護理管理工具培訓.ppt

《護理管理工具培訓.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《護理管理工具培訓.ppt（112頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

2016年護理管理工具應用 ——N2護士,護理部：王春娥,2016.8.10,何為質量管理,,,1、PDCA循環(huán)管理理念,2、5W1H與QC七大手法,主要內(nèi)容,,3、常用管理工具制作,4、常用管理工具應用,一、簡介-正確認識管理工具,二、PDCA管理循環(huán)——內(nèi)容,PDCA循環(huán)，又稱戴明環(huán)，是由美國著名質量管理專家戴明提出。這個循環(huán)主要包括四個階段：計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、查核(Check)和處置(Action)，及八個步驟，八個步驟是四個階段的具體化。,二、PDCA管理循環(huán)——內(nèi)容,PDCA管理循環(huán)的四個特點,PDCA循環(huán)的四個過程不是運行一次就完結，而是周而復始地進行。一個循環(huán)結束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進行下一個PDCA循環(huán)，依此類推。,二、PDCA管理循環(huán)——特點,PDCA管理循環(huán)的四個特點,類似行星輪系，一個公司或組織的整體運行的體系與其內(nèi)部各子體系的關系，是大環(huán)帶小環(huán)的有機邏輯組合體。,二、PDCA管理循環(huán)——特點,PDCA管理循環(huán)的四個特點,PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。,二、PDCA管理循環(huán)——特點,PDCA管理循環(huán)的四個特點,PDCA循環(huán)應用了科學的統(tǒng)計觀念和處理方法。作為推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具，典型的模式被稱為“四個階段“、“八個步驟“和“七種工具“。,二、PDCA管理循環(huán)——特點,二、PDCA管理循環(huán)——八個步驟,PDCA是工作的一個思路，每件事都遵循PDCA管理循環(huán)，是在工作、生活中逐步養(yǎng)成的一種思維習慣。,二、PDCA管理循環(huán)——結束語,PDCA舉例--培訓團隊的有效步驟,團隊希望通過培訓的方式來改變?nèi)藗兊男袨?、知識、技能、態(tài)度。培育成員要遵循ＰＤＣＡ循環(huán)。,員工自我成長5個層次環(huán),,1、PDCA循環(huán)管理理念,2、5W1H與QC七大手法,主要內(nèi)容,,3、常用管理工具制作,4、常用管理工具應用,,三、5W1H——概念,做能用 什不去 么能做 ？不？,為這 何么 需做 要？,何為時 時何候 做這做 ？個？,何為該 處何處 做要做 ？在？,何為該 人何人 做要做 ？由？,如有它 何沒方 做有法 ？其？,三、5W1H——思考模式,三、5W1H——內(nèi)容,1. 為什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何時 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?,針對不同的類型、不同的問題、不同的性質采用不同的發(fā)問，例如：,三、5W1H——內(nèi)容,1. 為什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何時 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?,針對不同的類型、不同的問題、不同的性質采用不同的發(fā)問，例如：,三、5W1H——內(nèi)容,1. 為什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何時 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?,針對不同的類型、不同的問題、不同的性質采用不同的發(fā)問，例如：,三、5W1H——內(nèi)容,1. 為什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何時 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?,針對不同的類型、不同的問題、不同的性質采用不同的發(fā)問，例如：,三、5W1H——內(nèi)容,1. 為什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何時 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?,針對不同的類型、不同的問題、不同的性質采用不同的發(fā)問，例如：,三、5W1H——內(nèi)容,1. 為什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何時 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?,針對不同的類型、不同的問題、不同的性質采用不同的發(fā)問，例如：,三、5W1H——內(nèi)容,（一）抓住問題的本質 （二）因果關系逆向成立 （三）問題不擴大,三、5W1H——注意事項,,夾具夾手 為什么？,慌忙中觸動開關,為什么慌張？,,夾具夾手 為什么？,夾具啟動,手在夾具下面,,,,,未抓住問題本質,抓住問題本質,三、5W1H——注意事項,,電機燒了,潤滑油不夠,,吵架了,關系不好,,,逆向關系成立,逆向關系不成立,結果,原因,結果,原因,三、5W1H——注意事項,換老板？,三、5W1H——注意事項,一臺機器突然停了下來，那就沿著這條線索進行一連串的步步緊逼的追問： 問：“機器為什么不轉了？” 答：“因為保險絲斷了?！?問：“為什么保險絲會斷呢？” 答：“因為超負荷而造成電流太大?！?問：“為什么會超負荷呢？” 答：“因為軸承干澀不夠潤滑?！?問: “為什么軸承干澀不夠潤滑?” 答: “因為油泵吸不上潤滑油來.” 問: “為什么油泵吸不上潤滑油來?” 答: “因為油泵會產(chǎn)生嚴重磨損.” 問: “為什么油泵會產(chǎn)生嚴重磨損?” 答: “因為油泵未裝過濾器而使鐵屑混了進來.” 追問至此,水落石出,最終的原因找到了!,三、5W1H——案例一,美國首都華盛頓廣場的杰弗遜紀念館大廈年深日久，建筑物表面出現(xiàn)斑駁，后來竟出現(xiàn)裂紋，采取了若干措施耗費巨大仍無法遏止。政府非常擔憂，派專家調查原因，拿出辦法。后來報告交上來寫明結果： 最初以為蝕損建筑物的原因量酸雨。研究表明，原因是沖洗墻壁所含的清洗劑對建筑物有酸蝕作用，而該大廈墻壁每日被沖洗，大大頻于其他建筑物受酸蝕損害的嚴重性。 但是，為什么要每天沖洗呢？ 因為大廈每天被大量鳥糞弄臟。 為什么這棟大廈有那么多鳥糞？ 因為大廈周圍聚集了特別多的燕子。 為什么燕子喜歡聚了這里？ 因為大廈建筑物上有燕子喜歡吃的蜘蛛。,三、5W1H——案例二,為什么這里的蜘蛛多？ 因為墻上有蜘蛛喜歡吃的飛蟲。 為什么？ 因為種種原因這里的塵埃最宜飛蟲繁殖。 為什么？ 塵埃本無特別，只是配合了從窗子照射進來的充足陽光，正好形成了特別刺激飛蟲繁殖興奮的溫床，大量飛蟲聚集在此，以超常的激情繁殖，于是給蜘蛛提供超常集中的美餐，蜘蛛超常聚集，又吸引了燕子聚集留連，燕子吃飽了，就近在大廈上方便…… 解決問題的結論是：,三、5W1H——案例二,三、5W1H——案例三,三、5W1H——案例四,首先考慮該項工作有無取消的可能性。如果所研究的工作、工序、操作可以取消而又不影響半成品的質量和組裝進度，這便是最有效果的改善。例如，不必要的工序、搬運、檢驗等，都應予以取消，特別要注意那些工作量大的裝配作業(yè)；如果不能全部取消，可考慮部分地取消。例如，由本廠自行制造變?yōu)橥赓彛@實際上也是一種取消和改善。,如果活動圈或輔導員理解編號原則進行自行編號,審批流程就變?yōu)?,結果:節(jié)省了一個作業(yè)步驟,提高了工作效率。,ECRS—E（取消）,三、5W1H——ECRS（流程分析）,合并就是將兩個或兩個以上的對象變成一個。如工序或工作的合并、工具的合并等。合并后可以有效地消除重復現(xiàn)象，能取得較大的效果。當工序之間的生產(chǎn)能力不平衡，出現(xiàn)人浮于事和忙閑不均時，就需要對這些工序進行調整和合并。有些相同的工作完全可以分散在不同的部門去進行，也可以考慮能否都合并在一道工序內(nèi)。,高明的演奏家,一人同時操作多種樂器,ECRS——C（合并）,三、5W1H——ECRS（流程分析）,重組也稱為替換。就是通過改變工作程序，使工作的先后順序重新組合，以達到改善工作的目的。例如，前后工序的對換、手的動作改換為腳的動作、生產(chǎn)現(xiàn)場機器設備位置的調整等。,自助餐，把不值錢的炒飯、炒面、烤薯條等排在前 面，蝦、刺身、生蠣等貴重者放在后面，節(jié)省貴重的菜肴材料費。顧客們?nèi)〔酥?，難免犯有多多益善之毛病，把這些炒飯、炒面、烤薯條裝滿一盤子之后，才發(fā)現(xiàn)后面一些明蝦、冬茹、乳鴿等美味食物，可是盤中已無多容身之地，只好少拿一些。,ECRS——R（重組）,三、5W1H——ECRS（流程分析）,生活實例：電視機遙控器取代人工開關電視、及調頻道，簡化了工作,經(jīng)過取消、合并、重組之后，再對該項工作作進一步更深入的分析研究，使現(xiàn)行方法盡量地簡化，以最大限度地縮短作業(yè)時間，提高工作效率。簡化就是一種工序的改善，也是局部范圍的省略，整個范圍的省略也就是取消。,ECRS——S（簡化）,三、5W1H——ECRS（流程分析）,五、QC七大手法,魚骨圖——追原因,,柏拉圖——找重點,,直方圖——顯分布,,散點圖——看相關,,柱形圖——看結果,,,,雷達圖——看結果,,趨勢圖——看保持,,,,1、PDCA循環(huán)管理理念,2、5W1H與QC七大手法,主要內(nèi)容,,3、常用管理工具制作,4、常用管理工具應用,,1,,查檢表,,2,,4,,6,,8,,甘特圖,,,趨勢圖—推移圖,,,,親和圖,,柱狀圖、餅圖,,3,,5,,7,銳普PPT論壇chinakui首發(fā)：,常用管理工具制作,柏拉圖,,魚骨圖,系統(tǒng)圖、關聯(lián)圖,魚骨圖、系統(tǒng)圖、關聯(lián)圖,,,,,,,,,,,,點擊這里開始演示,,導航視窗,親和圖,返回首頁,1.明確目的及語言數(shù)據(jù)的來源,2.記錄下收集到的語言數(shù)據(jù),3.將各語言數(shù)據(jù)抄寫至卡片上，確認描述的準確性和簡潔性，并刪除相同內(nèi)容的卡片,4.依據(jù)各語言數(shù)據(jù)的親和性（即有親近感，所表述內(nèi)容類似）將卡片分組放置,5.將各組卡片所表達的關鍵語以簡潔的文字表述出來，完成“親和卡”,6.如各“親和卡”間有親和性，則可重復“5”中的操作。最后用一個標題來匯整各“親和卡”中的內(nèi)容，完成親和圖,使用時機： 1.認清事實 2.打破現(xiàn)狀,點擊進入注意事項,點擊這里開始演示,導航視窗,親和圖,1.明確目的及語言數(shù)據(jù)的來源,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,親和圖,1.明確目的及語言數(shù)據(jù)的來源,2.記錄下收集到的語言數(shù)據(jù),返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,親和圖,1.明確目的及語言數(shù)據(jù)的來源,2.記錄下收集到的語言數(shù)據(jù),3.將各語言數(shù)據(jù)抄寫至卡片上，確認描述的準確性和簡潔性，并刪除相同內(nèi)容的卡片,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,親和圖,1.明確目的及語言數(shù)據(jù)的來源,2.記錄下收集到的語言數(shù)據(jù),3.將各語言數(shù)據(jù)抄寫至卡片上，確認描述的準確性和簡潔性，并刪除相同內(nèi)容的卡片,4.依據(jù)各語言數(shù)據(jù)的親和性（即有親近感，所表述內(nèi)容類似）將卡片分組放置,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,親和圖,1.明確目的及語言數(shù)據(jù)的來源,2.記錄下收集到的語言數(shù)據(jù),3.將各語言數(shù)據(jù)抄寫至卡片上，確認描述的準確性和簡潔性，并刪除相同內(nèi)容的卡片,4.依據(jù)各語言數(shù)據(jù)的親和性（即有親近感，所表述內(nèi)容類似）將卡片分組放置,5.將各組卡片所表達的關鍵語以簡潔的文字表述出來，完成“親和卡”,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,親和圖,點擊進入注意事項,1.明確目的及語言數(shù)據(jù)的來源,2.記錄下收集到的語言數(shù)據(jù),3.將各語言數(shù)據(jù)抄寫至卡片上，確認描述的準確性和簡潔性，并刪除相同內(nèi)容的卡片,4.依據(jù)各語言數(shù)據(jù)的親和性（即有親近感，所表述內(nèi)容類似）將卡片分組放置,5.將各組卡片所表達的關鍵語以簡潔的文字表述出來，完成“親和卡”,6.如各“親和卡”間有親和性，則可重復“5”中的操作。最后用一個標題來匯整各“親和卡”中的內(nèi)容，完成親和圖,返回首頁,使用時機： 1.認清事實 2.打破現(xiàn)狀,卡片上語言的描述應盡可能清晰簡練。 當繪制親和圖時有離群的卡片出現(xiàn)，可先放置一邊，待親和圖完成后再確認該卡片的處理方法(參見錯誤范例1),注意事項,返回首頁,錯誤范例 1,,系統(tǒng)圖,分類：對策型系統(tǒng)圖；原因型系統(tǒng)圖 應用時機：當某一目的較難達成，一時又難以想出較好的方法，或當某一結果令人失望，卻又找不到根本原因時。 應用目的：目的——方法；結果——原因層層展開分析，以找到恰當?shù)姆椒ê妥罡镜脑颉?原因型系統(tǒng)圖的繪制方法,,,點擊這里開始演示,,導航視窗,系統(tǒng)圖,1.明確檢討的問題，記錄在左邊。如果有限制條件，記錄在問題的下面,2.由問題分析“一次因”，依次列于問題的右側，并用箭頭連接,3.從“一次因”進行展開，進而分析“二次因”(可使用三Why法進行思考)。依次列于“一次因”的右側并用箭頭連接,4.依照“3”的做法，進而檢討“三次因”“四次因”……一直檢討至不可展開為止,5.整理系統(tǒng)圖中的語言描述，確認描述的準確性不會存在歧義,6.重新確認“問題”到“因”之間的關系?？梢罁?jù)“因為有XXX影響因素的存在，所以才造成XXX的問題”的方式進行檢查,返回首頁,使用時機： 1.尋求目的的執(zhí)行對策 2.明確問題的構成因素,點擊進入注意事項,點擊這里開始演示,導航視窗,系統(tǒng)圖,1.明確檢討的問題，記錄在左邊。如果有限制條件，記錄在問題的下面,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,系統(tǒng)圖,1.明確檢討的問題，記錄在左邊。如果有限制條件，記錄在問題的下面,2.由問題分析“一次因”，依次列于問題的右側，并用箭頭連接,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,系統(tǒng)圖,1.明確檢討的問題，記錄在左邊。如果有限制條件，記錄在問題的下面,2.由問題分析“一次因”，依次列于問題的右側，并用箭頭連接,3.從“一次因”進行展開，進而分析“二次因”(可使用三Why法進行思考)。依次列于“一次因”的右側并用箭頭連接,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,系統(tǒng)圖,1.明確檢討的問題，記錄在左邊。如果有限制條件，記錄在問題的下面,2.由問題分析“一次因”，依次列于問題的右側，并用箭頭連接,3.從“一次因”進行展開，進而分析“二次因”(可使用三Why法進行思考)。依次列于“一次因”的右側并用箭頭連接,4.依照“3”的做法，進而檢討“三次因”“四次因”……一直檢討至不可展開為止,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,系統(tǒng)圖,1.明確檢討的問題，記錄在左邊。如果有限制條件，記錄在問題的下面,2.由問題分析“一次因”，依次列于問題的右側，并用箭頭連接,3.從“一次因”進行展開，進而分析“二次因”(可使用三Why法進行思考)。依次列于“一次因”的右側并用箭頭連接,4.依照“3”的做法，進而檢討“三次因”“四次因”……一直檢討至不可展開為止,5.整理系統(tǒng)圖中的語言描述，確認描述的準確性不會存在歧義,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,系統(tǒng)圖,點擊進入注意事項,1.明確檢討的問題，記錄在左邊。如果有限制條件，記錄在問題的下面,2.由問題分析“一次因”，依次列于問題的右側，并用箭頭連接,3.從“一次因”進行展開，進而分析“二次因”(可使用三Why法進行思考)。依次列于“一次因”的右側并用箭頭連接,4.依照“3”的做法，進而檢討“三次因”“四次因”……一直檢討至不可展開為止,5.整理系統(tǒng)圖中的語言描述，確認描述的準確性不會存在歧義,6.重新確認“問題”到“因”之間的關系。可依據(jù)“因為有XXX影響因素的存在，所以才造成XXX的問題”的方式進行檢查,返回首頁,使用時機： 1.尋求目的的執(zhí)行對策 2.明確問題的構成因素,當繪制完成系統(tǒng)圖后，反向的確認尤為重要，因為會直接影響到最終目的的能否達成。 應以解決問題為目的，盡量將系統(tǒng)圖展開至三、四階。 對策展開型(如例1) ，應以最后一階的對策去執(zhí)行；構成要素分析性，應盡量以最后一階要因進行分析檢討。,返回首頁,注意事項,例1,,,,,,,點擊這里開始演示,,導航視窗,點擊進入注意事項,關聯(lián)圖,1.確認檢討的現(xiàn)象，擬定討論的問題,2.分析可能造成該問題的影響因素,3.重新組織語言后抄寫至卡片上,4.用箭頭表示出各張卡片之間的關系，如：由于“喝太多碳酸飲料”導致“喝太少白開水”，所以箭頭就是由前者指向后者,5.依照步驟“4” 將各卡片之間的相關性連接起來,6.統(tǒng)計卡片進出箭頭的個數(shù)，進一個箭頭計“+1” 出一個箭頭計“-1”，將結果記錄在各張卡片上,7.對卡片進行分類 箭頭只進不出是問題 箭頭只出不進是主因 箭頭有進有出是中間因素 出多于進的中間因素是關鍵中間因素,8.對關聯(lián)圖的結果進行判讀。計算出平均分= 箭頭數(shù)/卡片數(shù)（計算結果需向上求整）。各卡片中分數(shù)為負值（即主因與關鍵中間因素）且絕對值大于平均分的，選定為主要影響因素,返回首頁,使用時機： 1.理清眾多影響因素的因果關系 2.找出重點改善對象,點擊這里開始演示,導航視窗,關連圖,1.確認檢討的現(xiàn)象，擬定討論的問題,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,關連圖,1.確認檢討的現(xiàn)象，擬定討論的問題,2.分析可能造成該問題的影響因素,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,關連圖,1.確認檢討的現(xiàn)象，擬定討論的問題,2.分析可能造成該問題的影響因素,3.重新組織語言后抄寫至卡片上,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,關連圖,1.確認檢討的現(xiàn)象，擬定討論的問題,2.分析可能造成該問題的影響因素,3.重新組織語言后抄寫至卡片上,4.用箭頭表示出各張卡片之間的關系，如：由于“喝太多碳酸飲料”導致“喝太少白開水”，所以箭頭就是由前者指向后者,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,關連圖,1.確認檢討的現(xiàn)象，擬定討論的問題,2.分析可能造成該問題的影響因素,3.重新組織語言后抄寫至卡片上,4.用箭頭表示出各張卡片之間的關系，如：由于“喝太多碳酸飲料”導致“喝太少白開水”，所以箭頭就是由前者指向后者,5.依照步驟“4” 將各卡片之間的相關性連接起來,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,關連圖,1.確認檢討的現(xiàn)象，擬定討論的問題,2.分析可能造成該問題的影響因素,3.重新組織語言后抄寫至卡片上,4.用箭頭表示出各張卡片之間的關系，如：由于“喝太多碳酸飲料”導致“喝太少白開水”，所以箭頭就是由前者指向后者,5.依照步驟“4” 將各卡片之間的相關性連接起來,6.統(tǒng)計卡片進出箭頭的個數(shù)，進一個箭頭計“+1” 出一個箭頭計“-1”，將結果記錄在各張卡片上,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,關連圖,1.確認檢討的現(xiàn)象，擬定討論的問題,2.分析可能造成該問題的影響因素,3.重新組織語言后抄寫至卡片上,4.用箭頭表示出各張卡片之間的關系，如：由于“喝太多碳酸飲料”導致“喝太少白開水”，所以箭頭就是由前者指向后者,5.依照步驟“4” 將各卡片之間的相關性連接起來,6.統(tǒng)計卡片進出箭頭的個數(shù)，進一個箭頭計“+1” 出一個箭頭計“-1”，將結果記錄在各張卡片上,7.對卡片進行分類 箭頭只進不出是問題 箭頭只出不進是主因 箭頭有進有出是中間因素 出多于進的中間因素是關鍵中間因素,返回首頁,點擊這里開始演示,導航視窗,關連圖,1.確認檢討的現(xiàn)象，擬定討論的問題,2.分析可能造成該問題的影響因素,3.重新組織語言后抄寫至卡片上,4.用箭頭表示出各張卡片之間的關系，如：由于“喝太多碳酸飲料”導致“喝太少白開水”，所以箭頭就是由前者指向后者,5.依照步驟“4” 將各卡片之間的相關性連接起來,6.統(tǒng)計卡片進出箭頭的個數(shù)，進一個箭頭計“+1” 出一個箭頭計“-1”，將結果記錄在各張卡片上,7.對卡片進行分類 箭頭只進不出是問題 箭頭只出不進是主因 箭頭有進有出是中間因素 出多于進的中間因素是關鍵中間因素,8.對關聯(lián)圖的結果進行判讀。計算出平均分= 箭頭數(shù)/卡片數(shù)（計算結果需向上求整）。各卡片中分數(shù)為負值（即主因與關鍵中間因素）且絕對值大于平均分的，選定為主要影響因素,點擊進入注意事項,返回首頁,使用時機： 1.理清眾多影響因素的因果關系 2.找出重點改善對象,卡片上語言的描述應盡可能清晰簡練。 應盡可能詳細的連接出卡片之間的關系。 使用關連圖選擇要因時，應清晰的展現(xiàn)評分過程。,返回首頁,注意事項,優(yōu)良范例,確定改善重點——柏拉圖,柏拉圖的制作 2015版 柏拉圖制作（九步快速成圖）.doc,熟能生巧,,1、PDCA循環(huán)管理理念,2、5W1H與QC七大手法,主要內(nèi)容,,3、常用管理工具制作,4、常用管理工具應用,常用護理質量管理方法,常用管理工具應用,一、品管圈 二、根本原因分析法 三、Focus—PDCA 四、質量專案 五、失效模式（FMEA） 六、五常法,一、品管圈,,RCA核心價值,一、RCA,一、RCA,,1,,成立RCA工作小組,還原事件經(jīng)過并確認問題,收集相關資料,第一階段：收集與確認問題,RCA具體實施步驟,,2,,,收集資料以佐證,列出直接（近端）原因,干預,第二階段：找出直接（近端）原因,,RCA實施步驟,,,,RCA實施步驟,如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？,當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？,原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發(fā)生嗎？,,,,,,,,,,,,,,,,,,NO,NO,NO,實施步驟,,3,第三階段：確認根本原因,根本 原因,,4,實施步驟,,,第四階段：制定并執(zhí)行改變計劃,RCA實施步驟,,,發(fā) 掘,成立RCA團隊,還原經(jīng)過,,腦力震蕩找出原因,,實行措施預防再次發(fā)生,,RCA的重要“點”,三、FOCUS——PDCA,,三、FOCUS——PDCA,,三、FOCUS——PDCA,,三、FOCUS——PDCA,,三、FOCUS——PDCA,,三、FOCUS——PDCA,,三、FOCUS——PDCA,,三、FOCUS——PDCA,,三、FOCUS——PDCA,,三、FOCUS——PDCA,,,,五、失效模式,六、五常法,聊城市第二人民醫(yī)院歡迎您,感謝您的聆聽！,