護板與平衡滑輪外圓之間的間隙為16毫米，大于起升鋼絲繩直徑12毫米，致使其裝置失效，鋼絲繩在特定運行位置從輪槽中脫出，吊鉤及其吊鉤內(nèi)吊掛的索具墜落將人砸傷。 設(shè)備管理有漏洞，設(shè)備缺陷未及時發(fā)現(xiàn)。該設(shè)備資料檔案殘缺不全，在設(shè)備檔案中，除有主梁圖紙外，其它圖紙一概沒有。且在每月、每半年的設(shè)備安全例行檢查中，由于檢查人員缺乏起重機機械專業(yè)與嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，致使起重機防止起升鋼絲繩跳槽裝置存在的嚴重缺陷未能及時發(fā)現(xiàn)，而埋下事故隱患。 16．吊鉤墜落造成傷亡之二 事故發(fā)生時間：1988年11月29日6時10分 西林鋼鐵廠（地址：黑龍江省伊春市）二煉鋼起重機司機謬昆明駕駛5號橋式起重機給7號電爐裝完第四遍料，平完料之后，爐前工劉海臣指揮該起重機準備將掉在電爐西側(cè)的一根廢鋼吊走，起重司機謬昆明在起升主鉤的同時，降落副鉤，結(jié)果主鉤卻超過上升極限位置繼續(xù)上升，將起升鋼絲繩拉斷，致使吊鉤墜落將工人劉海臣砸傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。該事故直接經(jīng)濟損失0.46萬元。 事故原因提要 1．在起升主鉤降副鉤作業(yè)時，因主鉤起升高度限位器的觸頭突然出現(xiàn)粘連，使限位器失效，致使主鉤“過卷揚”墜落。 2．起重司機在升主鉤降副鉤作業(yè)時，當主鉤起升后，將控制器手柄拉到零位，但因起重司機操作不慎，致使控制器手柄從零位移動，造成主鉤繼續(xù)上升。 3．未按安全要求對起重機進行定期檢修保養(yǎng)，未對主鉤起升高度限位器觸頭進行定期更換而埋下事故隱患。 17．吊鉤墜落造成傷亡之三 事故發(fā)生時間：1989年6月30日8時40分 齊齊哈爾鋼廠勞動服務(wù)公司（地址：黑龍江省齊齊哈爾市）機修廠小鍛件聯(lián)營組工人王友生、關(guān)受云、呂鈴、王會清四人，用傳料車把5根類鍛件從準備工段調(diào)往到水壓機處，喊北30/5噸橋式起重機吊料。當北30/5噸橋式起重機司機宋學政聽到喊聲后，把起重機主鉤上掛的四爪吊鉗放下，在地面指揮人員的指揮下把起重機開到傳料車上方對位后放下主鉤，于是聯(lián)營組人員把一根鋼絲繩吊索掛在主鉤上。這時起重機司機將副鉤小車往一側(cè)端梁移動，同時操縱副卷揚控制器使副鉤起升至離起升高限位器300毫米左右拉回副鉤控制器，但卻沒有拉到零位，結(jié)果就在這一瞬間副鉤小車碰到運行極限位置限制器造成自動切斷電源，也使副鉤停止上升。起重機司機為使起重機繼續(xù)工作便又重新送電。由于副鉤卷揚控制器沒有拉到零位，重新送電后致使副鉤繼續(xù)上升。而這時起重機司機宋學政卻只注意下邊，沒有注意副鉤上升。而這時在起重機下面的王友生聽到上面有響聲，但沒引起他們的重視，正在拉另一根鋼絲繩吊索準備往主鉤上掛時，副鉤上的起升鋼絲繩被卷揚機拉斷，致使副鉤墜落砸在呂玲頭部與關(guān)愛云手指上，造成呂玲一人死亡，關(guān)愛云一人受重傷。 事故原因提要 副鉤起升高度限位器失靈后及時修復，在副鉤小車斷電時，其卷揚控制器手柄未置于“零”位，而是處于使吊鉤上升的位置，由于起重機違反安全操作規(guī)程，在重新送電前又未將其置于“零”位，導致送電后使副鉤繼續(xù)上升，起升鋼絲繩被卷揚機拉斷，吊鉤墜落。 安全生產(chǎn)責任制不落實，在每月的點檢表中對該副鉤起升高度限位器失靈已有記載，但其隱患未能引起有關(guān)人員的重視，由于未及時修復導致事故發(fā)生。 18．吊鉤墜落造成傷亡之四 事故發(fā)生時間：1990年11月22日23時35分 牡丹江建材機械總廠鋼木家具廠（地址：牡丹江市地明街）砂車間六名工人于晚八點在食堂吃飯，并且喝了一瓶高粱酒。飯店回車間休息2個小時后，車間主任孫學禮安排張華君領(lǐng)人開始干活。張華君和何憲貴用電動單梁懸掛起重機去吊放在干燥窯車上的砂箱。吊砂箱時，何憲法貴在里面掛鏈子，張華君在外面掛鏈子，并負責按手動按鈕開關(guān)進行起吊，當砂箱被提升離開車上的砂箱約400毫米左右，還沒來得及將起重機向西行駛時，只聽“咔”的一聲，電動葫蘆上的鋼絲繩在離固定點700毫米左右處斷裂，致使砂箱墜落，將何憲貴砸傷死亡。該事故直接經(jīng)濟損失1.5萬元。 事故原因提要 設(shè)備存在缺陷，酒后違章作業(yè)。電動單梁懸掛起重機操作者未經(jīng)安全技術(shù)培訓，屬元證操作。在吊起砂箱時，因起重機存在設(shè)備缺陷，電動葫蘆上無起升高度限位器安全保護裝置，致使吊鉤帶砂箱繼續(xù)上升到終端，因卷揚機繼續(xù)運轉(zhuǎn)使鋼繩受力超過破斷拉力而破斷，砂箱墜落。將違章把頭伸入懸吊砂箱下面的工人何憲貴砸傷死亡。 19．吊鉤墜落造成傷亡之五 事故發(fā)生時間：1991年6月16日7時 撫順鋼鐵公司（地址：撫順市望花區(qū)工農(nóng)街）第二煉鋼廠脫?？?6號帶主副鉤（32/10）的橋式起重機，由起重機司機郝強與張洪軍二人輪換進行操作，于六時三十分時由赤強接替張洪軍操作。在七時左右，鑄錠整模工副班長孫彬昶在地面呼叫郝強，把起重機開到連鑄機西側(cè)平車處，準備鄱錠盤。赤強按孫彬昶的指揮把起重機開到指定位置，開始吊掛放在平車上的錠盤。因不用副鉤作業(yè)，為此，在提升主鉤的同時，又提升副鉤準備將其停在適當高度。可就在這時，主鉤出現(xiàn)晃動，其起升鋼絲繩從滑輪槽中脫出，致使郝強將注意力集中到主鉤上，卻忘記了副鉤在提升，由于副鉤起升高度限位器失靈，使副鉤超過根限位置后繼續(xù)上升，將鋼絲繩拉斷而墜落到地面，把在地面掛鋼絲繩的孫彬昶砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。 事故原因提要 經(jīng)查，該臺起重機于六月十三日上午因副鉤凸輪控制器兩對觸頭相間短路，導致控制器失靈不能使用。于是天車工段安排維修班陳明禮、莊永山、王立東三人更換控制器，由于檢修時，將連接在副鉤控制器上的副鉤起升高度限位器開關(guān)和電源保護箱之間三根控制線沒有按線路圖加以確認，致使將線錯接，造成副鉤起升高度限位器失靈。且在副鉤凸輪控制器更換后，檢修人員也沒有按安全要求，對副鉤起升高度限位器進行檢查試驗，便交付給起重機司機；起重機司機沒有按安全要求，對其試驗驗收便盲目投入使用，而埋下事故隱患。 起重機司機接班后，在作業(yè)前，沒有按安全規(guī)定對設(shè)備進行檢查，確認各項安全裝置是否處于良好狀態(tài)，卻違章盲目作業(yè)；在主鉤上升的同時，起升副鉤，因副鉤起升高度限位器失靈，導致副鉤越過極限位置繼續(xù)上升直到終端，因卷揚機繼續(xù)運轉(zhuǎn)使鋼絲繩受力超過破斷拉力而破斷，造成吊鉤墜落。事故現(xiàn)場照片見下圖： 20．吊鉤墜落造成傷亡之六 事故發(fā)生時間：1993年1月1日10時10分 中國人民解放軍第二六七二工廠（地址：邯鄲市）煉鋼分廠，鋼錠出庫班工人田書太在煉鋼分廠副跨北頭臺下出庫運鋼錠平車與東側(cè)兩垛鋼錠之間而朝南站著。喊在副跨北頭臺上防護欄桿邊站著準備給出庫鋼錠掛鏈的工人靳秀文、張洪建、李樹香等人，讓他們當中去一人到北頭北鋼錠庫操縱運鋼錠平車開關(guān)。這時，7號橋式起重機當班司機唐美芳在煉鋼分廠副跨北頭臺下和鋼錠出庫掛鏈工人田書太說了幾句話后，順梯子進入起重機駕駛室后，在未對起重機控制以及配電箱主要各部位進行檢查的情況下，便合上起重機總閘空氣開關(guān)。結(jié)果該臺起重機的副鉤卻突然上升，導致鉤頭墜落。將站在起重機下面的田書太砸傷。將田及時送往醫(yī)院搶救無效死亡。 事故原因提要 經(jīng)事故現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，脫落副鉤的鋼絲繩無明顯磨損，其斷頭痕跡為拉斷。在檢查配電箱時發(fā)現(xiàn)，其副鉤起升高度限位器保護裝置的主接觸器動鐵芯上塞著一個笤帚疙瘩，使極限保護失靈。當拿掉異物，合上電源開關(guān)進行操作，其起升高度限位器工作正常，動作靈敏。從而說明該起事故是因在起升高度限位器主接觸器的動鐵芯上塞有異物所致。 當班司機違反起重機械安全操作規(guī)程，在進入駕駛室后，未對配電箱、起重機各控制器手柄是否在零位作業(yè)檢查，就盲目合上電源空氣開關(guān)，致使控制器手柄未置于零位的副鉤突然上升，而司機又未能及時發(fā)現(xiàn)。 起重機司機段國慶于92年12月31日在白班作業(yè)時，為方便打反車，違章將起重機副鉤起升高度限位器主接觸器的動鐵芯塞上笤帚疙瘩，使其失去極限保護功能。事后既沒向上級和班長反映，下車后也未將其撤掉，更沒有向下班人員交待。而中班、夜班司機，在當班時已發(fā)現(xiàn)接觸器上有異物，本應(yīng)將其拿掉或報告，但誰都沒有這樣做，從而導致事故發(fā)生。 21．冶金整模起重機吊鉤墜落將人砸傷死亡 事故發(fā)生時間：1993年5月26日 鞍鋼第二煉鋼廠（地址：鞍山市鞍鋼廠區(qū)內(nèi)）整模車間乙班工段整模工鄧維，指揮4號整模起重機在南渡橋北側(cè)將上班吊掛的砂箱放在底盤上。然后，又指揮該起重機到南渡橋北側(cè)作業(yè)場準備掛大夾子時，起重司機英向眾操作小卷揚控制器，本是使小鉤下降，結(jié)果瞬間卻使其上升，沖過極限位置，將盧升鋼絲繩拉斷。從而造成小鉤從14米高處墜落，砸在鄧維的頭部和胸部，當即死亡。 事故原因提要 事故現(xiàn)場照片見前頁左下圖。設(shè)備存在缺陷未及時修復，“帶病”作業(yè)。整模起重機小鉤起升高度限位器失靈未修復“帶病”作業(yè)；小卷揚控制器杠桿有裂紋，導致小卷揚控制器定位失效，加之設(shè)計不合理，其正轉(zhuǎn)與反轉(zhuǎn)的臨界間距太小，致使操作時極易過檔，使小鉤在瞬間內(nèi)由下降變?yōu)樯仙?；其起升高度限位器失靈，已失去限位保護功能，使小鉤繼續(xù)上升，致使起升鋼絲繩被拉斷，小鉤墜落。小鉤重249公斤。 22．鑄造起重機吊鋼水罐行駛濺出鋼水造成傷亡 事故發(fā)生時間：1989年6月21日13時15分 鞍鋼第二煉鋼廠設(shè)備車間平檢工段檢修丙班高永久小組，在10號爐后面組裝雙床平爐鋼水罐車保護棚作業(yè)。吃過午飯后，約十三時十分，該班電焊工王國發(fā)從休息室出來，穿越10號爐下，到鑄錠跨5道兩側(cè)作業(yè)場，手拿焊把試電，準備作業(yè)。就在這時，12號爐正出鋼，3號鑄造起重機掛乙罐，按正常作業(yè)程序，由鑄鋼工助手高躍山指揮開橫行向東至5道上，鋼水包抬到一定高度再向南走行。高躍山隨之從一鑄臺北樓梯口上到鑄臺，但由于高躍山滯后35～37米遠，已失去指揮作用。結(jié)果造成3號鑄造起重機助手康連成在無人指揮的情況下，習慣違章作業(yè)，便沿6道往南走行，當高躍山發(fā)現(xiàn)鋼水罐高度不夠，要刮6道28號空鋼水罐上，距地面5.8米的罐蓋子時，高躍山緊急發(fā)出停車手勢，結(jié)果車沒有停。接著吹哨示警提升鋼水罐，但因3號鑄造起重機助手康連成沒有了望，加之指揮人員滯后不到位，距鑄造起重機較遠，致使康連成沒有發(fā)覺，直至鋼水罐刮在空罐蓋上，才把車停下。結(jié)果使罐內(nèi)鋼水呈扇形濺出約一噸，其鋼水將王國發(fā)燒傷，當即死亡。 事故原因提要 事故現(xiàn)場示意圖見左圖。鑄鋼工違反鑄臺安全技術(shù)規(guī)程中“出完鋼要有專人擺罐，大罐高度要超過地面最高障礙物的高度”的規(guī)定，沒有將鋼水罐抬到超過地面最高障礙物的高度，就指揮鑄造起重機運行，且本人又滯后起重機，發(fā)現(xiàn)障礙不及時，指揮不到位。 鑄造起重機助手不按標準化作業(yè)，違章習慣操作，違反鑄造起重機安全規(guī)程中“出完鋼開往鑄錠臺燒鑄，要服從鑄錠工指揮，無人指揮禁止開車”的規(guī)定，在操作過程中無人指揮的情況下盲目運行，又不認真了望，當指吊人發(fā)出緊急停車手勢和緊急提升鋼水罐哨聲，均沒及時發(fā)覺導致事故發(fā)生。 作業(yè)環(huán)境管理不善，當放置罐蓋場地被臨時占用時，沒有明確規(guī)定放置烤罐蓋的位置和高度，以致在生產(chǎn)緊張情況下作業(yè)人員又忽略了安全生產(chǎn)，竟將兩個烤罐蓋子不合理的一反一正放到一個空鋼水罐上，超出了正常5.5米高度而埋下事故隱患。 23．鋼水包墜落造成傷亡 事故發(fā)生時間：1989年6月28日21時50分 上海第三鋼鐵廠轉(zhuǎn)爐分廠的指吊工潘友根，指揮額定起重量75噸的橋式起重機吊盛滿鋼水的鋼水包。當鋼水包慢慢上升約一米左右時，鋼水包突然墜落。使其傾斜在鋼包車上，且又正對著鋼包車操作室，致使鋼水倒出七、八噸，并立即引起大火。當時站在操作室門口的呂夢林、薛良玉和指吊工潘友根見情不妙，就立刻離開。當消防隊趕到現(xiàn)場滅火后，發(fā)現(xiàn)傅岳軍在鋼包車操作室內(nèi)已被燒傷。經(jīng)及時搶救送往醫(yī)院，終因傷勢太重搶救元效死亡。而橋式起重機司機張根發(fā)也被灼傷。該事故直接經(jīng)濟損失12萬元。 事故原因提要 起重機升機構(gòu)的卷揚機開式齒輪脫離，造成卷筒反轉(zhuǎn)，導致鋼水包附落。 開式齒輪所以出現(xiàn)脫離故障，其原因是：用戶系冶金企業(yè)，為此訂貨協(xié)議中明確指出，應(yīng)按重級制設(shè)計制造，但制造廠在制造中卻擅自更改方案，將該起重機的起升系統(tǒng)按中級制配套，而埋下事故隱患；開式齒輪軸承支座強度不足，支腿焊接質(zhì)量不符合安全要求，開式齒輪防護罩的結(jié)構(gòu)不盡合理；制造廠在組裝開式齒輪軸承時未按規(guī)定認真加油，安裝隊未嚴格執(zhí)行《機械設(shè)備安裝工程施工及驗收規(guī)范》的規(guī)定，在現(xiàn)場安裝中又未檢查運轉(zhuǎn)潤滑狀況，未對其補充加油，引起軸承損壞，致使軸承座一只支腿水平變形30毫米，另一只支腿焊縫脫落，支腿支承面板下陷9毫米，使開式齒輪中心距拉開40左右毫米，造成大小齒輪完全脫離。 用戶未嚴格執(zhí)行勞動保護法規(guī)與規(guī)章制度，該起重機安裝后未經(jīng)法定檢驗驗收便投入使用，使設(shè)備缺陷未被發(fā)現(xiàn)，造成“帶病”運轉(zhuǎn)；設(shè)備運行中日常檢查維護不落實，其設(shè)備缺陷、不正常運轉(zhuǎn)狀態(tài)未及時發(fā)現(xiàn)。 鋼包車操作室只有一扇門，沒有安全門也是造成該次死亡事故不可忽視的又一原因。 第 13 頁 共 13 頁