《糖尿病與冠心病》PPT課件.ppt

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廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科余桂芳 糖尿病與冠心病 主要討論內(nèi)容 1 糖尿病心血管病變的發(fā)病情況2 糖尿病心血管病變的危險(xiǎn)因素3 糖尿病心血管病變的發(fā)病機(jī)制4 糖尿病冠心病的臨床特征與分類5 糖尿病冠心病的綜合防治 糖尿病并發(fā)心血管疾病的比例 80 高達(dá)80 2型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病 摘自LaaksoM LehtoSDiabetesRev1997 5 294 315 糖尿病心血管病變的發(fā)病情況 糖尿病患者處于心血管疾病高危狀態(tài) 隨著血糖的上升心血管危險(xiǎn)顯著增加 正常血糖 糖尿病前期 2型糖尿病 心血管病發(fā)生率 空腹血糖增高 糖耐量低減代謝綜合征 糖尿病患者80 合并心血管疾病 HaffnerS LehtoS R nnemaaT Py r l K LaaksoM NEJM339 229 34 1998 糖尿病是冠心病的等危癥 冠心病的累積生存率 糖尿病 心肌梗死 糖尿病 心肌梗死 糖尿病 心肌梗死 糖尿病 心肌梗死 年 2004ESC UHSMunich 已診斷糖尿病 新診斷負(fù)荷后高血糖 正常血糖 NGRvsAGRP 0 05NGRvsDMP 0 001AGRvsDMP 0 008 冠心病患者高血糖狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng) 生存率越低 糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 伴有1個(gè)危險(xiǎn)因素的糖尿病患者死亡的危險(xiǎn)性高于伴有3個(gè)危險(xiǎn)因素的非糖尿病患者 140120100806040200 糖尿病非糖尿病 每10 000人 年經(jīng)年齡校準(zhǔn)的心血管疾病死亡率 血清膽固醇 200mg dl 吸煙 收縮壓 120mmHgAdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993 16 434 444 無 1個(gè) 2個(gè) 3個(gè)以上 危險(xiǎn)因素 引起胰島素抵抗 糖尿病和心血管疾病的 共同土壤 CamilloGolgilecture 2004EASD Munich Germany AntonioCeriello 氧化應(yīng)激 糖尿病心血管病變的發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激的結(jié)局 AntonioCeriello ATVB 2004 24 816 PKC活化葡萄糖自氧化終末期糖基化產(chǎn)物生成氧化應(yīng)激羧基應(yīng)激 高血糖 高血脂與血管并發(fā)癥 粥樣斑塊 65 的糖尿病患者死于冠心病 糖尿病伴冠心病 病情易惡化 預(yù)后差 死亡率高 易發(fā)生無癥狀性心肌缺血 心肌梗死的發(fā)生率和死亡率較高發(fā)生心肌梗死特點(diǎn) 多部位發(fā)生梗死 多累及3支以上 無痛性AMI發(fā)生率高 發(fā)生AMI時(shí)發(fā)生心臟驟停 休克 心力衰竭明顯增高 糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn) 糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 1 評(píng)價(jià)主要的危險(xiǎn)因素 吸煙 高血壓 血脂水平 尿白蛋白檢查 血糖水平 體重及體重指數(shù) 體能情況 心血管疾病及糖尿病家族史 2 輔助檢查 動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血 超聲心動(dòng)圖及放射性心肌顯像如發(fā)現(xiàn)左室室壁運(yùn)動(dòng)異常 可提示糖尿病性心肌病 3 自主神經(jīng)功能檢查如 休息時(shí)心率 坐位 高于100次 分體位性低血壓 結(jié)果表明 具有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)為9 2項(xiàng)時(shí)為25 3項(xiàng)時(shí)為77 4項(xiàng)時(shí)高達(dá)143 即患冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)增長(zhǎng)了16倍 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素具有危險(xiǎn)疊加的作用 糖尿病冠心病的聯(lián)合干預(yù) 行為改變 控制血糖 控制血壓 控制血脂 行為改變 飲食調(diào)整 熱量平衡低糖低脂肪低膽固醇高纖維飲食戒酒戒煙 運(yùn)動(dòng) 評(píng)估 運(yùn)動(dòng)量 每次30 60分鐘最好達(dá)到每周5 6小時(shí)的活動(dòng)中等強(qiáng)度活動(dòng) 應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下實(shí)施鍛煉計(jì)劃 運(yùn)動(dòng)的好處 心血管危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)的作用高血糖 餐后血糖峰值下降胰島素抵抗改善 NGT IGT DM 甘油三酯下降LDL 膽固醇下降HDL 膽固醇升高血壓預(yù)防高血壓降低血壓體重下降或不增加纖溶 凝血機(jī)制異常改善血管炎癥有益交感神經(jīng)興奮性下降 嚴(yán)格控制高血糖 控制血糖的新概念 持續(xù)控制 全天平穩(wěn) 強(qiáng)化治療目標(biāo) FBG4 4 6 1mmol LPBG4 4 7 8mmol L糖化血紅蛋白 6 5 強(qiáng)調(diào) PBG的控制 PBG與HBA1C明顯正相關(guān) 而HBA1C與死亡率明顯正相關(guān) 第一步調(diào)整飲食 降低體重和鍛煉第二步根據(jù)適應(yīng)癥選擇口服降糖藥和 或胰島素治療 控制血糖步驟 胰島素強(qiáng)化治療 急性期使用 小劑量胰島素治療 0 1u kg h 三餐前皮下注射短效胰島素 血糖監(jiān)測(cè) 預(yù)防低血糖 急性期血糖控制在7 9mmol L為宜 慎防低血糖誘發(fā)再梗塞 監(jiān)測(cè)尿酮 血酮 電解質(zhì) 酸堿度 腎功能 嚴(yán)格控制血壓 目標(biāo) 1g 24h的糖尿病腎病病人血壓控制越好 預(yù)后就越好 應(yīng)避免血壓急劇下降 糖尿病高血壓藥物選擇 聯(lián)合用藥ACEI ARB CCB 小劑量利尿劑減少心血管事件ACEI 受體阻滯劑 ARB 鈣拮抗劑 噻嗪類利尿劑防止腎損害T1DM ACEIT2DM ARB 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血脂異常防治建議 1997 治療目標(biāo)值 總膽固醇 TC 1 04mmol L甘油三酯 TG 1 70mmol L 嚴(yán)格控制血脂 UKPDS CHD主要危險(xiǎn)因子的作用 危險(xiǎn)性降低LDL膽固醇下降1mmol l57 HDL膽固醇增加0 1mmol l15 收縮壓下降10mmHg15 HbA1c下降1 11 AnnalsofInternalMedicine1996 124 136 降低心血管危險(xiǎn)的優(yōu)先順序 英國前瞻性糖尿病研究 UKPDS 的結(jié)果 TurnerRCetal BMJ1998 316 823 828 硝酸酯類 鈣拮抗劑 受體阻滯劑 心肌梗塞的治療 心絞痛的治療 溶栓 抗凝 手術(shù)治療 PTCA CABG 糖尿病大血管病變的防治原則 ABCDE預(yù)防對(duì)策 AAspirinBBpcontrol ACEI blockerCCholesterolloweringDDiabetescontrolEExercise education 第64屆ADA大會(huì)Banting獎(jiǎng)得主Brownlee博士 如果糖尿病沒有血管并發(fā)癥 糖尿病將不再是一個(gè)重大的公共健康難題 小結(jié) 高血糖與心血管疾病直接相關(guān)高血糖對(duì)心血管疾病的預(yù)后有重要影響綜合治理 控制心血管疾病 謝 謝