七年制醫(yī)學(xué)課件 普外 21結(jié)直腸腫瘤

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1、(Tumour of colon and rectum)結(jié)直腸腫瘤結(jié)直腸腫瘤結(jié)直腸息肉結(jié)直腸息肉(polyp of colon and rectum)大腸粘膜的隆起性病變稱為息肉。結(jié)腸息肉一大腸粘膜的隆起性病變稱為息肉。結(jié)腸息肉一般呈圓形、有蒂、大小不等、表面光滑易出血，有般呈圓形、有蒂、大小不等、表面光滑易出血，有的有潰爛。發(fā)病率的有潰爛。發(fā)病率1.6%12%，60歲以上發(fā)病率歲以上發(fā)病率增加，增加，70歲達(dá)歲達(dá)40%。息肉分類息肉分類 1、單發(fā)性息肉：、單發(fā)性息肉：指只有一枚息肉。指只有一枚息肉。2、多發(fā)性息肉：、多發(fā)性息肉：指有兩枚以上的息肉。指有兩枚以上的息肉。3、息肉?。?、息肉?。褐?/p>

2、有指有100顆以上的腺瘤性息肉。顆以上的腺瘤性息肉。腺瘤腺瘤 性息肉的惡變率：性息肉的惡變率：1cm惡變約惡變約1%，12cm 約約10%，2cm約約30%50%。4、家族性結(jié)腸息肉?。?、家族性結(jié)腸息肉?。翰±矸中筒±矸中?1、腺瘤性息肉：、腺瘤性息肉：管狀腺瘤；絨毛狀腺瘤；管狀腺瘤；絨毛狀腺瘤；管狀絨毛狀腺瘤；管狀絨毛狀腺瘤；2、增生性息肉：、增生性息肉：3、炎性息肉：、炎性息肉：4、其它：、其它：錯(cuò)構(gòu)瘤，肥大性贅生物錯(cuò)構(gòu)瘤，肥大性贅生物臨床表現(xiàn)及診斷：臨床表現(xiàn)及診斷：主要癥狀為便血，色紅，覆蓋在大便表面，有主要癥狀為便血，色紅，覆蓋在大便表面，有時(shí)有少量粘液，息肉蒂長可脫出肛門外。兒童便血

3、，時(shí)有少量粘液，息肉蒂長可脫出肛門外。兒童便血，大便次數(shù)正常，應(yīng)考慮到息肉。大便次數(shù)正常，應(yīng)考慮到息肉。檢查：檢查：直腸指診可捫及圓形、質(zhì)地中等的息肉。腸鏡直腸指診可捫及圓形、質(zhì)地中等的息肉。腸鏡及結(jié)腸氣鋇雙重造影可協(xié)助診斷。及結(jié)腸氣鋇雙重造影可協(xié)助診斷。治療：治療：1、結(jié)扎切除息肉法：脫出肛門外者可不用、結(jié)扎切除息肉法：脫出肛門外者可不用麻醉結(jié)扎切除息肉。麻醉結(jié)扎切除息肉。2、經(jīng)纖維結(jié)腸鏡用高頻電、微波或激光摘、經(jīng)纖維結(jié)腸鏡用高頻電、微波或激光摘除息肉。除息肉。3、較大的息肉宜剖腹切除。、較大的息肉宜剖腹切除。結(jié)腸癌結(jié)腸癌(colon cancer)結(jié)腸癌是消化道中常見的惡性腫瘤。其病因尚結(jié)

4、腸癌是消化道中常見的惡性腫瘤。其病因尚未確，但從癌的發(fā)生發(fā)展過程看出，是一個(gè)多因素未確，但從癌的發(fā)生發(fā)展過程看出，是一個(gè)多因素參予的、涉及多種基因改變的病理過程。參予的、涉及多種基因改變的病理過程。危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：高動(dòng)物脂肪、動(dòng)物蛋白、少纖維素、高動(dòng)物脂肪、動(dòng)物蛋白、少纖維素、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性結(jié)腸息肉病等。結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性結(jié)腸息肉病等。病理與分型病理與分型 1、腫塊型、腫塊型 2、浸潤型、浸潤型 3、潰瘍型、潰瘍型癌的分布與癌發(fā)率癌的分布與癌發(fā)率結(jié)腸的淋巴分布結(jié)腸的淋巴分布大腸的淋巴引流大腸的淋巴引流臨床病理分期臨床病理分期(我國大腸癌臨床病理分期試行方案我國大

5、腸癌臨床病理分期試行方案)分分 期期 病病 灶灶 擴(kuò)擴(kuò) 散散 范范 圍圍 0 病變限于粘膜層病變限于粘膜層(原位癌原位癌)1 病變侵及粘膜下層病變侵及粘膜下層 2 病變侵及腸壁肌層病變侵及腸壁肌層 病變侵及漿膜，或侵及周圍組織和器官，但尚可一起作整塊切除病變侵及漿膜，或侵及周圍組織和器官，但尚可一起作整塊切除 1 伴病灶附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴病灶附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(指腸壁旁或邊緣血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指腸壁旁或邊緣血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)Dukes C 2 伴供血管和系膜切緣附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴供血管和系膜切緣附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1 伴遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移伴遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移(如肝、肺、骨、腦等處之轉(zhuǎn)移如肝、肺、骨、腦等處之轉(zhuǎn)移)2 伴

6、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等)或供血管根部淋巴結(jié)廣泛或供血管根部淋巴結(jié)廣泛 轉(zhuǎn)移無法全部切除者轉(zhuǎn)移無法全部切除者Dukes D 3 伴腹膜廣泛播散無法全部切除者伴腹膜廣泛播散無法全部切除者 4 病變已廣泛浸潤?quán)徑鞴俣鵁o法全部切除者病變已廣泛浸潤?quán)徑鞴俣鵁o法全部切除者 DukesA Dukes B國際國際TNM分期分期T：原發(fā)癌灶；：原發(fā)癌灶；Tis：原位癌；：原位癌；T0：臨床未見腫瘤；：臨床未見腫瘤；T1：癌灶限于粘膜或粘膜下層：癌灶限于粘膜或粘膜下層(包括腺瘤癌變包括腺瘤癌變)；T2：癌侵犯肌層或漿膜層，但未超出腸壁；：癌侵犯肌層或漿膜層，但

7、未超出腸壁；T3：癌穿透腸壁侵入鄰近器官和組織；：癌穿透腸壁侵入鄰近器官和組織；T4：癌穿透腸壁侵入鄰近器官組織并已形成瘺管；：癌穿透腸壁侵入鄰近器官組織并已形成瘺管；T5：癌直接擴(kuò)散已超出鄰近組織或器官；：癌直接擴(kuò)散已超出鄰近組織或器官；Tx：侵犯深度不能肯定；：侵犯深度不能肯定；N：淋巴轉(zhuǎn)移；：淋巴轉(zhuǎn)移；N0：淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；：淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1：淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移；：淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移；Nx：淋巴結(jié)情況未加描述或未記錄；：淋巴結(jié)情況未加描述或未記錄；M：遠(yuǎn)轉(zhuǎn)情況；：遠(yuǎn)轉(zhuǎn)情況；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Mx：未測定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；：未測定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

8、 1、排便習(xí)慣改變、排便習(xí)慣改變 2、腹痛、腹痛 3、腹塊與腸梗阻癥狀、腹塊與腸梗阻癥狀 4、全身癥狀：貧血、發(fā)熱、乏力、體重減輕等、全身癥狀：貧血、發(fā)熱、乏力、體重減輕等診斷診斷 高危人群、家族史高危人群、家族史 結(jié)腸腺瘤或息肉史結(jié)腸腺瘤或息肉史 大便習(xí)慣改變大便習(xí)慣改變 便血、腹瀉史便血、腹瀉史 大便隱血試驗(yàn)陽性大便隱血試驗(yàn)陽性纖維結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸氣鋇雙重造影結(jié)腸氣鋇雙重造影 B超超 CTCEA（血清癌胚抗原）（血清癌胚抗原）左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的異同左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的異同 左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌：硬癌為主硬癌為主 環(huán)腸壁生長環(huán)腸壁生長 腸梗阻癥狀腸梗阻癥狀 右半結(jié)腸癌：

9、右半結(jié)腸癌：腹瀉、便血、貧血、發(fā)熱、腹瀉、便血、貧血、發(fā)熱、全身癥狀明顯全身癥狀明顯右半結(jié)腸切除范圍右半結(jié)腸切除范圍橫結(jié)腸切除范圍橫結(jié)腸切除范圍左半結(jié)腸切除范圍左半結(jié)腸切除范圍乙狀結(jié)腸切除范圍乙狀結(jié)腸切除范圍治療治療 1、根治性切除、根治性切除2、姑息性手術(shù)、姑息性手術(shù) 捷徑手術(shù)捷徑手術(shù) 結(jié)腸造瘺術(shù)結(jié)腸造瘺術(shù)輔助治療輔助治療 化學(xué)治療化學(xué)治療 免疫治療免疫治療 中藥治療中藥治療直腸癌直腸癌(carcinoma of rectum)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤。近年來發(fā)病率直腸癌是一種常見的惡性腫瘤。近年來發(fā)病率逐漸增高，逐漸增高，45歲以上發(fā)病率更為上升。在惡性腫瘤歲以上發(fā)病率更為上升。在惡性腫

10、瘤中，男性占第中，男性占第4位，女性占第位，女性占第5位。位。各地區(qū)直腸癌發(fā)病率各地區(qū)直腸癌發(fā)病率 歐美國家歐美國家 11.721.7/10萬萬 日本日本 7.913.9/10萬萬 香港香港 11.6/10萬萬 上海上海 9.0/10萬萬 美國美國 50.9/10萬萬 我院每年收治結(jié)直腸癌我院每年收治結(jié)直腸癌 300余例，其中直腸癌余例，其中直腸癌120余例。余例。我國直腸癌的特征：我國直腸癌的特征：1、發(fā)病年齡比國外低。、發(fā)病年齡比國外低。2、低位直腸癌多見。、低位直腸癌多見。3、青年直腸癌比例高，、青年直腸癌比例高，10%15%病因病因 與以下因素有關(guān)：與以下因素有關(guān)：1、長期吃高脂肪、高

11、蛋白、低纖維素。、長期吃高脂肪、高蛋白、低纖維素。2、直腸腺瘤性息肉惡變。、直腸腺瘤性息肉惡變。腺瘤與癌的關(guān)系腺瘤與癌的關(guān)系 流性病學(xué)的證據(jù)。流性病學(xué)的證據(jù)。腺瘤腺瘤癌之間連續(xù)的病理變化。癌之間連續(xù)的病理變化。分化好的癌其間可見腺瘤結(jié)構(gòu)，而分化差的癌分化好的癌其間可見腺瘤結(jié)構(gòu)，而分化差的癌其間很少含腺瘤成分。其間很少含腺瘤成分。3、直腸的慢性炎癥：如潰瘍、血吸蟲病等。、直腸的慢性炎癥：如潰瘍、血吸蟲病等。病理病理 1、大體分型：、大體分型：(1)腫塊型腫塊型(菜花型菜花型)：呈球形或半球形，少浸潤，預(yù)后好。呈球形或半球形，少浸潤，預(yù)后好。(2)潰瘍型：潰瘍型：呈大潰瘍狀，底部凹陷有壞死組織覆蓋

12、，呈大潰瘍狀，底部凹陷有壞死組織覆蓋，向周圍浸潤，可發(fā)生腸穿孔，該型約占向周圍浸潤，可發(fā)生腸穿孔，該型約占50%。(3)浸潤型浸潤型(縮窄型縮窄型)：沿腸壁浸潤生長，易發(fā)生腸狹窄、腸梗阻，沿腸壁浸潤生長，易發(fā)生腸狹窄、腸梗阻，預(yù)后差。預(yù)后差。組織學(xué)分型：組織學(xué)分型：(1)腺癌：腺癌：癌細(xì)胞排列成腺管狀或腺泡狀。腺癌分為癌細(xì)胞排列成腺管狀或腺泡狀。腺癌分為、級級(分別為高、中、低及未分化癌分別為高、中、低及未分化癌)。(2)粘液腺癌：粘液腺癌：癌細(xì)胞分泌粘液，細(xì)胞核被擠在一邊。癌細(xì)胞分泌粘液，細(xì)胞核被擠在一邊。(3)未分化癌：未分化癌：癌細(xì)胞小，呈圓形或不規(guī)則形，浸潤明顯，癌細(xì)胞小，呈圓形或不規(guī)

13、則形，浸潤明顯，預(yù)后差。預(yù)后差。(4)其它：其它：鱗狀細(xì)胞癌，黑色素瘤等。鱗狀細(xì)胞癌，黑色素瘤等。Dukes分期分期 A期：期：腫瘤局限于腸型內(nèi)腫瘤局限于腸型內(nèi) B期：期：腫瘤超出漿肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤超出漿肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期；期；腫瘤超出漿肌層，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤超出漿肌層，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：期：腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近臟器浸潤。腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近臟器浸潤。擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 1、直接蔓延：、直接蔓延：主要沿腸管環(huán)形浸潤，侵犯一周約需主要沿腸管環(huán)形浸潤，侵犯一周約需1824個(gè)月。個(gè)月。遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤一般不超過遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤一般不超過2cm。2、淋巴轉(zhuǎn)移：、淋巴轉(zhuǎn)移：(1)沿直

14、腸上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。沿直腸上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)沿直腸下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。沿直腸下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)向下到腹股溝淋巴結(jié)，腫瘤侵入肌層，轉(zhuǎn)移機(jī)向下到腹股溝淋巴結(jié)，腫瘤侵入肌層，轉(zhuǎn)移機(jī) 會(huì)增加。會(huì)增加。一般轉(zhuǎn)移順序：直腸上淋巴結(jié)一般轉(zhuǎn)移順序：直腸上淋巴結(jié)直腸旁淋巴結(jié)直腸旁淋巴結(jié)直腸上動(dòng)旁淋巴結(jié)直腸上動(dòng)旁淋巴結(jié) 腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。3、血行轉(zhuǎn)移：、血行轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞侵犯靜脈，形成癌栓，癌細(xì)胞侵犯靜脈，形成癌栓，轉(zhuǎn)移到肝。轉(zhuǎn)移到肝。4、種植轉(zhuǎn)移：、種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落種植在腹腔，癌細(xì)胞脫落種植在腹腔，癌結(jié)節(jié)多為癌結(jié)節(jié)多為12cm大小，灰白色，質(zhì)硬。大小，灰白色，質(zhì)

15、硬。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期直腸癌無明顯臨床癥狀。到腫瘤形成潰瘍早期直腸癌無明顯臨床癥狀。到腫瘤形成潰瘍或感染時(shí)才出現(xiàn)癥狀。如大便習(xí)慣改變、次數(shù)增多、或感染時(shí)才出現(xiàn)癥狀。如大便習(xí)慣改變、次數(shù)增多、粘液血便、肛門下墜感或里急后重、大便變細(xì)等。粘液血便、肛門下墜感或里急后重、大便變細(xì)等。晚期直腸癌可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、腹水、低位腸梗阻晚期直腸癌可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、腹水、低位腸梗阻等癥狀。等癥狀。診斷診斷 1、有上述臨床癥狀者、有上述臨床癥狀者 2、直腸指檢，可捫及實(shí)質(zhì)性的潰瘍型或菜花型腫、直腸指檢，可捫及實(shí)質(zhì)性的潰瘍型或菜花型腫 塊，指套帶血或粘液。蹲位可摸到距肛門塊，指套帶血或粘液。蹲位可摸到距肛門10cm 內(nèi)

16、的一段直腸。內(nèi)的一段直腸。3、腸鏡檢查：可以明確診斷腫瘤，并可取活檢行、腸鏡檢查：可以明確診斷腫瘤，并可取活檢行 組織學(xué)診斷。組織學(xué)診斷。4、鋇灌腸或結(jié)腸氣鋇雙重造影：可見充盈缺損等。、鋇灌腸或結(jié)腸氣鋇雙重造影：可見充盈缺損等。5、CEA：部分患者增高。：部分患者增高。6、CT及直腸內(nèi)超聲檢查。及直腸內(nèi)超聲檢查。治療治療 如無手術(shù)禁忌證，應(yīng)以手術(shù)治療為主，佐以化療、如無手術(shù)禁忌證，應(yīng)以手術(shù)治療為主，佐以化療、放療及免疫治療。放療及免疫治療。1、手術(shù)治療：、手術(shù)治療：低位直腸癌：低位直腸癌：距肛門距肛門7.0cm以下，行經(jīng)腹會(huì)陰直以下，行經(jīng)腹會(huì)陰直腸肛管切除術(shù)腸肛管切除術(shù)(Miles手術(shù)手術(shù))。高位直腸癌：高位直腸癌：距肛門距肛門7.012cm，行直腸前切除，行直腸前切除術(shù)術(shù)(Dixon手術(shù)手術(shù))。其其 它：它：如如Hartmann手術(shù)，拖出式手術(shù)等。手術(shù)，拖出式手術(shù)等。2、化療：、化療：每天照射每天照射200rad，總劑量，總劑量50006000rad。3、化療：、化療：5-Fu、DDP、LV 4、免疫療法：、免疫療法：-干擾素、胸腺素等。干擾素、胸腺素等。