七年制醫(yī)學(xué)課件 內(nèi)科 25泌尿系統(tǒng)疾病總論(2006)

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1、泌尿系統(tǒng)疾病總論泌尿系統(tǒng)疾病總論 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科腎內(nèi)科甘甘華華一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)l人體有兩個(gè)腎，位于腹膜后。人體有兩個(gè)腎，位于腹膜后。l大?。洪L(zhǎng)大?。洪L(zhǎng):10.5cm11.5cml寬寬:5cm7.2cml厚厚:2cm3cm。重量：重量：100140g（女性略輕）女性略輕）腎單位：腎單位：0.41061.2106個(gè)個(gè)/腎腎（其為腎臟的功能單位）。（其為腎臟的功能單位）。二、腎臟的生理功能二、腎臟的生理功能l主要功能是排泄代謝產(chǎn)物，主要功能是排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，通過(guò)上述功能以維持衡，通過(guò)上述功能以維

2、持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。二、腎臟的生理功能二、腎臟的生理功能腎臟還是一個(gè)重要的腎臟還是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官內(nèi)分泌器官分泌血管活性激素與非分泌血管活性激素與非血管活性激素血管活性激素（一）腎小球?yàn)V過(guò)功能（一）腎小球?yàn)V過(guò)功能主要是排泄代謝產(chǎn)物主要是排泄代謝產(chǎn)物影響腎小球?yàn)V過(guò)功能的因素影響腎小球?yàn)V過(guò)功能的因素腎小球內(nèi)毛細(xì)血管和腎小囊中腎小球內(nèi)毛細(xì)血管和腎小囊中靜水壓；靜水壓；膠體滲透壓；膠體滲透壓；濾過(guò)膜的面積和毛細(xì)血管超濾濾過(guò)膜的面積和毛細(xì)血管超濾分?jǐn)?shù)（即濾過(guò)系數(shù)）。分?jǐn)?shù)（即濾過(guò)系數(shù)）。（二）腎小管重吸收和分泌功能（二）腎小管重吸收和分泌功能1近端腎小管功能近端腎小管功能重吸收功能重吸收

3、功能l葡萄糖、氨基酸葡萄糖、氨基酸100%被重吸收被重吸收l(shuí)碳酸氫根碳酸氫根90%被重吸收被重吸收l(shuí)水與水與NaCl70%被重吸收被重吸收2遠(yuǎn)端腎小管功能遠(yuǎn)端腎小管功能l調(diào)節(jié)尿液最終成分的主要場(chǎng)所調(diào)節(jié)尿液最終成分的主要場(chǎng)所l分泌分泌H+和和NH4+（三）腎臟內(nèi)分泌功能（三）腎臟內(nèi)分泌功能1分泌血管活性激素分泌血管活性激素參參與與腎腎的的生生理理功功能能，調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)腎腎臟的血流動(dòng)力學(xué)和水鹽代謝。臟的血流動(dòng)力學(xué)和水鹽代謝。血管活性激素血管活性激素腎腎 素素（renin）血血 管管 緊緊 張張 素素（angiotensin）前列腺素族前列腺素族激肽釋放酶激肽釋放酶內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（endothelin;

4、ET）利鈉肽（利鈉肽（natriureticpeptide）刺激腎素分泌的因素：刺激腎素分泌的因素：腎腎灌灌注注下下降降、鹽鹽攝攝入入減減少少、失失鹽鹽（見(jiàn)見(jiàn)于于急急性性失失血血、應(yīng)應(yīng)用用利利尿尿劑劑、心心力力衰衰竭竭、肝肝硬硬化化大大量量腹腹水水等等）均均可可刺激腎素分泌；刺激腎素分泌；交交感感神神經(jīng)經(jīng)興興奮奮（見(jiàn)見(jiàn)于于運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)、體體位位改改變變、寒寒冷冷刺刺激激及及應(yīng)應(yīng)用用周周?chē)鷩芄苁帐湛s縮劑）也可刺激腎素分泌。劑）也可刺激腎素分泌。l血管緊張素原血管緊張素原腎素AngACEAng受體受體血管收縮、醛固酮分泌、交感神經(jīng)興奮血管收縮、醛固酮分泌、交感神經(jīng)興奮（2）前列腺素族）前列腺素族

5、系系膜膜細(xì)細(xì)胞胞（mesangialcells）主主要要生生成成PGI2，其其次次是是PGE2、PGF2和和TXA2。集合管髓質(zhì)部主要生成集合管髓質(zhì)部主要生成PGE2PGI2和和 PGE2對(duì)對(duì) 抗抗 angiotensin（Ang）、去去甲甲腎腎上上腺腺素素及及AVP作作用用，擴(kuò)擴(kuò)張張腎腎血血管管，增增加加腎腎血流和水鈉排泄，降低血壓。血流和水鈉排泄，降低血壓。PGF2有縮血管作用。有縮血管作用。（3）激肽釋放酶）激肽釋放酶激肽原激肽原激肽釋放酶緩激肽緩激肽緩緩激激肽肽擴(kuò)擴(kuò)張張小小動(dòng)動(dòng)脈脈，并并刺刺激激前前列列腺素的分泌。腺素的分泌。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶可降解緩激肽。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶可降解緩激肽。

6、2 2非血管活性激素非血管活性激素（1 1）促促 紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞 生生 成成 素素（erythropoietin,EPOerythropoietin,EPO）EPOEPO促促使使骨骨髓髓紅紅系系集集落落形形成成單單位位（CFU-ECFU-E）分化成熟為紅細(xì)胞。分化成熟為紅細(xì)胞。缺氧、貧血是刺激缺氧、貧血是刺激EPOEPO分泌分泌的最重要因素。的最重要因素。（2）1-羥化酶羥化酶25-（OH）D31-羥化酶1,25-（OH）2D3 1,25-（OH）2D3 促進(jìn)腸道對(duì)促進(jìn)腸道對(duì)Ca2+的吸收，促的吸收，促進(jìn)骨骼礦物鹽沉積，也可促進(jìn)破進(jìn)骨骼礦物鹽沉積，也可促進(jìn)破骨細(xì)胞的活性從而使骨質(zhì)吸收。骨細(xì)胞

7、的活性從而使骨質(zhì)吸收。三、腎臟疾病的診斷三、腎臟疾病的診斷（一）病史、體格檢查（一）病史、體格檢查1病史（病史（history）腎腎臟臟疾疾病病患患者者病病史史中中需需注注意意癥癥狀狀的的嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度與與腎腎功功能能損損害害的的程程度度不不一一定定相相符符，腎腎功功能能已已嚴(yán)嚴(yán)重重?fù)p損害害的的患患者者可可能能很很長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)時(shí)間間無(wú)無(wú)明明顯顯癥癥狀狀，而而一一些些不不是是很很晚晚期期但但快快速速進(jìn)進(jìn)展展的的腎腎臟臟疾病患者可能有很多明顯的癥狀。疾病患者可能有很多明顯的癥狀。病史采集中要注意既往的疾病史，病史采集中要注意既往的疾病史，如：幼年時(shí)有無(wú)水腫、血尿，有無(wú)過(guò)敏如：幼年時(shí)有無(wú)水腫、血尿，有無(wú)

8、過(guò)敏性紫癜的病史；高血壓病史；藥物史性紫癜的病史；高血壓病史；藥物史（如鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥、抗甲亢藥、抗（如鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥、抗甲亢藥、抗腫瘤藥、某些中藥等的使用情況）；妊腫瘤藥、某些中藥等的使用情況）；妊娠及分娩史（如是否合并高血壓、蛋白娠及分娩史（如是否合并高血壓、蛋白尿）；家族史（多囊腎，尿）；家族史（多囊腎，IgA腎病，系統(tǒng)腎病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等有一定的遺傳傾向）。性紅斑狼瘡等有一定的遺傳傾向）。2體格檢查體格檢查（physical examination）應(yīng)應(yīng)強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)測(cè)測(cè)血血壓壓，瞼瞼結(jié)結(jié)膜膜是是否否蒼蒼白白，有有無(wú)無(wú)皮皮疹疹與與水水腫腫等等；心心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)檢檢查查有有無(wú)無(wú)異異常

9、常；腎腎臟臟的的觸觸診與聽(tīng)診（有無(wú)血管雜音）。診與聽(tīng)診（有無(wú)血管雜音）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查二）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination）1尿液檢查（尿液檢查（urineexamination）是診斷有無(wú)腎臟疾病的主要依據(jù)是診斷有無(wú)腎臟疾病的主要依據(jù)（1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria）定義：定義：每日尿蛋白量持續(xù)超過(guò)每日尿蛋白量持續(xù)超過(guò)150mg，稱(chēng)為蛋白尿。稱(chēng)為蛋白尿。大量蛋白尿：大量蛋白尿：每日尿蛋白超過(guò)每日尿蛋白超過(guò) 3.5g/1.73m2或或50mg/kg。微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：24h尿尿白蛋白排泄在白蛋白排泄在30300mg；或測(cè)定任何一次尿白蛋白或測(cè)定

10、任何一次尿白蛋白/肌酐比肌酐比值男性在值男性在17250mg/g女性在女性在25355mg/g引起蛋白尿的原因之一引起蛋白尿的原因之一功能性蛋白尿功能性蛋白尿 是一過(guò)性蛋白尿；尿蛋白定量是一過(guò)性蛋白尿；尿蛋白定量一般一般1g/d；可因發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、可因發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、急性疾?。ㄈ缂毙砸认傺住?、急性疾?。ㄈ缂毙砸认傺?、傷寒、麻疹等）、充血性心力衰竭、直立麻疹等）、充血性心力衰竭、直立體位而發(fā)生蛋白尿。上述因素去除體位而發(fā)生蛋白尿。上述因素去除后，蛋白尿消失。后，蛋白尿消失。引起蛋白尿的原因之二引起蛋白尿的原因之二病理性蛋白尿病理性蛋白尿持續(xù)存在持續(xù)存在A.A.腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿

11、主要是由于腎小球基底膜主要是由于腎小球基底膜（glomerularglomerular basement basement membrane,GBMmembrane,GBM）異常引起，少異常引起，少數(shù)是由于腎小球毛細(xì)血管壓的改數(shù)是由于腎小球毛細(xì)血管壓的改變引起。變引起。選擇性蛋白尿選擇性蛋白尿如如病病變變使使濾濾過(guò)過(guò)膜膜上上的的負(fù)負(fù)電電荷荷減減少少，則則尿尿液液中中出出現(xiàn)現(xiàn)以以白白蛋蛋白白為為主主的的中中分分子子量的蛋白質(zhì)。量的蛋白質(zhì)。非選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿 如病變使濾過(guò)膜孔異常增如病變使濾過(guò)膜孔異常增大或腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重大或腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重破壞，則尿液中出現(xiàn)含大分破壞，則尿液中

12、出現(xiàn)含大分子蛋白質(zhì)（如子蛋白質(zhì)（如IgG、C3）的各的各種分子量的蛋白質(zhì)。種分子量的蛋白質(zhì)。B.腎小管性蛋白尿腎小管性蛋白尿 系近端腎小管對(duì)正常濾過(guò)的系近端腎小管對(duì)正常濾過(guò)的蛋白質(zhì)重吸收障礙，導(dǎo)致小分子蛋白質(zhì)重吸收障礙，導(dǎo)致小分子蛋白質(zhì)（如蛋白質(zhì)（如2微球蛋白、溶菌微球蛋白、溶菌酶）從尿中排出。見(jiàn)于各種原因酶）從尿中排出。見(jiàn)于各種原因致的小管間質(zhì)疾?。ㄈ缢幬?、重致的小管間質(zhì)疾病（如藥物、重金屬中毒等）。此類(lèi)患者尿中蛋金屬中毒等）。此類(lèi)患者尿中蛋白總量一般不超過(guò)白總量一般不超過(guò)2g/d。C.溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 血中低分子量的異常蛋白（多血中低分子量的異常蛋白（多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅發(fā)性

13、骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等）增多，蛋白、肌紅蛋白等）增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而又未能被腎經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而又未能被腎小管全部重吸收所致。尿蛋小管全部重吸收所致。尿蛋白電泳能顯示分離的蛋白峰。白電泳能顯示分離的蛋白峰。（2）血尿（）血尿（hematuria）分分肉肉眼眼血血尿尿（1ml血血/L尿尿即即可可呈呈現(xiàn)現(xiàn)）和和顯顯微微鏡鏡下下血尿血尿診斷鏡下血尿定義診斷鏡下血尿定義 新鮮離心尿沉渣每高新鮮離心尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞超過(guò)倍視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)，或個(gè)，或1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，萬(wàn)，或或12h計(jì)數(shù)超過(guò)計(jì)數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，則可萬(wàn)，則可診斷鏡下血尿。診斷鏡下血尿。引起血尿的原因：引起

14、血尿的原因：泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病見(jiàn)于腎小球腎炎、泌尿系結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、損傷、血管病變、先天性畸形等。鄰近器官疾病波及本系統(tǒng)鄰近器官疾病波及本系統(tǒng) 見(jiàn)于前列腺炎、急性見(jiàn)于前列腺炎、急性闌尾炎、盆腔炎、直腸癌、闌尾炎、盆腔炎、直腸癌、結(jié)腸癌、宮頸癌等。結(jié)腸癌、宮頸癌等。全身性疾病全身性疾病 見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾病、見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾病、感染性疾?。ㄈ缌餍行猿龈腥拘约膊。ㄈ缌餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病等）、血熱、鉤端螺旋體病等）、風(fēng)濕病、心血管疾病等。風(fēng)濕病、心血管疾病等。藥物與化學(xué)因素藥物與化學(xué)因素 見(jiàn)于磺胺類(lèi)藥（磺胺見(jiàn)于磺胺類(lèi)藥（磺胺結(jié)晶損傷腎小管）、汞劑、結(jié)晶損傷腎小管）、汞劑、甘露醇、抗凝劑等的使

15、用。甘露醇、抗凝劑等的使用。其他其他 如運(yùn)動(dòng)后血尿、如運(yùn)動(dòng)后血尿、“特特發(fā)性血尿發(fā)性血尿”等。等。腎小球性血尿與腎小球性血尿與非腎小球性血尿的鑒別：非腎小球性血尿的鑒別：相相差差顯顯微微鏡鏡觀觀察察尿尿紅紅細(xì)細(xì)胞胞的形態(tài)的形態(tài)尿紅細(xì)胞容積分布曲線尿紅細(xì)胞容積分布曲線（3）管型尿）管型尿由由腎腎小小球球或或腎腎小小管管疾病所導(dǎo)致疾病所導(dǎo)致如紅細(xì)胞管型如紅細(xì)胞管型常見(jiàn)于腎小球腎炎急性活動(dòng)期；常見(jiàn)于腎小球腎炎急性活動(dòng)期；如白細(xì)胞管型如白細(xì)胞管型是急性腎盂腎炎的特征；是急性腎盂腎炎的特征；如脂肪管型如脂肪管型主要見(jiàn)于腎病綜合征；主要見(jiàn)于腎病綜合征；如上皮細(xì)胞管型如上皮細(xì)胞管型見(jiàn)于腎小管急性炎癥或急性腎

16、見(jiàn)于腎小管急性炎癥或急性腎小管壞死。小管壞死。（4）白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿）白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿白細(xì)胞尿：白細(xì)胞尿：新鮮離心尿沉渣每高倍視新鮮離心尿沉渣每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)；或個(gè)；或1h尿白細(xì)尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)胞計(jì)數(shù)超過(guò)40萬(wàn)；或萬(wàn)；或12h計(jì)數(shù)超計(jì)數(shù)超過(guò)過(guò)100萬(wàn)，則稱(chēng)為白細(xì)胞尿。萬(wàn)，則稱(chēng)為白細(xì)胞尿。白細(xì)胞尿的臨床意義：白細(xì)胞尿的臨床意義：多見(jiàn)于尿路感染、腎結(jié)核、多見(jiàn)于尿路感染、腎結(jié)核、急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期、急性間質(zhì)性斑狼瘡活動(dòng)期、急性間質(zhì)性腎炎等；亦可見(jiàn)于鄰近器官腎炎等；亦可見(jiàn)于鄰近器官感染特別是生殖系統(tǒng)感染。感染特別是生殖系統(tǒng)感染。菌尿

17、：菌尿：清潔外陰后無(wú)菌條件下采清潔外陰后無(wú)菌條件下采集的中段尿標(biāo)本，如涂片每集的中段尿標(biāo)本，如涂片每個(gè)高倍視野均可見(jiàn)細(xì)菌，或個(gè)高倍視野均可見(jiàn)細(xì)菌，或尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過(guò)尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過(guò)105個(gè)個(gè)/ml時(shí)，稱(chēng)為菌尿。據(jù)此可診斷時(shí)，稱(chēng)為菌尿。據(jù)此可診斷為泌尿系統(tǒng)感染。為泌尿系統(tǒng)感染。2腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定（glomerular filtration rate,GFR）肌酐清除率（肌酐清除率（creatinineclearancerate,Ccr）可反映可反映GFR，正常值平均在正常值平均在9010ml/min左右，女性略低于男性。左右，女性略低于男性。用用99mTc-DTPA可可 直直

18、 接接 測(cè)測(cè) 定定GFR，該該法法可可反反映映左左、右右腎腎的的GFR。血肌酐可反映腎小球功能，血肌酐可反映腎小球功能，一般肌酐濃度在一般肌酐濃度在110mol/L以下以下時(shí)，肌酐清除率大多正常。時(shí)，肌酐清除率大多正常。3其他其他 （1 1）如血常規(guī)、血清電）如血常規(guī)、血清電解質(zhì)（鈣、磷）、血糖解質(zhì)（鈣、磷）、血糖等等（2）自身抗體檢測(cè)：）自身抗體檢測(cè)：ANA、抗、抗ds-DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（漿抗體（ANCA）；）；（3）類(lèi)風(fēng)濕因子（類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、）、血清補(bǔ)血清補(bǔ)體、血清肝炎病毒標(biāo)志物、體、血清肝炎病毒標(biāo)志物、ASO、冷球蛋白等。冷球蛋白等。（三）影像學(xué)

19、檢查（三）影像學(xué)檢查1超聲顯像超聲顯像 可可顯顯示示腎腎臟臟的的位位置置、大大小?。▋蓛赡I腎大大小小的的差差異異超超過(guò)過(guò)1.5cm要要考考慮慮單單側(cè)側(cè)腎腎臟臟疾疾病?。?、形形態(tài)態(tài)和和內(nèi)內(nèi)部部結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)，包包括括腎腎皮皮質(zhì)質(zhì)、髓髓質(zhì)質(zhì)、乳乳頭頭和和擴(kuò)擴(kuò)張張的的腎腎盂腎盞或輸尿管。盂腎盞或輸尿管。此項(xiàng)檢查尤其適用于診斷：此項(xiàng)檢查尤其適用于診斷：（1 1）腎腎先先天天性性異異常常（如如發(fā)發(fā)育育不不良良、孤立腎、馬蹄腎等）孤立腎、馬蹄腎等）（2 2）腎腎內(nèi)內(nèi)囊囊性性病病變變（如如多多囊囊腎腎、腎囊腫）及腎積水腎囊腫）及腎積水（3 3）腎結(jié)石）腎結(jié)石（4 4）腎活檢定位）腎活檢定位 2靜脈尿路造影靜脈尿路

20、造影 凡疑腎、輸尿管、膀凡疑腎、輸尿管、膀胱病變，均可作靜脈尿路胱病變，均可作靜脈尿路造影。造影。3CT 當(dāng)當(dāng)超超聲聲顯顯像像和和靜靜脈脈尿尿路路造造影影檢檢查查后后，仍仍不不能能明明確確診診斷斷者者，可可進(jìn)進(jìn)一一步步做做CT檢檢查查，對(duì)對(duì)腎腎實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)性性（如如腫腫瘤瘤）或或囊囊性性損損害害以以及及腹腹膜膜后后病病變變特特別別有用。有用。4磁共振成像（磁共振成像（MRI）與與CT相相比比最最大大的的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)是是不不需需要要使使用用造造影影劑劑，并并發(fā)發(fā)癥癥少少。對(duì)對(duì)腎腎實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)性性病變，病變，MRI優(yōu)于優(yōu)于CT。MRI尤實(shí)用于：尤實(shí)用于：患患者者對(duì)對(duì)造造影影劑劑應(yīng)應(yīng)用用有有禁禁忌忌時(shí)；時(shí)；腎上

21、腺顯像；腎上腺顯像；腎細(xì)胞癌分期。腎細(xì)胞癌分期。5腎血管造影腎血管造影 尤適用于腎血管性高血壓尤適用于腎血管性高血壓(如腎動(dòng)脈狹窄）如腎動(dòng)脈狹窄）、腎血管性腎血管性病變（如腎靜脈血栓或腎動(dòng)病變（如腎靜脈血栓或腎動(dòng)脈血栓）的診斷。脈血栓）的診斷。6放射性核素檢查放射性核素檢查99mTc-DTPA（經(jīng)經(jīng)腎腎小小球球自自由由濾濾過(guò)過(guò)而而不不被腎小管重吸收）用于測(cè)定被腎小管重吸收）用于測(cè)定GFR99mTc-DMSA（與與腎腎小小管管結(jié)結(jié)合合）用用于于評(píng)評(píng)估功能腎組織量估功能腎組織量131I-鄰碘馬尿酸用于測(cè)定腎血漿流量鄰碘馬尿酸用于測(cè)定腎血漿流量（RPF）（四）腎活檢（四）腎活檢（renal biop

22、sy）腎活檢的意義：腎活檢的意義：明明確確診診斷斷（如如急急、慢慢性性腎腎炎炎的的鑒鑒別別，急急進(jìn)進(jìn)性性腎腎小小球球的的診診斷斷，急性腎衰竭，移植腎疾病等）；急性腎衰竭，移植腎疾病等）；指導(dǎo)治療；指導(dǎo)治療；判斷預(yù)后。判斷預(yù)后。四、腎臟疾病常見(jiàn)的臨床綜四、腎臟疾病常見(jiàn)的臨床綜合征合征（一）腎病綜合征（一）腎病綜合征（nephrotic syndrome）是是指指各各種種原原因因（如如原原發(fā)發(fā)性性腎腎病病綜綜合合征征、系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡、過(guò)過(guò)敏敏性性紫紫癜癜腎腎病病、腎腎淀淀粉粉樣樣變變、多多發(fā)發(fā)性性骨骨髓髓瘤瘤等等）所所致致的的大大量量蛋蛋白白尿尿（3.5g/d），低低清清蛋蛋白白血血

23、癥癥（30g/d），明明顯顯水水腫和（或）高脂血癥的臨床綜合征。腫和（或）高脂血癥的臨床綜合征。（二）腎炎綜合征（二）腎炎綜合征 指以血尿、蛋白尿指以血尿、蛋白尿及高血壓為特點(diǎn)的綜合及高血壓為特點(diǎn)的綜合征。征。1急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征 急性起病，可伴有少急性起病，可伴有少尿、水腫和暫時(shí)性腎功能尿、水腫和暫時(shí)性腎功能減退，病程不足減退，病程不足1年。年。見(jiàn)于急性腎炎，狼瘡性見(jiàn)于急性腎炎，狼瘡性腎炎。腎炎。2急進(jìn)性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征 腎功能急性進(jìn)行性惡腎功能急性進(jìn)行性惡化，于數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿、化，于數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿、無(wú)尿的腎衰竭。無(wú)尿的腎衰竭。見(jiàn)于急進(jìn)性腎炎見(jiàn)于急進(jìn)性腎炎，重重癥狼瘡

24、性腎炎。癥狼瘡性腎炎。3慢性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征 病程遷延病程遷延1年以上，年以上，伴或不伴腎功能減退。伴或不伴腎功能減退。見(jiàn)于慢性腎炎或狼瘡性見(jiàn)于慢性腎炎或狼瘡性腎炎。腎炎。（三）無(wú)癥狀性尿檢異常（三）無(wú)癥狀性尿檢異常指指單單純純性性血血尿尿和和（或或）無(wú)無(wú)癥癥狀狀性性蛋蛋白白尿尿。除除尿尿檢檢異異常常外外臨臨床床表現(xiàn)不明顯。表現(xiàn)不明顯。血尿和蛋白尿同時(shí)存在者，血尿和蛋白尿同時(shí)存在者，其預(yù)后較單純性血尿或單純性蛋其預(yù)后較單純性血尿或單純性蛋白尿者差。白尿者差。（四四）急急性性腎腎衰衰竭竭（acuterenalfailure,ARF）綜綜合合征征及及急急進(jìn)進(jìn)性性性性腎腎衰衰竭竭（RPRF）

25、綜綜合征合征 1急性腎衰竭急性腎衰竭（ARF）綜合征綜合征 常見(jiàn)的病因是膿毒血常見(jiàn)的病因是膿毒血征、腎毒性藥物、休克或征、腎毒性藥物、休克或其他原因?qū)е碌募毙阅I小其他原因?qū)е碌募毙阅I小管壞死。管壞死。2急進(jìn)性性腎衰竭急進(jìn)性性腎衰竭（RPRF）綜合征綜合征 常見(jiàn)的病因是免疫損傷常見(jiàn)的病因是免疫損傷或血管炎引起的腎小球腎或血管炎引起的腎小球腎炎（如新月體性腎炎）炎（如新月體性腎炎）（五）慢性腎衰竭（五）慢性腎衰竭（chronic renal failure,CRF）綜合征綜合征 是指各種原因所致的進(jìn)行是指各種原因所致的進(jìn)行性、不可逆性的腎單位喪失，性、不可逆性的腎單位喪失，其診斷依據(jù)是雙腎縮小（區(qū)

26、其診斷依據(jù)是雙腎縮小（區(qū)別于別于ARF及及RPRF，這兩者可這兩者可逆轉(zhuǎn)，尤其前者，且雙腎大逆轉(zhuǎn)，尤其前者，且雙腎大小正常或增大）。小正常或增大）。五、腎臟疾病的防治五、腎臟疾病的防治 腎臟疾病的治療應(yīng)根據(jù)腎臟疾病的治療應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、不同的病因、發(fā)病機(jī)制、病變部位、病理診斷和功病變部位、病理診斷和功能診斷選擇不同的治療方能診斷選擇不同的治療方案。案。其治療原則包括一般其治療原則包括一般治療、藥物治療和腎臟治療、藥物治療和腎臟替代治療。替代治療。（一）一般治療（一）一般治療1飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng)既要限制蛋白質(zhì)的攝既要限制蛋白質(zhì)的攝入，又要防止?fàn)I養(yǎng)不良的入，又要防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。此

27、外還要限制鹽和發(fā)生。此外還要限制鹽和磷的攝入。磷的攝入。2預(yù)防和控制感染預(yù)防和控制感染 許多腎臟疾?。ㄈ缂痹S多腎臟疾?。ㄈ缂毙阅I炎、性腎炎、IgA腎?。┑陌l(fā)病腎?。┑陌l(fā)病及其進(jìn)展與感染或反復(fù)感及其進(jìn)展與感染或反復(fù)感染（如扁桃體炎、牙齦炎染（如扁桃體炎、牙齦炎等）有關(guān)，因此預(yù)防和控等）有關(guān)，因此預(yù)防和控制感染具有重要的意義。制感染具有重要的意義。3避免加重腎損害的因素避免加重腎損害的因素 感染、妊娠、勞累和腎感染、妊娠、勞累和腎毒性藥物均可加重腎損傷，毒性藥物均可加重腎損傷，應(yīng)予以避免。應(yīng)予以避免。（二）藥物治療（二）藥物治療1糖皮質(zhì)激素、免疫抑糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（制劑（CTXCTX、環(huán)孢霉

28、素、環(huán)孢霉素、MMFMMF等）治療等）治療 由免疫機(jī)制參與的腎臟疾病由免疫機(jī)制參與的腎臟疾?。ㄈ缒I病綜合征、狼瘡性腎炎、（如腎病綜合征、狼瘡性腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、紫癜腎病等）急進(jìn)性腎小球腎炎、紫癜腎病等），尤其在腎臟疾病的活動(dòng)期，糖，尤其在腎臟疾病的活動(dòng)期，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等的應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等的應(yīng)用常?？扇〉幂^好的療效。常?？扇〉幂^好的療效。2控制高血壓控制高血壓 腎臟疾病常伴有高血壓，腎臟疾病常伴有高血壓，且高血壓又是加速腎臟疾病且高血壓又是加速腎臟疾病進(jìn)展的重要因素之一，因此進(jìn)展的重要因素之一，因此積極控制高血壓是延緩腎臟積極控制高血壓是延緩腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展的重要措施

29、疾病進(jìn)行性發(fā)展的重要措施之一。之一。治療原則為：治療原則為：理理想想血血壓壓：蛋蛋白白尿尿1g/d者者，血血壓壓應(yīng)應(yīng)控控制制在在130/85mmHg以以下下；蛋蛋白白尿尿1g/d者者，血血壓壓應(yīng)應(yīng)控制在控制在125/75mmHg以下。以下。治療原則為：治療原則為：在關(guān)注降壓靶目標(biāo)時(shí)，在關(guān)注降壓靶目標(biāo)時(shí)，應(yīng)注意選擇能延緩腎功能應(yīng)注意選擇能延緩腎功能惡化，具有腎臟保護(hù)作用惡化，具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥。的降壓藥。如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）及血管緊張素及血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ang

30、iotensinreceptorblocker,ARB），），尤適尤適用于糖尿病腎病及蛋白尿程度比用于糖尿病腎病及蛋白尿程度比較重的慢性腎臟疾病。較重的慢性腎臟疾病。3減少蛋白尿減少蛋白尿 蛋白尿本身可加速腎損傷，蛋白尿本身可加速腎損傷，除糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物除糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及其他免疫抑制劑可減少蛋及其他免疫抑制劑可減少蛋白尿外，雷公藤多甙、白尿外，雷公藤多甙、ACEI及及ARB也可減少蛋白尿。也可減少蛋白尿。4維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 腎臟疾病常伴有水、電解質(zhì)和酸腎臟疾病常伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡。容量不足可引起腎功能惡堿平衡。容量不足可引起腎功能惡化，高鉀

31、血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失?；?，高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失?；蛐呐K驟停，水鈉潴留可致高血壓、或心臟驟停，水鈉潴留可致高血壓、心力衰竭，嚴(yán)重酸中毒可致心力衰心力衰竭，嚴(yán)重酸中毒可致心力衰竭、腦病等，嚴(yán)重低鈉血癥可致腦竭、腦病等，嚴(yán)重低鈉血癥可致腦水腫。因此應(yīng)注意防治。水腫。因此應(yīng)注意防治。5其他其他 包括包括EPO（糾正腎性糾正腎性貧血）貧血）、活性維生素、活性維生素D（治治療腎性骨?。┋熌I性骨?。?、抗凝劑、抗凝劑、降脂藥的應(yīng)用。降脂藥的應(yīng)用。6中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療 大黃、黃芪、雷公大黃、黃芪、雷公藤等有一定的療效。藤等有一定的療效。（三）腎臟替代治療（三）腎臟替代治療（Renal Replac

32、ement）腎臟替代治療是終末腎臟替代治療是終末期腎衰竭患者有效的治療期腎衰竭患者有效的治療方法方法替代治療方法：替代治療方法：1透析治療透析治療包括腹膜透析（包括腹膜透析（PeritonealDialysis，PD）,血液透析血液透析（Hemodialysis，HD）及及其他血液凈化方法其他血液凈化方法替代治療方法：替代治療方法：2腎移植（腎移植（KidneyTransplantion）六、進(jìn)展與展望六、進(jìn)展與展望發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制的的研研究究涉涉及及免免疫疫、炎炎癥癥、細(xì)細(xì)胞胞毒毒損損害害、分分子子遺遺傳傳學(xué)學(xué)（遺遺傳傳背背景景）等。等。防治研究除涉及上述防治研究除涉及上述機(jī)制外，還涉及抑制機(jī)制外，還涉及抑制RAS對(duì)腎保護(hù)作用的研究；對(duì)腎保護(hù)作用的研究；血液凈化新技術(shù)的應(yīng)用血液凈化新技術(shù)的應(yīng)用對(duì)延長(zhǎng)患者生存期、提高對(duì)延長(zhǎng)患者生存期、提高生活質(zhì)量取得了良好的效生活質(zhì)量取得了良好的效果。果。新型的免疫抑制劑的研發(fā)新型的免疫抑制劑的研發(fā)除對(duì)提高移植腎的存活率，除對(duì)提高移植腎的存活率，延長(zhǎng)其移植腎的功能取得了延長(zhǎng)其移植腎的功能取得了良好的效果外，還對(duì)難治性良好的效果外，還對(duì)難治性腎臟的治療提供了新的治療腎臟的治療提供了新的治療手段。手段。