肋骨骨折

護理查房肋骨骨折,內容提要,【疾病知識】肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構成關節(jié)并構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第810肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第49肋較長且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。,【臨床表現(xiàn)】胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動體位時加重呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。 骨折處有壓痛及擠壓痛：可觸及骨折斷端或骨擦感。 反常呼吸運動：為多根多處肋骨骨折?！倔w征】血腫或瘀斑： 骨折部位可見局部腫脹壓痛、異常活動或骨擦音：骨折部位有明顯壓痛點、按壓有異常活動或骨擦音。胸廓擠壓試驗： 即胸腔前后或側向擠壓時骨折部位疼痛加劇。浮動胸壁： 連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸）。,【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血氣胸。傳達暴力 塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。3. 混合暴力 直接暴力和傳達暴力合并作用的結果.肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質虛弱、骨質疏松患者。,病理1單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。2多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。3多發(fā)骨折 指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動胸壁和反常呼吸多根肋骨多處骨折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸連枷胸,常見并發(fā)癥,氣胸若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進入的空氣可使傷側肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來愈大，則稱為張力性氣胸。,血胸 胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結積于胸膜腔者稱為血胸。 1、小量血胸（150350ml） 無明顯的胸內壓迫癥和急性失血癥狀、中量血胸（3501500ml） 有明顯失血性休克癥狀、大量血胸（大于1500ml）有嚴重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺,1、非進行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。2、進行性血胸：及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3、凝固性血胸：經(jīng)手術清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機化性血胸：手術治療。,處理原則,胸腔閉式引流,目的： 引流胸腔積氣、積血和積液 重建負壓，保持縱膈的正常位置 促進肺膨脹適應癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術后引流。,胸腔閉式原理,胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內的氣體或液體可排至引流瓶內；當胸膜腔內負壓恢復時，水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。,胸腔閉式引流的注意事項,搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應置于液平面以下12cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋。水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8、 擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應低于膝關節(jié)。9 定時擠壓胸腔閉式引流管，每2小時1次，引流量多，則每小時1次，保持引流通暢。10 記錄每小時及24小時胸腔閉式引流血性液體量，每小時引流液4mL/kg，連續(xù)3小時，說明有活動性出血，應通知醫(yī)師及時處理。11 胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時有臨床意義。,拔管指征和方法,.指征：1、無氣體2、液體50ml/24小時，膿液10ml/24小時3、無呼吸困難.方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎.觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫,肩鎖關節(jié)脫位的病因,直接暴力由上部向下沖擊肩峰而發(fā)生脫位，或間接暴力過度牽引肩關節(jié)向下而引起脫位，或上肢貼于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞擊地面。其力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下(或向后)錯動，而引起脫位。,癥狀,局部疼痛，腫脹及壓痛；肩前屈、后伸活動受限鎖骨外側端比較高，用力按壓有彈性感覺,病情介紹,3026床，薛云云，右側多發(fā)肋骨骨折，右肩鎖關節(jié)脫位，患者，男性，71歲，因“外傷致右胸部右肩部腫痛伴活動受限兩小時”，予2016-11-17由急診入院?；颊咦允鲈谝恍r前車禍致傷右胸部、右肩部腫痛伴活動受限，當時無昏迷，無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱等，被他人送至當?shù)匦l(wèi)生院急診就診，行X線檢查提示：右側多發(fā)肋骨骨折，患者遂來我院就診。為進一步診治而收入院。,患者入院時神志清，精神可，入院查體：T:37.0 P:63次/分 R:18次/分BP:127/79mmHg。 患者既往體建，否認高血壓病、糖尿病病史；否認肺結核、血吸蟲，傷寒等傳染病接觸史；否認外傷手術及輸血史；否認青霉素等藥物及食物過敏史；預防接種史不祥。 否認疫水疫區(qū)接觸史，否認吸煙史、飲酒史。 婚姻和睦，喪偶，子女體健。 否認有相關家族性遺傳病史。 患者情緒穩(wěn)定，家庭和睦，無經(jīng)濟負擔。,輔助檢查：血紅蛋白:110g/L紅細胞計數(shù):3.451012/L白細胞計數(shù):11.5109/L中性粒細胞百分比:84.7%淋巴細胞百分比:9.1%中性粒細胞計數(shù):9.7109/L乳酸脫氫酶:466U/L 尿隱血:1+mg/l X線檢查提示：右2-5肋骨骨折,患者11月18日在全麻下行右多發(fā)肋骨骨折切開復位內固定術+右肩鎖關節(jié)脫位手法復位術，神志清、精神可，胸括固定帶外固定中，切口敷料外觀干潔，帶回右頸部深靜脈留置（入12cm）接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛中，右上胸腔閉式引流（入21cm），右下胸腔閉式引流（入11cm），通暢在位，水柱波動明顯，引出淡血性液體，右前切口引流通暢在位，右后切口引流通暢在位，均引出淡血性液體，保留導尿通暢在位，引出尿液色黃質清，右肩部切口敷料外觀干潔，疼痛稍顯，末梢血運及感覺良好，遵醫(yī)囑予一級護理，禁食，鼻塞吸氧3升/分，心電監(jiān)護，給予抗炎、化痰、止血、營養(yǎng)藥物治療，壓瘡評分15分，尾骶部皮膚完好，跌倒評分35分，床欄已拉起，巴塞爾評分60分。,現(xiàn)患者術后第二天，呼吸平穩(wěn)，胸廓固定帶固定良好，切口處敷料干潔，疼痛能忍，咳嗽偶作，咳出白色泡沫樣痰，右下胸腔閉式引流暢（入11cm），水柱波動良好，引出淡血性液體，右前、后切口引流通暢在位，引出淡血性液體，保留導尿通暢在位，引出黃色澄清尿液，仍予鼻塞吸氧3升/分，抗炎、化痰、止血、營養(yǎng)藥物治療?；颊呓袢罩形邕M二兩面條，大便未解，情緒穩(wěn)定，昨晚睡眠約4小時，予耳穴埋籽促進睡眠，患者能積極配合治療，對疾病有一定認識。 14:00測T36.8度，P58次/分, BP124/74 mmhg。,護理問題及措施,護理問題：自理缺陷：與胸部損傷、肩鎖關節(jié)脫位有關。護理目標：病人臥床期間生活需要得到滿足 。護理措施：1.協(xié)助病人生活護理，如床上洗漱、床上用餐，床上大便等。2.將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3.教會病人使用床頭傳呼器以便及時呼叫護士，得到幫助。4.鍛煉患側肢體，練習握拳和放開的“抓空增力”活動。護理評價：病人的生活需要基本得到滿足。,護理問題：清理呼吸道低效：與術后切口疼痛有關護理目標：患者能有效清理呼吸道。護理措施：1.取半臥位，指導病人有效排痰，教會病人有效咳嗽，排痰的方法。觀察痰液的性質、量。2.指導病人練習深呼吸，每2小時翻身拍背一次。3. 予霧化吸入每日兩次，以稀釋痰液利于排出。護理評價：患者能夠有效排痰。,護理問題：疼痛：與肋骨骨折術后有關。護理目標：病人疼痛能耐受。護理措施：1.評估疼痛的部位、性質、時間、頻率，伴隨癥狀及采用過的減輕疼痛的措施。2、胸部予肋骨固定帶固定，咳嗽時用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛。 3、安置病人于能減輕疼痛的體位。4、遵醫(yī)囑使用止痛藥。護理評價：患者訴疼痛減輕。,護理問題：營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與術后禁食有關護理目標：患者營養(yǎng)失調得到改善護理措施：1.經(jīng)常巡視病房，保證液體的輸注，以維持機體需要量。2.遵醫(yī)囑使用白蛋白。3.指導患者進高蛋白、高維生素飲食，鼓勵病人加強營養(yǎng) 。護理評價： 11月20號血生化示各項指標較前好轉 。,睡眠型態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關護理目標：病人睡眠充足護理措施：1.為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境。2.盡量滿足病人以前的入睡習慣和方式。3.遵醫(yī)囑予耳穴埋籽。4.盡量將各種診療、護理集中進行，避免過多打擾病房。5.必要時給予鎮(zhèn)靜、安眠、止痛等藥物，并觀察用藥后病人睡眠改善情況。護理評價：患者夜眠約4h。,護理問題：有感染的危險：與胸部損傷、放置引流管有關。護理目標：患者發(fā)生感染的危險性降至最低限度。護理措施： 1.傷口護理：檢查傷口敷料是否干燥，如發(fā)現(xiàn)傷口敷料有滲血或滲液時應報告醫(yī)生及時更換。2.做好胸腔閉式引流管的護理：定時擠壓胸管，維持引流管通暢，避免管道扭曲、折疊、堵塞；3.保持胸腔閉式引流裝置密封，嚴格執(zhí)行無菌技術，并按規(guī)定及時更換引流瓶。4.每天監(jiān)測體溫的變化，了解是否有感染的情況。5.遵醫(yī)囑使用抗生素。護理評價：白細胞在正常范圍，患者暫未出現(xiàn)感染,護理問題：潛在并發(fā)癥：出血：與胸部損傷有關護理目標：病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時發(fā)現(xiàn)。護理措施：1.告知患者絕對臥床的重要及活動的危害性，教會其床上用餐，及大小便。2.嚴密觀察活動性出血的癥狀和體征，以便及時處理。3.嚴密監(jiān)測生命體征的變化。4.注意多食水果、蔬菜，鼓勵飲水。5.一旦發(fā)生大出血情況，迅速建立靜脈通道，及時補液補血，作緊急開胸探查手術準備。護理評價：患者生命體征平穩(wěn)，暫未出現(xiàn)內出血情況。,護理問題：知識的缺乏：與缺乏胸部損傷、脫位術后功能鍛煉的相關知識有關。護理目標：患者能知曉胸部損傷、脫位術后功能鍛煉的相關知識。護理措施：1.向患者講述本病發(fā)病原因，并發(fā)癥及相關健康指導。2.講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，解除患者疑慮。3.告知患者胸腔閉式引流的目的及注意事項。4.向患者說明功能鍛煉對脫位治療與康復的重要性，幫助其制定切實可行的鍛煉計劃。護理評價：患者能基本知曉胸部損傷、脫位術后功能鍛煉的相關知識。,健康指導,1、告知病人絕對臥床休息，取半臥位，嚴禁下床活動。多根肋骨骨折應絕對臥床40天左右方可下床活動，以免骨折斷端刺傷肺，強調一定遵照執(zhí)行，即使自我感覺良好，也不可以隨意下床活動，不可私自去除肋骨固定帶。2、鼓勵病人有效咳嗽，深呼吸，鍛煉肺部，以利肺擴張。3、飲食宜清淡，忌食生冷、油膩、腥發(fā)刺激食物；多食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。4、告知患者病房內禁止吸煙，吸煙是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。5、房間要定期通風，保持空氣新鮮，并注意寒冷刺激。6、繼續(xù)堅持功能鍛煉：指導并督促患者在日常生活中盡可能使用患肢，發(fā)揮患肢功能，要求患者用患肢端碗、夾菜、刷牙、系鞋帶等，逐步達到生活自理。,謝謝！,活動無耐力(與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關）,目標：病人活動耐力提高。護理措施1、給予氧氣吸入。2、合理安排活動內容，循序漸進。3、監(jiān)測患者對活動的反應，并教給患者自我監(jiān)測的技術：（1）測量休息時的脈搏。（2）在活動中和活動后即刻測量脈搏。（3）活動后3分鐘測脈搏。（4）告訴患者出現(xiàn)以下情況時，應停止活動，并報告醫(yī)囑：如活動中脈搏60次/分，或休息時脈搏增快110次/分。脈搏不規(guī)則?；顒雍?分鐘的脈率比休息時增快6次以上。呼吸困難。胸痛或活動后疲勞。評價：病人目前活動程度及活動與休息的方式?；顒恿吭黾优c否。,