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1、,Company Logo,患者安全相關(guān)制度,主講人 xxx,,Company Logo,患者相關(guān)制度目錄,一：醫(yī)囑制度 二：緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 三：手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度 四：手術(shù)部位識別標(biāo)示制度 五：手術(shù)安全核查制度 六：患者參與醫(yī)療安全相關(guān)制度,,Company Logo,一：醫(yī)囑制度,1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員。其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。 2、醫(yī)師查房后一般要在上午10點前開出常規(guī)醫(yī)囑，要求時間、床號、姓名等項目準(zhǔn)確無誤，內(nèi)容清楚，層次分明，合乎規(guī)范，不得隨意涂改。如須更改或撤銷，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向
2、護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明到時、分。,,Company Logo,3、醫(yī)囑分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑應(yīng)每天按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑只在24h內(nèi)有效，一般只執(zhí)行1次。書寫順序是長期醫(yī)囑在先，臨時醫(yī)囑在后。長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序是：護理常規(guī)類別、護理級別、病情、飲食，然后是各種藥物的用法等。 4、醫(yī)師書寫醫(yī)囑時應(yīng)嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑。嚴(yán)禁使用簡稱、化學(xué)符號、中西合稱及漢語拼音。,,Company Logo,5、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭
3、醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑，執(zhí)行護士簽名并注明執(zhí)行時間。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。 6、護士每班要查對醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。,,Company Logo,7、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上 8、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告，經(jīng)治醫(yī)師補開正式醫(yī)囑。,Company Logo,9、護士必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕嚴(yán)重差錯，
4、下班前要查對執(zhí)行情況，防止遺漏。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 10、醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同時負(fù)責(zé)開出處方、化驗、放射、CT等各種輔助檢查申請單。進修、實習(xí)醫(yī)師填寫的，由上級醫(yī)師簽字后方可有效。,,Company Logo,二：醫(yī)囑執(zhí)行流程,一、醫(yī)囑執(zhí)行流程 常規(guī)流程：閱讀查對確認(rèn)打印醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行觀察療效及不良反應(yīng)。 1、醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真 閱讀。 2、醫(yī)囑處理護士仔細(xì)查對。 3、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后，確認(rèn)醫(yī)囑。,,Company Logo,4、醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。 5、醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)
5、容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。 6、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。,,Company Logo,二、有疑問醫(yī)囑執(zhí)行流程 1、有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與日常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。 2、當(dāng)班護士在遇到疑問醫(yī)囑時，應(yīng)向開出醫(yī)囑的醫(yī)師提出，要求該醫(yī)師重新核實無誤，并由醫(yī)師簽字確認(rèn)方可執(zhí)行。,,Company Logo,3、當(dāng)班護士對開具的有疑問醫(yī)囑提出質(zhì)疑，找不到開具醫(yī)囑的醫(yī)師時，護士應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師的上級醫(yī)師或者科主任報告，直到該醫(yī)囑重新核實無誤并有相關(guān)人員簽字確認(rèn)
6、方可執(zhí)行。,,Company Logo,緊急情況下口頭醫(yī)囑制度,一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時執(zhí)行。 緊急情況下醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。 給藥時，護士須與醫(yī)生再次核對藥品的名稱、計量、用法，確保用藥安全。 護士將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補開醫(yī)囑。 護士在醫(yī)囑單上簽名。 對違反以上規(guī)定者，給予嚴(yán)肅處理。,,Company Logo,緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程,,Company Logo,三：手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度,二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)： C級： 1：有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)
7、管理制度。 2：擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 B級: c并 1：各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價 2：術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率59%,,Company Logo,1. 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。 2. 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病
8、人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構(gòu)管理條例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務(wù)科，在病歷中詳細(xì)記錄。,,Company Logo,3. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科備案。 4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科備案。,,Company Logo,5. 手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。
9、所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。 6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。 7. 擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,,Company Logo,四：手術(shù)部位識別標(biāo)示制度,二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)： C: 1：有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)示方 法，顏色、實施者及患者參與有統(tǒng)一的規(guī)定。 2：對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)時， 對術(shù)側(cè)或部位有統(tǒng)一的標(biāo)記。 3：病人送達(dá)手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。 B: c并 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)者執(zhí)行率
10、95%,,Company Logo,為確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，制定本制度。 一、 標(biāo)示原則：臨床醫(yī)生在診療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度及手術(shù)安全核查制度。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。具體包括：,,Company Logo,1、左右腦手術(shù) 2、左右耳手術(shù) 3、左右眼手術(shù) 4、左右側(cè)頸部手術(shù) 5、左右側(cè)乳房手術(shù),6、左右側(cè)胸腔手術(shù) 7、左右上肢手術(shù) 8、左右下肢手術(shù) 9、左右側(cè)腎臟手術(shù) 10、脊椎融合手術(shù) 11、周邊血管手術(shù) 以上手術(shù)部位，不管是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需執(zhí)行手術(shù)部
11、位標(biāo)記。,,Company Logo,二、標(biāo)示時機： 1： 急診患者：由經(jīng)治醫(yī)師診治后取得患者及家屬同意，方可實施標(biāo)記。 2： 住院患者：手術(shù)前一天由經(jīng)治醫(yī)師取得患者及家屬同意后，方可實施標(biāo)記。 三、標(biāo)示過程： 1：所有標(biāo)示行為均需取得患者及患者家屬的同意后方可實施； 2：標(biāo)示實施者：患者經(jīng)治醫(yī)師； 3：標(biāo)示工具：統(tǒng)一選用不掉色的黑色標(biāo)記筆；,,Company Logo,4：標(biāo)示方法： （1） 用黑色標(biāo)記筆以“”標(biāo)示手術(shù)部 位，并注明“左”“右”側(cè)； （2）當(dāng)患處有紗布、石膏、牽引等，統(tǒng)一 標(biāo)注位置為包扎物上方4-5 cm，并 注明“左”“右”側(cè),,Company Logo,四、手術(shù)部位辨認(rèn)說
12、明 （一）確保患者送達(dá)手術(shù)室時，已經(jīng)做好手術(shù)部位標(biāo)示； （二）患者送達(dá)手術(shù)室時，由對接護理人員再次確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示； 1、意識清醒的患者，請患者說出即將執(zhí)行手術(shù)的部位，護理人員核對手術(shù)患者交接單及確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示是否正確。 2、未成年、老年人或意識不清者，請患者家屬說出即將執(zhí)行手術(shù)的部位，護理人員核對手術(shù)通知單及確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示是否正確。 3、資料不完整時，及時聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師到手術(shù)室，完成手術(shù)通知單及手術(shù)部位標(biāo)示工作。,,Company Logo,（三）手術(shù)室巡回護士應(yīng)再次重復(fù)進行上述過程 （四）正式手術(shù)前，主刀醫(yī)生、手術(shù)助手、麻醉 師、手術(shù)室護理人員需要共同再次辨認(rèn) 手術(shù)標(biāo)示，以確保手術(shù)部位的
13、正確。 （五）醫(yī)務(wù)科定期對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、 總結(jié)、反饋，提出改進措施。 （六）凡涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者， 手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%。,,Company Logo,五：手術(shù)安全核查制度,二級醫(yī)院評審要求： c： 1：有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 2：實施“三步安全核查”，并正確記錄。 3：手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。 4：手術(shù)安全核查項目填寫完整。 B: c并： 1：制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序。 2：手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率95%,,Company Logo,1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），
14、分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶以便核查。 4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表。,,Company Logo,5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （1)麻醉實施前：三方按新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假
15、體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 (2)手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。,,Company Logo,(3)患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 (4)三方確認(rèn)后分別在新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表上簽名。,,Company Logo,6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不
16、得提前填寫表格。 7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 8、住院患者新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)登記，并保存一年。,,Company Logo,9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。主刀醫(yī)師是實施手術(shù)安全核查的第一責(zé)任人。 10、醫(yī)務(wù)科對本院手術(shù)安全核查制度實施情況進行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。,,Company Logo,六：醫(yī)務(wù)人員邀請患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程,二級醫(yī)院評審標(biāo)
17、準(zhǔn)； c：1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者接受介入或手術(shù)等有效診療前，或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。 2.鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。 B：C并 職能部門對患者參加安全活動有檢查、總結(jié)、 反饋，并提出整改措施。,,Company Logo,為了鼓勵患者及其家屬主動參與醫(yī)療安全活動，尊重患者的知情同意權(quán)、選擇同意權(quán)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者生命安全，制定本措施與流程。 一、患者及家屬主動參與醫(yī)療安全活動，是對患者和家屬知情同意權(quán)、選擇權(quán)的重視，讓患者在醫(yī)療活動中實施自己的知情同意權(quán)、選擇權(quán)，并且參與其中，同時獲取信息。 二、進一步落實醫(yī)務(wù)人員對患者及其家屬的健康
18、知識教育，以座談、知情告知等形式，對患者及其家屬的健康教育知識進行宣傳，并記錄,,Company Logo,三、落實出院患者回訪制度。各科室按相關(guān)要求進行出院患者回訪工作，并進行分析。對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等調(diào)查，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。 四、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員主動為患者及其家屬提供相關(guān)的健康教育，提供健康管理相關(guān)信息，告知患者及其家屬積極配合醫(yī)務(wù)人員實施預(yù)防和處理措施。 五、教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情、真實信息，并告知其對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。,,Company Logo,六、主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進醫(yī)患溝通
19、，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案，當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。 七、患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前： 1、引導(dǎo)患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性； 2、針對患者的疾病和診療信息，為患者（或患者近親屬）提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇；,,Company Logo,3、詳細(xì)告知操作的目的、操作方式和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)， 需要使用設(shè)備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息，讓患者對
20、操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性； 4、取得患者（或患者近親屬）的確認(rèn)后，需知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段，以確保實施操作等診療活動的順利進行。,,Company Logo,八、使用藥物治療（尤其是特殊用藥）前： 1、 使用藥物治療（尤其是特殊用藥）前，主管醫(yī)生應(yīng)依據(jù)藥品使用說明書等資料，向患者告知用藥目的、相關(guān)的藥理作用和可能的不良反應(yīng)等。 2、 鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，如果患者對于主管醫(yī)生的告知不理解或認(rèn)為不全面，可建議患者到藥劑科進行咨詢。 3、 取得患者（或患者近親屬）同意進行特殊用藥前，應(yīng)知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段。,,Company Logo,九、使用輸血治療前： 1、 針對患者的疾病及病程，臨床在需要使用輸血治療前，詳細(xì)告知輸血的目的、操作方式和可能的風(fēng)險，并向患者（或患者近親屬）解釋輸注血液的來源、保存及檢驗方法以及進行輸血前檢驗的目的和必要性等； 2、 需要使用設(shè)備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息，讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性。 3、 取得患者（或患者近親屬）同意進行輸血治療前，應(yīng)知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段。,,Company Logo,,Company Logo,Thank You!,
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