腦血管病的手術(shù)治療PPT課件

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腦血管病的手術(shù)治療,1,腦血管病,腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 腦內(nèi)海綿狀血管瘤 高血壓腦出血 煙霧病,2,顱內(nèi)動脈瘤,顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。 年齡40—60歲高峰,3,,,4,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,指腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的 統(tǒng)稱。 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血—腦挫裂傷 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血---70-80%-顱 內(nèi)動脈瘤、AVM,5,臨床表現(xiàn),1、出血癥狀： 劇烈頭痛，惡心，嘔吐，面色蒼白， 全身冷汗 精神癥狀：煩躁，意識障礙 昏迷---腦疝---死亡 1-2小時后出現(xiàn)腦膜刺激癥狀 2、腦神經(jīng)損害：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 后交通或大腦后動脈瘤,6,3、偏癱：20%，累及運動區(qū)，傳導(dǎo)束， 血管痙攣 4、癲癇 5、約1%AVM和動脈瘤患者可有顱內(nèi)雜音。 6、心律失常:與丘腦缺血，交感神經(jīng)興奮 性提高有關(guān),7,診 斷,1、頭CT：診斷SAH近100% 2、頭MRI：意義不大 MRA---無創(chuàng)，篩選手段 3、DSA：顱內(nèi)血管病診斷必做檢查 明確病因 4、腰穿： CT陰性，又懷疑SAH 誘發(fā)腦疝，誘發(fā)動脈瘤破裂,8,9,治 療,1、一般治療： 生命體征監(jiān)護，臥床休息，鎮(zhèn)靜劑， 止血劑， 鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢 2、控制顱壓 3、腦血管造影 4、預(yù)防癲癇 5、糾正電介質(zhì)紊亂,10,腦動脈瘤病因,目前病因不清 1、先天因素：平滑肌發(fā)育不良 2、后天因素,11,病理： 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄 瘤頂極薄---破口處 光鏡：瘤壁缺乏中層平滑肌，彈性纖 維斷裂或消失，瘤壁內(nèi)有炎細(xì) 胞浸潤 電鏡：瘤壁彈力板消失,12,位置分類： 頸內(nèi)動脈—后交通動脈瘤,13,,前動脈---前交通動脈瘤,,14,大腦中動脈動脈瘤,15,,大腦后動脈動脈瘤,16,大小分類,小 型---0.5cm 一般型---0.6-1.5cm 大 型---1.6—2.5cm 巨大型---大于2.5cm,17,臨床表現(xiàn),一、動脈瘤破裂出血： 無癥狀，出血后蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀 每次出血1/4病人死亡 SAH 細(xì)胞破壞 血管活性物質(zhì) 血管痙攣（3-15天） 二、局灶性癥狀： 動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)，眼瞼下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定 巨大動脈瘤----部位----不同癥狀,,,,18,動脈瘤出血后病情判斷和預(yù)后 Hunt五級分級法： 一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直 二級 頭痛較重，除動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻 痹外，無其他神經(jīng)癥狀 三級 輕度意識障礙，躁動不安和腦癥狀 四級 半昏迷、偏癱，早期去腦強直和植物 神經(jīng)障礙 五級 深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài),19,診 斷,1、確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血 CT首選 腰穿？ 2、MRA：篩選動脈瘤 CTA：可提供手術(shù)決策資料 3、腦血管造影：確診必查手段 位置，形態(tài)，內(nèi)徑，數(shù)目 供血及載瘤動脈情況,20,治 療,保守治療，75%病人5年內(nèi)死于再出血 手術(shù)治療 1、手術(shù)時機： Hunt 一 、二級病人—早期手術(shù)3d Hunt 三級以上---病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù),21,2、手術(shù)方式： （1）夾閉術(shù) （2）加固術(shù) （3）孤立術(shù) （4）栓塞 3、待期手術(shù)病人 臥床 鎮(zhèn)靜 抗纖溶,22,23,24,25,腦動靜脈畸形,病理： 發(fā)育異常血管團 供血動脈和引流靜脈畸形血管團 畸形血管團內(nèi)可見腦組織 周圍有腦組織萎縮或膠質(zhì)增生,26,腦動靜脈臨床表現(xiàn),1、出血： 腦內(nèi)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔 30—65%左右首發(fā)癥狀 2、抽搐： 21—67%首發(fā)癥狀 腦缺血 ，膠質(zhì)增生 3、頭痛：50%病人首發(fā) 4、神經(jīng)功能缺損,27,診 斷,1、CT：出血時有意義 增強可見異常增強團塊 2、MRI或MRA： 流空，畸形血管 3、血管造影： 確診必須手段 供血動脈，引流靜脈 范圍、流速、大小,28,29,Spetzler分級： 1、直徑<3cm為1分；3-6 cm為2分；〉 6 cm 為3分。 2、位于非功能區(qū)為0分，功能區(qū)為1分。 3、表淺靜脈引流0分，深部靜脈引流1分。 得分越高，手術(shù)難度越大，預(yù)后越差。,30,治 療,1、手術(shù)切除 2、X-刀或r-刀： 小于3.0cm，深部，不宜手術(shù) 3、栓塞治療 4、三者并用： 栓塞50%以上----切除---X-刀,31,32,33,海綿狀血管瘤,1、多位于幕上，10-23%在后顱窩，常見腦橋 2、具有遺傳性 3、圓形致密包塊，邊界清內(nèi)含鈣化和血栓， 沒有大的供血動脈和引流靜脈。 4、多以癲癇為首發(fā)癥狀，其次為反復(fù)出血。 5、CT：高密度改變；MRI：T2周邊低信號， 內(nèi)為混合信號 6、手術(shù)治療,34,35,36,37,靜脈畸形,1、無動脈成分的血管畸形,有一簇腦內(nèi)靜脈匯集到一個粗大的靜脈干構(gòu)成。 2、靜脈缺乏平滑肌和彈力纖維，擴張血管間為正常腦組織。 3、位于額、頂或小腦深部，出血少見。 4、DSA\MRI示水母樣。 5,為癲癇灶或出血,手術(shù),38,毛細(xì)血管擴張癥,1、罕見,毛細(xì)血管發(fā)育異常 2、可位于中樞任何部位，腦橋多見 3, 本病常無癥狀,出血發(fā)生率低. 4、CT：正常；MRI：T1等或低信號伴輕 度強化，T2等或高信號 5, 無須特殊治療,橋腦出血者預(yù)后差,39,腦底異常血管網(wǎng)癥,煙霧病，Moyamoya病，頸內(nèi)動脈起始 段狹窄或閉塞 腦底出現(xiàn)異常小血管團 在腦血管造影上形似煙霧而得名,40,病 因,不清 鉤端螺旋體動脈炎 腦動脈硬化 腦動脈炎 放療后 先天性發(fā)育不良 變態(tài)反應(yīng)性炎癥,41,病 理,肉眼：腦底動脈環(huán)主干、動脈管腔狹窄或 閉塞，血栓形成。腦底動脈及深穿 支代償增生，交織成網(wǎng)，顱內(nèi)外血 管異常溝通，增生異常血管網(wǎng)管壁菲薄、 擴張，和黍粒狀動脈瘤，易破裂出血 鏡下：管壁內(nèi)彈力層斷裂，曲折，增厚 中層平滑肌明顯變薄,42,臨床表現(xiàn),1、腦缺血：TIA發(fā)作，反復(fù)性神經(jīng)功能障 礙，多見3-10歲,或20-30歲 2、腦出血：黍粒樣動脈瘤破裂，引起SAH 腦出血,60%為成人,43,診斷,1、腦血管造影： 金標(biāo)準(zhǔn)診斷 2、頭CT 3、MRI,44,45,治療,缺血----擴血管 出血----清除血腫 顳肌帖敷術(shù) 顳淺—中動脈吻合,46,腦內(nèi)出血,1、高血壓動脈硬化晚期病理改變 2、年齡：50歲左右高峰 3、性別：男多于女 4、病理：黍粒狀微動脈瘤破裂，豆紋動脈 最多見 5、部位：基底節(jié)、小腦、皮質(zhì)下、丘腦、 腦干 6、病理生理：血腫 顱高壓和局部壓迫 相應(yīng)臨床癥狀體征,,,47,臨床表現(xiàn),取決部位和量,48,出血卒中分級,Ⅰ級：輕型，病人意識尚清或淺昏迷，輕偏 癱。 Ⅱ級：中型，完全昏迷，完全性偏癱；兩瞳 孔等大或僅輕度不等 Ⅲ級：重型，深昏迷，完全性偏癱及去腦強 直，雙瞳散大，生命體征明顯紊亂,49,診 斷,病史 體征 輔助檢查: CT:定位 定量：1/2(AxBxC),50,外科治療,適應(yīng)癥： 部位：基底節(jié)，內(nèi)囊外側(cè)，皮質(zhì)下 血腫量：幕上>30毫升 幕下>15毫升 狀況：意識清(GCS)6-12分，淺昏迷，無腦疝 全身狀況；較好 年齡；,51,52,