病毒性心肌炎.ppt

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,保定市第一醫(yī)院,兒科 劉莉,病毒性心肌炎,由各種病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎癥,近年來(lái)本病有逐漸增加的趨勢(shì)，是小兒時(shí)期較常見(jiàn)的心臟病,病毒性心肌炎的,定義,現(xiàn)已知有,20,余種病毒可引起心肌炎。病毒的種類(lèi)主要是,腸道和呼吸道病毒，多數(shù)為小,RNA,病毒屬,柯薩奇病毒,對(duì)嬰兒和兒童的心肌有特異的親和力，故臨床上柯薩奇病毒引起的心肌炎最常見(jiàn)，約占半數(shù)以上,其次為埃可病毒,腺病毒,其他病毒有：脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒、副流感病毒、,EB,病毒、鼻病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等,病毒性心肌炎的,病因,小兒患上述病

2、毒感染的機(jī)會(huì)很多，但多數(shù)處于潛伏狀態(tài)而不發(fā)生心肌炎，當(dāng)機(jī)體遇到發(fā)熱、缺氧、劇烈運(yùn)動(dòng)、細(xì)菌感染、疲勞、應(yīng)用激素、免疫抑制劑等條件因子時(shí)，可使機(jī)體抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使發(fā)病,病毒性心肌炎的,病因,本病的發(fā)病機(jī)理尚不太清楚，近年來(lái)研究較多，綜合起來(lái)有以下,3,種因素：,1,病毒直接侵犯心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性，壞死和溶解，引起炎癥,2,免疫機(jī)理：自身免疫對(duì)心肌細(xì)胞殺傷作用,3,生化機(jī)理 患者血液和細(xì)胞中活性氧自由基增多，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜損傷和線粒體氧化磷酸化作用改變，使心肌受損。,病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)理,心臟病變輕重不等，主要為心肌細(xì)胞水腫、溶解、直至完全壞死，間質(zhì)及血管周?chē)袉魏思?xì)胞浸潤(rùn)等

3、炎癥反應(yīng),病灶可為局灶性、散在或彌漫性分布,除心肌炎癥外，心包、內(nèi)膜都可受累,侵犯?jìng)鲗?dǎo)系統(tǒng)可引起心律失常,慢性病例有心臟擴(kuò)大，間質(zhì)炎癥，纖維化，形成瘢痕。,病毒性心肌炎的病理生理,急性心肌炎,前驅(qū)癥狀,：大多患兒發(fā)病前,1-3,周有上呼吸道感染或胃腸道病毒感染的前驅(qū)癥狀，然后出現(xiàn)心臟癥狀。,輕者,可無(wú)自覺(jué)心臟癥狀，僅表現(xiàn)心電圖異常,一般病例,表現(xiàn)為精神不振，蒼白乏力、多汗，,“,長(zhǎng)出氣,”,等年長(zhǎng)兒可自訴頭暈、心悸、胸悶，心前區(qū)不適和疼痛,重癥,可發(fā)生急性心源性休克，表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸困難，面色蒼白，皮膚濕冷，末梢青紫，脈搏細(xì)弱，血壓下降。,病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn),病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn),慢

4、性心肌炎,病程大于,1,年。常由于急性心肌炎遷延而來(lái)。,主要表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)生的心律失常或心力衰竭，心臟進(jìn)行性擴(kuò)大，心電圖改變持續(xù)不恢復(fù)，,X,線心影不縮小。,體格檢查,多數(shù),S,1,低鈍，可聞,S,3,S,4,及奔馬律,心率多增快，也可過(guò)緩,心律失常多見(jiàn),一般無(wú)器質(zhì)性雜音，有時(shí)心尖部可聞及,1-3/6,級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。有心包炎可聞及心包摩擦音或心包積液體征,重者心臟擴(kuò)大及心力衰竭體征,心源性休克者脈搏微弱，血壓下降，四肢濕冷,病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn),血像及血沉,:,急性期白細(xì)胞總數(shù)可輕度增高，以中性粒細(xì)胞為主；血沉輕度增快。,心肌酶測(cè)定,血清谷草轉(zhuǎn)氨酶,(GOT),，肌酸磷酸肌酶,(CK)

5、,及其同功酶,(CK,MB),，乳酸脫氫酶,(LDH),，,羥丁酸脫氫酶,(,HBDH),，天冬酸轉(zhuǎn)氨酶,(AST),，在急性期均可升高。以同功酶,(CK,MB),升高為主。,病毒學(xué)檢查：疾病早期可從咽拭子、咽沖洗液，糞便、血液、心包液中分離病毒，結(jié)合血清抗體測(cè)定更有意義。,病毒性心肌炎的,實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖檢查,本病早期即可出現(xiàn)心電圖異常,1.ST-T,改變：多數(shù)表現(xiàn)為,ST,段偏移和,T,波低平、雙向或倒置，可有,QRS,波低電壓，,Q-T,間期,2.,傳導(dǎo)阻滯：竇房、房,室,或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)，,1,度房,室,傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。,3.,心律失常，,最常見(jiàn)者為過(guò)早搏動(dòng)，室性早搏多見(jiàn)。,可有陣發(fā)

6、性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)，心房或心室顫動(dòng),。,臨床懷疑，心電圖無(wú)明顯改變時(shí)可查,24,小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,病毒性心肌炎的,輔助檢查,X,線檢查,透視下心臟搏動(dòng)減弱，胸片示心影正?；蛟龃?，多為輕度，有時(shí)呈中度或重度增大，呈普大型，左室較明顯,有心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)肺瘀血，肺水腫,有心包炎時(shí)可見(jiàn)積液征,有時(shí)可有少量胸腔積液,病毒性心肌炎的,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖檢查,輕癥者心臟可完全正常,重癥可見(jiàn)心房、心室擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱，心功能減退,病毒性心肌炎的,輔助檢查,一、臨床診斷依據(jù),(,一,),心功能不全、心源性休克或心腦綜合征,(,二,),心臟擴(kuò)大,(X,線、超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn)之一,),(,三,),心電圖改變,

7、：以,R,波為主的,2,個(gè)或,2,個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián),(I,、,II,、,aVF,、,V5),的,ST-T,改變持續(xù),3,天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓,(,新生兒除外,),及異常,Q,波,(,四,),CK,MB,升高或心肌肌鈣蛋白,(,cTnI,或,cTnT,),陽(yáng)性,最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),二、病原學(xué)診斷依據(jù),(,一,),確診指標(biāo)：,自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包,(,活檢、病理,),或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。,1,分離到病毒,2,用病毒核酸

8、探針查到病毒核酸,3,特異性病毒抗體陽(yáng)性,最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),(,二,),參考依據(jù)：,有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。,1,自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低,4,倍以上,2,病程早期患兒血中特異性,IgM,抗體陽(yáng)性,3,用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸,最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),三、確診依據(jù),具備診斷依據(jù),2,項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或,l,3,周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者：,1,同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎,2,具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎,3,凡不具備確

9、診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎,最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),三、確診依據(jù),4,應(yīng)除外,風(fēng)濕性心肌炎,中毒性心肌炎,先天性心臟病,結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥,先天性房室傳導(dǎo)阻滯,心臟自主神經(jīng)功能異常、,受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變,最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)本診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用，有些輕癥或呈隱匿性經(jīng)過(guò)者易被漏診，只有對(duì)臨床資料進(jìn)行全面分析才能作出正確診斷。,最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),心肌炎的治療,休息,急性期應(yīng)臥床休息，盡量保持安靜，減輕心臟負(fù)荷,。一般應(yīng)休息至癥狀消除后

10、,3,4,周。有心力衰竭，心臟擴(kuò)大者，休息應(yīng)不少于,6,個(gè)月，須待心力衰竭，心律失常得到控制，心臟恢復(fù)正常大小以后，再逐漸增加活動(dòng)量。在恢復(fù)期應(yīng)限制活動(dòng)至少,3,個(gè)月。,保護(hù)心肌,和清除氧自由基,的藥物,大劑量維生素,C,治療,維生素,C,是一種較強(qiáng)的抗氧化劑，有清除自由基的作用，從而保護(hù)心肌，改善心肌功能。開(kāi)始時(shí)需大劑量維生素,C100,200mg,kg,d,，加少量葡萄糖液靜脈點(diǎn)滴，每日,1,次，療程為,3,4,周。病情好轉(zhuǎn)后可改維生素,C,口服，并加用維生素,E,同服，每次,50mg,，每日,1,3,次,心肌炎的治療,輔酶,Q10,目前研究輔酶,Q10,對(duì)受病毒感染的心肌有保護(hù)作用。用法

11、為：,1mg/kg,，日,3,次，持續(xù)應(yīng)用,2,3,個(gè)月,ATP,、輔酶,A,，,均可增進(jìn)心肌營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)心肌修復(fù)，可聯(lián)合靜脈注射，每日,1,2,次，持續(xù),2,3,周,心肌炎的治療,1.6,二磷酸果糖,(FDP),改善恢復(fù)細(xì)胞代謝的分子水平藥物。作用于細(xì)胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增加細(xì)胞內(nèi),ATP,濃度，促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，恢復(fù)細(xì)胞極化狀態(tài)，從而有益于缺氧、損傷、休克狀態(tài)下的細(xì)胞能量代謝及葡萄糖的利用，以促進(jìn)修復(fù)改善功能。,0.1-0.25mg/kg.d,丹參注射液：有活血化瘀，改善心肌代謝的作用。,大劑量丙種球蛋白：通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細(xì)胞損害，,2g/kg,2-3,天內(nèi)靜脈滴注。,心肌炎

12、的治療,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,皮質(zhì)激素具有抗炎、解毒、抗休克作用，故可改善心肌功能和機(jī)體一般狀況，但可抑制干擾素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖，致病情加重，故目前臨床上對(duì)應(yīng)用激素尚有爭(zhēng)議，,一般不宜常規(guī)用于早期心肌炎，多用于重癥病例，特別對(duì)心源性休克和,III,度房室傳導(dǎo)阻滯有特殊療效，對(duì)晚期重癥心力衰竭其他治療無(wú)效時(shí)可考慮應(yīng)用,。,心肌炎的治療,控制心力衰竭,急性期多選擇快速洋地黃制劑，如西地蘭，飽和后再用地高辛維持。慢性心衰多用地高辛維持。由于心肌炎時(shí)心肌對(duì)洋地黃較敏感，故應(yīng)慎用且隨時(shí)注意洋地黃中毒，使用時(shí)用量應(yīng)偏小，飽和時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)。還可配合應(yīng)用利尿劑。,搶救心源性休克：快速靜脈滴注

13、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈注射大劑量維生素,C,。應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺，多巴酚丁胺等。,糾正心律失常：根據(jù)心律失常類(lèi)型，選擇相應(yīng)抗心律失常藥物。,心肌炎的治療,其他治療,病毒唑,為常用的廣譜抗病毒藥物，并能糾正免疫失調(diào)。,l0,15mg,kg,d,，肌注或靜滴,生脈飲，黃芪口服液等,心肌炎的治療,多數(shù)預(yù)后良好,少數(shù)重癥暴發(fā),少數(shù)愈后遺留纖維疤痕,少數(shù)慢性,約,13,的病人最后發(fā)展為心肌病,病毒性心肌炎的,預(yù)后,經(jīng)久不愈病例可能與下述因素有關(guān)：,本病無(wú)特效治療,發(fā)病初期未充分休息或診斷、治療不及時(shí),病情好轉(zhuǎn)后未堅(jiān)持休息和輔助治療,反復(fù)病毒感染,病程中有心臟明顯擴(kuò)大或出現(xiàn)心功能衰竭者,年齡愈小

14、預(yù)后愈差等,病毒性心肌炎的,預(yù)后,充血性心力衰竭,定義：,是指因某些原因引起心肌收縮和（或）舒張功能下降，使心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態(tài)。,兒童期常見(jiàn)的危重癥之一，發(fā)病率,1,歲內(nèi)最高。,病因,常見(jiàn)病因：,1,、,1,歲以內(nèi)以先天性心臟病引起者最多見(jiàn)。,2,、兒童時(shí)期則以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致者最常見(jiàn)。,3,、心衰亦可繼發(fā)于病毒性心肌炎，心肌病，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。,病因,4,、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染、心律失常、心臟負(fù)荷過(guò)重是兒童心力衰竭常見(jiàn)誘因。,支氣管肺炎是誘發(fā)嬰幼兒肺炎的常見(jiàn)原因。,病因,根據(jù)病理生理改變分類(lèi)：,1,、心室負(fù)荷過(guò)重,2,、

15、心肌收縮功能障礙,3,、心室充盈障礙,4,、其他：重度貧血，甲亢，維生素,B1,缺乏癥，電解質(zhì)紊亂等繼發(fā)心衰。,臨床表現(xiàn),年長(zhǎng)兒心力衰竭：,癥狀與成人相似，表現(xiàn)為乏力，活動(dòng)后氣急，食欲減退，腹痛和咳嗽。安靜時(shí)心率增快，呼吸表淺，加快，重者可有端坐呼吸，肺底部濕羅音及水腫，尿量減少。,查體可有頸靜脈怒張，肝大，壓痛，第,1,心音減低，奔馬律等。,臨床表現(xiàn),嬰幼兒心力衰竭：,呼吸加快，表淺，頻率可達(dá),50-100,次,/,分，喂養(yǎng)困難，哺乳時(shí)間延長(zhǎng)，體重增長(zhǎng)緩慢，煩躁多汗，哭聲低弱，肺部可聞及干啰音或哮鳴音，水腫先見(jiàn)于眼瞼，顏面部。,輔助檢查,胸部,X,線檢查：心影普遍性擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增多

16、，肺部淤血。,心電圖：對(duì)病因診斷及指導(dǎo)洋地黃藥物應(yīng)用有意義。,超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室、心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大，心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)及射血分?jǐn)?shù)降低。,診斷,臨床診斷依據(jù)：,1,安靜時(shí)心率增快：嬰兒,180,次,/,分，幼兒,160,次,/,分,2,呼吸困難，青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸,60,次,/,分,3,肝大至肋下,3cm,以上，或短時(shí)間內(nèi)較前增大超過(guò),1.5cm,以上，不能以橫隔下移等原因解釋。,診斷,4.,心音低鈍、奔馬律,5.,突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，不能用原有疾病解釋,6.,尿少或無(wú)尿，眼瞼或雙下肢水腫,前,4,項(xiàng)為主要依據(jù)。,治療,一般治療：,1,休息,適當(dāng)鎮(zhèn)靜,2,吸氧,3,飲食,4,其他：液量小于,60-80ml/kg.d,，張力要低，以,10,葡萄糖液為主，,24,小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)充。糾正酸中毒，低血糖，低血鈣,治療,洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用（強(qiáng)心藥物）,臨床上最常用的：西地蘭（毛花苷,C,）和地高辛,用法：洋地黃化法：適用于急性心力衰竭。西地蘭總量：小于,2,歲，,0.03-0.04mg/kg,，大于,2,歲,0.02-0.03mg/kg,，首次給總量,1/2,6,小時(shí)以后給總