《肝破裂護(hù)理查房》課件

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1、ICU 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 大 綱 Company Logo 1肝 破 裂相 關(guān) 知 識(shí) 2 病 史 匯 報(bào) 3護(hù) 理 要 點(diǎn) 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 肝 破 裂 相 關(guān) 知 識(shí) Company Logo 定 義1 病 理 生 理2 臨 床 表 現(xiàn)3 治 療 原 則4 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 肝 臟 解 剖 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 定 義 肝 破 裂 （ liver rupture） ： 占 各 種 腹 部 損 傷 的15%-20%， 右 肝 破 裂 較 左 肝 多 見(jiàn) 。 多 由 暴 力 撞 擊 、高 空 墜 落

2、 或 利 器 穿 通 腹 腔 引 起 肝 實(shí) 質(zhì) 撕 裂 或 挫 傷 。 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 肝 臟 位 于 右 側(cè) 膈 下 和 季 肋 深 面 ， 受 胸 廓 和 膈肌 保 護(hù) ， 一 般 不 易 損 傷 ， 但 由 于 肝 臟 質(zhì) 地 脆 弱 ，血 管 豐 富 ， 而 且 被 周 圍 的 韌 帶 固 定 ， 因 而 也 容 易受 到 外 來(lái) 暴 力 或 銳 器 刺 傷 而 引 起 破 裂 出 血 。 在 肝臟 因 病 變 而 腫 大 時(shí) ， 受 外 力 作 用 時(shí) 更 易 受 傷 。 肝 損 傷 后 常 有 嚴(yán) 重 的 出 血 性 休 克 ， 并 因 膽

3、 汁漏 入 腹 腔 引 起 腹 膜 炎 和 繼 發(fā) 感 染 。 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 肝 破 裂 病 理 生 理 關(guān) 于 肝 損 傷 的 分 級(jí) 方 法 ， 目 前 尚 無(wú) 統(tǒng) 一 標(biāo) 準(zhǔn) 。 1994年 美 國(guó) 創(chuàng) 傷 外 科 協(xié) 會(huì) 提 出 如 下 分 級(jí) 法 ： 級(jí) ： 血 腫 ： 包 膜 下 ， 10%表 面 面 積 裂 傷 ： 包 膜 撕 裂 ， 實(shí) 質(zhì) 裂 傷 深 度 1cm 級(jí) ： 血 腫 ： 包 膜 下 ， 10%-50%表 面 面 積 ， 血 腫 直 徑 10cm 裂 傷 ： 包 膜 撕 裂 ， 實(shí) 質(zhì) 深 度 1-3cm， 長(zhǎng) 度 50%表

4、 面 面 積 ； 包 膜 下 血 腫 破 裂 伴 活 動(dòng) 性 出 血 ； 實(shí) 質(zhì) 內(nèi) 10cm或 仍 在 擴(kuò) 張 ； 裂 傷 深 度 3cm 級(jí) ： 血 腫 ： 實(shí) 質(zhì) 內(nèi) 血 腫 破 裂 伴 活 動(dòng) 性 出 血 裂 傷 ： 實(shí) 質(zhì) 破 裂 ， 50%肝 葉 受 累 血 管 ： 近 肝 靜 脈 損 傷 ， 即 肝 后 下 腔 靜 脈 /肝 靜 脈 主 支 級(jí) ： 血 管 ： 肝 撕 脫 。 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 Company Logo 級(jí) ： 肝 裂傷 深 度 不 超過(guò) 3cm 級(jí) ： 傷 及肝 動(dòng) 脈 、 門靜 脈 、 肝 膽管 的 2-3級(jí)分 支 級(jí)

5、或 中 央?yún)^(qū) 傷 ： 傷 及肝 動(dòng) 脈 、 門靜 脈 、 肝 總管 或 其 一 級(jí)分 支 合 并 傷國(guó) 內(nèi) 常 用 通 常 采 用 的 損 傷 分 級(jí) 法 ： 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 肝 外 傷 的 病 理 分 類 肝 破 裂 ： 肝 包 膜 和 實(shí) 質(zhì) 均 裂 傷 包 膜 下 血 腫 ： 實(shí) 質(zhì) 裂 傷 但 包 膜 完 整 中 央 型 裂 傷 ： 深 部 實(shí) 質(zhì) 裂 傷 ， 可 伴 有 或 無(wú) 包 膜 裂傷 。 肝 被 膜 下 破 裂 也 有 轉(zhuǎn) 為 真 性 破 裂 的 可 能 ， 但中 央 型 肝 破 裂 則 更 易 發(fā) 展 為 繼 發(fā) 性 肝 膿 腫 Company Logo 肝

6、破 裂 護(hù) 理 查 房 臨 床 表 現(xiàn) Company Logo 1、 失 血 性 休 克 表 現(xiàn) 為 面 色 蒼 白 、 口 渴 、 煩 躁 、 脈 搏 增 快 、血 壓 驟 降 等 。 休 克 是 肝 破 裂 患 者 院 前 、 急 診 室 、 手 術(shù) 室 死 亡 的 主要 原 因 。2、 腹 膜 炎 絕 大 多 數(shù) 肝 破 裂 患 者 有 腹 痛 、 腹 脹 、 腹 部 壓 痛 、反 跳 痛 、 肌 緊 張 、 腸 鳴 音 消 失 、 惡 心 、 嘔 吐 等 腹 膜 炎 癥 狀 體 征 。創(chuàng) 傷 肝 周 圍 積 血 及 膽 汁 刺 激 膈 肌 ， 可 呈 現(xiàn) 右 上 腹 、 右 下 腹

7、 痛 及 右肩 痛 。 肝 破 裂 腹 腔 大 量 積 血 可 引 起 嚴(yán) 重 腹 脹 ， 移 動(dòng) 性 濁 音 。 肝 包膜 下 血 腫 可 能 無(wú) 明 顯 腹 膜 炎 癥 狀 體 征 ， 僅 有 肝 濁 音 界 增 大 。3、 血 液 經(jīng) 膽 道 進(jìn) 入 十 二 指 腸 ， 可 出 現(xiàn) 嘔 血 或 黑 便 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 知 識(shí) 鏈 接 休 克 指 數(shù)休 克 指 數(shù) ： 脈 率 /收 縮 壓 =0.5 休 克 指 數(shù) 1 血 容 量 損 失 20% 休 克 指 數(shù) 1 失 血 20% 30%， 輕 度 休 克 休 克 指 數(shù) 1 休 克 1.5 嚴(yán) 重 休 克 ， 失 血 量

8、 30% 50% 2 重 度 休 克 ， 失 血 量 50% Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 輔 助 檢 查 Company Logo 診 斷 性 腹 腔 穿 刺腹 腔 灌 洗 術(shù) 實(shí) 驗(yàn) 室檢 查B超X線 血 常 規(guī) 顯 示 紅 細(xì)胞 、 血 紅 蛋 白 、紅 細(xì) 胞 比 容 等 明顯 下 降 ， 白 細(xì) 胞計(jì) 數(shù) 可 有 不 同 程度 升 高診 斷 肝 破 裂 的首 選 方 法CT檢 查確 定 是 否 存在 骨 折確 定 肝 臟包 膜 是 否完 整 、 大小 形 態(tài) 結(jié)構(gòu) 是 否 正常 、 有 無(wú)出 血 及 滲出陽(yáng) 性 率 均 可 達(dá) 90%以 上 。 特 別 是

9、 有 多 處 傷 而腹 部 體 征 尚 不 夠 明 顯 時(shí) ， 腹 腔 穿 刺 可 幫 助作 出 腹 腔 內(nèi) 出 血 的 診 斷 。 如 能 抽 出 不 凝 固的 血 液 ， 即 為 陽(yáng) 性 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 治 療 方 法 Company Logo 手 術(shù) 治 療 （ 為 主 ） 處 理 非 手 術(shù) 治 療 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 手 術(shù) 治 療 以 手 術(shù) 治 療 為 主 。 原 則 是 徹 底 清 創(chuàng) 、 確 切 止 血 ， 消 除 膽 汁 溢 漏 和 建 立 通 暢 的引 流 。 對(duì) 粉 碎 性 肝 破 裂 或 嚴(yán) 重 肝 挫 傷 者 ， 可 將 損 傷 的 肝 組

10、 織 做 整塊 切 除 或 肝 葉 切 除 術(shù) ， 但 應(yīng) 盡 量 保 留 健 康 的 肝 組 織 。 出 現(xiàn) 以 下 情 況 時(shí) 應(yīng) 及 時(shí) 手 術(shù) ：1、 失 血 量 超 過(guò) 全 身 血 容 量 的 40%；2、 循 環(huán) 復(fù) 蘇 后 又 繼 續(xù) 出 血 ；3、 伴 有 其 他 臟 器 損 傷 ；4、 非 手 術(shù) 治 療 過(guò) 程 中 ， 一 旦 出 現(xiàn) 病 情 變 化 ， 如 血 壓 不 穩(wěn) 定 、心 率 加 快 、 腹 脹 和 腹 膜 刺 激 征 加 重 ， 應(yīng) 立 即 改 行 手 術(shù) 治 療 。 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 非 手 術(shù) 治 療 的 指 征 入

11、院 時(shí) 患 者 神 志 清 楚 ， 能 正 確 回 答 醫(yī) 生 提 出 的 問(wèn) 題和 配 合 進(jìn) 行 體 格 檢 查 。 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 穩(wěn) 定 ， 收 縮 壓 在 90mmHg以 上 ， 脈 率低 于 100次 /分 。 無(wú) 腹 膜 炎 體 征 。 B超 或 CT檢 查 確 定 肝 損 傷 為 輕 度 ( 度 )， 生命 體 征 平 穩(wěn) 。 未 發(fā) 現(xiàn) 其 他 內(nèi) 臟 合 并 傷 。 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 病 史 匯 報(bào) Company Logo 患 者 趙 長(zhǎng) 洪 ， 男 ， 41歲 ， 2015-07-14因 “ 撞 傷 致 右 胸 腹 疼 痛 一

12、小 時(shí) ” ， 來(lái) 我 院 急 診 ， CT示 ： 1、 右 側(cè) 第 4前 肋 骨 皮 質(zhì) 扭 曲 ， 第5-6前 肋 骨 骨 折 ； 2、 肝 右 葉 挫 裂 傷 伴 包 膜 下 血 腫 。 脾 破 裂 ？ 肝周 脾 周 滲 出 改 變 。 3、 雙 腎 囊 腫 。診 斷 ：肝 破 裂 、 失 血 性 休 克 、 右 側(cè) 多 發(fā) 性 肋 骨 骨 折 、 多 處 軟 組 織 挫 傷入 院 查 體 ： T 35.7 P： 120次 /分 R： 20次 /分 BP88/50mmHg患 者 神 志 清 ， 面 色 蒼 白 ， 完 善 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 后 ， 送 手 術(shù) 室 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查

13、 房 病 史 匯 報(bào) 患 者 于 15:05在 全 麻 下 行 肝 破 裂 修 補(bǔ) +肝 部 分 切 除 +膽 囊 切 除 術(shù) +腹 腔 引 流 術(shù) ， 術(shù) 前 及 術(shù) 中 出 血 約 4300ml， 術(shù) 中 輸 入 A型 紅 細(xì) 胞11.5U， 血 漿 800ml， 術(shù) 畢 于 20:50轉(zhuǎn) 入 ICU。 T:35.5 P:100次 /分 R:15次 /分 BP:158/125mmHg SPO 2:99% Lac3.7mmol/L Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 病 史 匯 報(bào) 入 ICU 20:50 經(jīng) 口 氣 管 插 管 固 定 好 ， 予 呼 吸 機(jī) 輔 助 呼

14、 吸 右 頸 內(nèi) 靜 脈 置 管 及 兩 路 外 周 靜 脈 留 置 針 固 定 好 ， 輸 液 暢 留 置 胃 管 固 定 在 位 ， 胃 腸 減 壓 暢 ， 引 出 黃 褐 色 液 體 腹 腔 引 流 管 兩 根 ， 上 腹 腔 引 流 管 固 定 在 位 ， 無(wú) 液 體 引 出 ， 下 腹腔 引 流 管 固 定 在 位 ， 引 出 血 性 液 體 保 留 導(dǎo) 尿 暢 ， 引 出 黃 色 尿 液 患 者 管 道 滑 脫 危 險(xiǎn) 因 素 評(píng) 分 21分 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 病 史 匯 報(bào)予 丙 泊 酚 、 力 月 西 鎮(zhèn) 靜 ， 芬 太 尼 鎮(zhèn) 痛 ， 消

15、 炎 ， 制 酸 ， 保 肝 ， 營(yíng)養(yǎng) 支 持 等 治 療 ， 術(shù) 后 共 輸 注 紅 細(xì) 胞 11.5u,血 漿 1000ml， 白 蛋白 20g。07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L, 20:00 Lac 2.5mmol/L, RASS評(píng) 分 維 持 在 0 -1分 ， 暫 停 丙 泊 酚 、 咪 達(dá) 唑 侖 ， 24h尿 量2150ml， 腹 腔 引 流 量 535 ml， 胃 腸 減 壓 100 ml 07-16 08:40 Lac 1.3mmol/L,16:00 Lac 1.1mmol/L 09:00停 用 呼 吸 機(jī) ， 11:30行 漏 氣 試 驗(yàn) 后 拔 除 氣

16、管 插 管 。 24h尿 量 4300ml， 腹 腔 引 流 量 190 ml ， 胃 腸 減 壓 量 150 ml07-17 神 志 清 ， 生 命 體 征 平 穩(wěn) ， 轉(zhuǎn) 創(chuàng) 傷 中 心 繼 續(xù) 治 療 。 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 輔 助 檢 查血 常 規(guī) ： 白 細(xì) 胞（ *109/L） 紅 細(xì) 胞（ *1012/L） 血 紅 蛋 白（ g/L） 血 小 板（ *109/L）07-14 13:30 22.97 4.7 144 27707-14 14:20 22.97 4.7 144 7807-14 20:40 8.56 3.1 94 7807-15 09:

17、30 10.93 4.3 129 8607-15 17:30 11.16 4.3 134.4 7407-15 20:00 10.35 3.8 117 71 07-16 10:00 11.02 4.4 128 7607-16 22:40 11.09 4.5 134 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 輔 助 檢 查 肝 功 能門 冬 氨 酸 氨基 轉(zhuǎn) 氨 酶(U/L) 丙 氨 酸 氨基 轉(zhuǎn) 移 酶(U/L) R-谷 氨酰 轉(zhuǎn) 移 酶(U/L) 乳 酸 脫氫 酶(U/L) 總 蛋白(g/L) 白 蛋白(g/L)07-14 14:00 665.8 921.1 108 953 69

18、.6 42.907-15 17:30 791.8 1140 199 475 57.8 37.907-15 19:30 1150 1115 97 629 52.2 34.507-16 19:30 360.3 962.6 113.7 331 57.5 35.8 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 護(hù) 理 要 點(diǎn)1、 心 理 護(hù) 理2、 術(shù) 前 準(zhǔn) 備1、 基 礎(chǔ) 護(hù) 理2、 抗 休 克 治療3、 合 并 傷 護(hù)理 1、 基 礎(chǔ) 護(hù) 理2、 氣 道 護(hù) 理3、 管 道 護(hù) 理4、 皮 膚 護(hù) 理5、 心 理 護(hù) 理6、 并 發(fā) 癥初 步 護(hù) 理 術(shù) 前 護(hù) 理 術(shù) 后 護(hù) 理

19、 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 初 步 處 理1 初 步 復(fù) 蘇 護(hù) 理 : 如 發(fā) 生 休 克 ， 應(yīng) 立 即 采 取 休 克 體 位 ,下 肢 抬 高2030 ,頭 胸 抬 高 1020 ,以 增 加 回 心 血 量 。 保 持 呼 吸 道 通 暢 ,立即 給 予 吸 氧 ,氧 流 量 24 L/min。 2 抗 休 克 治 療 :迅 速 建 立 23條 有 效 靜 脈 通 道 , 以 快 速 輸 入 大 量 液 體 ,補(bǔ) 充 有 效 循 環(huán) 血 量 ,其 中 1條 靜 脈 通 道 接 輸 血 器 ,為 輸 血 作 準(zhǔn) 備 。 首選 肘 正 中 靜 脈 、 頸 外 靜 脈 ,必 須 注 意

20、的 是 靜 脈 通 路 不 能 選 擇 下 肢 靜脈 ,因 下 肢 靜 脈 有 可 能 使 液 體 在 進(jìn) 入 右 心 房 前 就 經(jīng) 損 傷 的 血 管 漏 入腹 腔 、 盆 腔 ,起 不 到 升 壓 效 果 ,甚 至 影 響 搶 救 。 同 時(shí) 要 預(yù) 想 到 肝 臟 手術(shù) 可 能 阻 斷 下 腔 靜 脈 ,影 響 回 心 血 量 ,所 以 靜 脈 通 路 一 定 要 建 立 在 上腔 靜 脈 屬 支 。3 注 意 合 并 傷 的 存 在 :如 骨 折 患 者 重 點(diǎn) 觀 察 有 無(wú) 神 經(jīng) 、 血 管 的 損 傷 ,應(yīng) 暫 時(shí) 給 予 夾 板 固 定 。 觀 察 期 間 需 特 別 注

21、意 ： 1） 不 隨 意 搬 動(dòng) 傷 者 ，以 免 加 重 病 情 。 2） 不 注 射 止 痛 藥 （ 診 斷 明 確 者 除 外 ） ， 以 免 掩 蓋 傷 情 。 3） 禁 食 和 灌 腸 ， 禁 食 和 灌 腸 可 避 免 腸 內(nèi) 容 物 進(jìn) 一 步 溢 出 、造 成 腹 腔 感 染 或 加 重 病 情 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 術(shù) 前 護(hù) 理1、 術(shù) 前 心 理 護(hù) 理 :由 于 意 外 事 故 的 發(fā) 生 ,患 者 感 覺(jué) 疼 痛 、 高 度緊 張 、 恐 懼 、 焦 急 狀 態(tài) ,怕 手 術(shù) 影 響 以 后 工 作 及 生 活 等 ,增加 心 理 壓 力 。 護(hù) 士 應(yīng)

22、當(dāng) 沉 著 而 敏 捷 地 操 作 給 予 患 者 信 任 感及 安 全 感 ;進(jìn) 行 護(hù) 理 操 作 時(shí) ,動(dòng) 作 輕 柔 ,技 術(shù) 熟 練 ,取 得 患 者的 信 任 ,使 其 積 極 配 合 治 療 和 護(hù) 理 工 作 。 同 時(shí) 講 明 手 術(shù) 的必 要 性 和 緊 迫 性 ,使 其 順 利 配 合 麻 醉 及 手 術(shù) 。2、 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 :嚴(yán) 密 觀 察 生 命 體 征 的 變 化 。 立 即 囑 患 者 禁 食 ,迅速 進(jìn) 行 皮 試 、 備 皮 、 備 血 、 胃 腸 減 壓 、 放 置 胃 管 、 導(dǎo) 尿 管 ,協(xié) 助 患 者 更 換 手 術(shù) 衣 、 肌 肉 注 射 術(shù) 前

23、 藥 物 、 備 好 帶 入 手 術(shù)室 的 藥 物 ,作 好 各 項(xiàng) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 、 心 電 圖 、 監(jiān) 測(cè) 生 命 體 征等 ,盡 量 縮 短 就 診 至 手 術(shù) 的 時(shí) 間 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 有 管 道 滑 脫 的 危 險(xiǎn) ： 與 留 置 各 種 管 路 有 關(guān)體 液 不 足 ： 與 損 傷 致 腹 腔 內(nèi) 出 血 有 關(guān)清 理 呼 吸 道 無(wú) 效 ： 與 建 立 人 工 氣 道 有 關(guān) 焦 慮 /恐 懼 ： 與 意 外 創(chuàng) 傷 的 刺 激 、 出 血 有 關(guān)1 23456 護(hù) 理 診 斷有 感 染 的 危 險(xiǎn) ： 與 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 、 機(jī) 體 抵 抗 力 下 降

24、、各 種 引 流 有 關(guān)潛 在 并 發(fā) 癥 ： 出 血 、 感 染 、 腹 腔 膿 腫 、 膽 漏 。7 疼 痛 ： 與 手 術(shù) 傷 口 及 患 者 的 耐 受 性 有 關(guān) 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 體 液 不 足 Company Logo 與 損 傷 致 腹 腔 內(nèi) 出 血 有 關(guān) 體 液 不 足 得 到 糾 正相 關(guān) 因 素護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理 措 施 1、 迅 速 建 立 中 心 靜 脈 與 外 周 靜 脈 通 路 。2、 遵 醫(yī) 囑 予 快 速 補(bǔ) 液 ， 輸 紅 細(xì) 胞 ， 血 漿 ， 預(yù)防 大 量 輸 血 后 反 應(yīng) 。3、 快 速 輸 入 膠 體 、 等 滲 鹽 水 。4、

25、密 切 監(jiān) 測(cè) 中 心 靜 脈 壓 、 血 壓 、 心 率 、 尿 量 、血 乳 酸 等 的 變 化 。5、 評(píng) 估 病 人 皮 膚 彈 性 及 粘 膜 情 況 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 知 識(shí) 鏈 接 大 量 輸 血 后 反 應(yīng)大 量 輸 血 指 在 24h內(nèi) 輸 注 紅 細(xì) 胞 大 于 或 等 于 18u（ 成 人） ； 或 24h內(nèi) 輸 注 紅 細(xì) 胞 懸 液 大 于 或 等 于 0.3u/kg。大 量 輸 血 后 反 應(yīng) ：1 肺 水 腫2 低 體 溫3 出 血 傾 向4 枸 櫞 酸 鈉 中 毒 反 應(yīng)5 酸 中 毒6 高 鉀 血 癥 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 中 心 靜 脈

26、壓正 常 值 為 5cmH2O-12cmH2O(mmHg*1.36=cmH2O) 中 心 靜 脈 壓 （ CVP） 是 指 血 液 流 經(jīng) 右 心 房 及 上 、下 腔 靜 脈 胸 腔 段 壓 力 。知 識(shí) 鏈 接 中 心 靜 脈 壓 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 手 工 CVP測(cè) 量 法v評(píng) 估 。v嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無(wú) 菌 操 作 。v各 管 道 連 接 緊 密 ， 排氣 連 接 病 人 中 心 靜 脈 端 ，將 測(cè) 壓 管 固 定 在 標(biāo) 尺 上 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 手 工 CVP測(cè) 量 法v零 點(diǎn) 調(diào) 節(jié) ： 將 測(cè) 壓 管 刻 度 上 的 “ 0”調(diào) 到與 右 心 房 相 平

27、 行 水 平 處 ， 或 者 用 水 平 儀 標(biāo) 定 右心 房 水 平 在 測(cè) 壓 管 上 的 讀 數(shù) ， 該 讀 數(shù) 就 是 零 點(diǎn) 。v零 點(diǎn) 位 置 ：右 側(cè) 第 四 肋 腋 中 線 的 水 平 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 開(kāi) 放 式 CVP測(cè) 量 法v測(cè) 壓 ：v轉(zhuǎn) 動(dòng) 三 通 ， 使 輸 液管 與 中 心 靜 脈 （ 病 人 ）端 想 通 ， 開(kāi) 放 NS沖 管 ，確 定 管 路 通 暢 。手 工 CVP測(cè) 量 法 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 手 工 CVP測(cè) 量 法v轉(zhuǎn) 動(dòng) 三 通 ， 使 輸 液 管 與測(cè) 壓 管 相 通 ， 將 生 理 鹽 水注 入 測(cè) 壓 管 內(nèi) ， 注 意

28、液體 不 能 從 測(cè) 壓 水 柱 上 端 管口 流 出 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 手 工 CVP測(cè) 量 法v調(diào) 節(jié) 三 通 ， 關(guān) 閉 輸 液 通路 ， 使 測(cè) 壓 管 與 中 心 靜 脈導(dǎo) 管 相 通 ， 測(cè) 壓 管 內(nèi) 液 面下 降 ， 最 后 固 定 波 動(dòng) 在 一定 的 液 面 ， 所 看 到 的 讀數(shù) 即 為 cvp的 數(shù) 值 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 持 續(xù) CVP監(jiān) 測(cè) 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 持 續(xù) CVP監(jiān) 測(cè) 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 持 續(xù) CVP監(jiān) 測(cè)v將 導(dǎo) 線 連 接 于 壓 力 模 塊v設(shè) 置 監(jiān) 護(hù) 儀 CVP通 道 、 報(bào) 警 限 及標(biāo) 度v

29、將 肝 素 生 理 鹽 水 放 置 加 壓 袋 內(nèi) ，v加 壓 至 300mmHg， 并 懸 掛 于 輸 液 架 上 300 mmHg 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 持 續(xù) CVP監(jiān) 測(cè)v將 一 次 性 壓 力 傳 感 器 插 入 加 壓 袋 內(nèi) 肝 素 鹽 水 瓶 中 ， 排 氣v將 一 次 性 壓 力 傳 感 器 與 導(dǎo) 線 連 接 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 持 續(xù) CVP監(jiān) 測(cè)v體 位 ： 病 人 取 平 臥 位 ， 暴 露 中 心 靜 脈 導(dǎo) 管v將 一 次 性 壓 力 傳 感 器與 中 心 靜 脈 導(dǎo) 管 連 接 ，并 沖 管 將 傳 感 器 置 于 患者 右 心 房 水 平（ 即

30、右 側(cè) 第 四 肋 間 腋中 線 交 界 處 ）v校 正 調(diào) 零 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 封 閉 式 CVP的 測(cè) 量v觀 察 屏 幕 CVP典 型 波 形 ， 穩(wěn) 定 后 記 錄 參 數(shù) 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 知 識(shí) 鏈 接 -中 心 靜 脈 壓 與 股 靜 脈 壓 的 關(guān) 系CVP=0.132+0.557*股 靜 脈 壓CVP正 常 值 5-12cmH2O換 算 成 股 靜 脈 壓 為 9-21cmH2O 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 知 識(shí) 鏈 接 -中 心 靜 脈 壓 與 補(bǔ) 液 的 關(guān) 系中 心 靜 脈 壓 血 壓 原 因 處 理 原 則低 低

31、血 容 量 嚴(yán) 重 不 足 充 分 補(bǔ) 液低 正 常 血 容 量 不 足 適 當(dāng) 補(bǔ) 液高 低 心 功 能 不 全 或 血 容 量 相 對(duì) 過(guò) 多 強(qiáng) 心 ， 糾 酸 ， 擴(kuò) 血 管高 正 常 容 量 血 管 過(guò) 度 收 縮 舒 張 血 管正 常 低 心 功 能 不 全 或 血 容 量 不 足 補(bǔ) 液 試 驗(yàn) 補(bǔ) 液 試 驗(yàn) ： 取 0.9%NS 250ml， 于 5-10min經(jīng) 靜 脈 注 入 。 如 血 壓 升 高 而 中心 靜 脈 壓 不 變 ， 提 示 血 容 量 不 足 ； 如 血 壓 不 變 而 中 心 靜 脈 升 高 3-5cmH2O，提 示 心 功 能 不 全 。 肝 破 裂

32、 護(hù) 理 查 房 知 識(shí) 鏈 接 血 乳 酸 監(jiān) 測(cè) 的 意 義 正 常 參 考 范 圍 0.5 1.7mmol/L 4.0 mmol/L 需 要 救 治 9.0 mmol/L 死 亡 率 極 高 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 v動(dòng) 脈 血 乳 酸 濃 度 是 反 映 組 織 缺 氧 的 高 度 敏 感 的 指 標(biāo) 之 一 ， 動(dòng)脈 血 乳 酸 增 高 常 較 其 他 休 克 征 象 先 出 現(xiàn) 。v持 續(xù) 動(dòng) 態(tài) 的 動(dòng) 脈 血 乳 酸 以 及 乳 酸 清 除 率 監(jiān) 測(cè) 對(duì) 休 克 的 早 期 診斷 、 判 定 組 織 缺 氧 情 況 、 指 導(dǎo) 液 體 復(fù) 蘇 及 預(yù) 后 評(píng) 估 具 有

33、重 要意 義 。v在 創(chuàng) 傷 后 失 血 性 休 克 的 病 人 ， 血 乳 酸 初 始 水 平 及 高 乳 酸 持 續(xù)時(shí) 間 與 器 官 功 能 障 礙 的 程 度 及 死 亡 率 相 關(guān) 。v低 血 容 量 休 克 的 監(jiān) 測(cè) 應(yīng) 重 視 血 乳 酸 以 及 堿 缺 失 水 平 與 持 續(xù) 時(shí)間 （ C級(jí) ） 低 血 容 量 休 克 復(fù) 蘇 指 南 (2007) 知 識(shí) 鏈 接 血 乳 酸 監(jiān) 測(cè) 的 意 義 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 v血 乳 酸 的 水 平 、 持 續(xù) 時(shí) 間 與 低 血 容 量 休 克 病 人 的 預(yù) 后 密 切 相關(guān) ， 持 續(xù) 高 水 平 的 血 乳 酸 (4m

34、mol L)預(yù) 示 病 人 的 預(yù) 后不 佳 。v推 薦 意 見(jiàn) 21： 動(dòng) 脈 血 乳 酸 恢 復(fù) 正 常 的 時(shí) 間 和 血 乳 酸 清 除 率與 低 血 容 量 休 克 病 人 的 預(yù) 后 密 切 相 關(guān) ， 復(fù) 蘇 效 果 的 評(píng) 估 應(yīng) 參考 這 兩 項(xiàng) 指 標(biāo) (C級(jí) )。 低 血 容 量 休 克 復(fù) 蘇 指 南 (2007) 知 識(shí) 鏈 接 血 乳 酸 監(jiān) 測(cè) 的 意 義 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 有 管 道 滑 脫 的 危 險(xiǎn) Company Logo 與 留 置 各 種 管 路 有 關(guān) 患 者 住 院 期 間 未 發(fā) 生 管 路 滑 脫相 關(guān) 因 素護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理

35、措 施 1 懸 掛 防 導(dǎo) 管 滑 脫 標(biāo) 識(shí)2 妥 善 固 定 ， 班 班 交 接 ， 翻 身 時(shí) 先 檢 查 管 道 再翻 身 ， 注 意 防 止 滑 脫 。3 合 理 使 用 約 束 帶 ， 嚴(yán) 格 掌 握 約 束 帶 使 用 注 意事 項(xiàng) ， 定 時(shí) 松 解 。4 予 鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛 治 療5 跟 患 者 講 解 導(dǎo) 管 的 重 要 性 ， 使 其 配 合 治 療 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 清 理 呼 吸 道 無(wú) 效 Company Logo 與 氣 管 插 管 、 痰 液 不 能 自 行 咳 出 有 關(guān)氣 管 插 管 拔 除 ， 患 者 能 自 行 咳 出 痰 液相 關(guān) 因

36、素護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理 措 施 1、 密 切 觀 察 患 者 呼 吸 頻 率 、 節(jié) 律 、 咳 嗽 情 況 、痰 液 粘 稠 度 、 血 氧 飽 和 度 、 血 氣 分 析 結(jié) 果 。2、 嚴(yán) 格 無(wú) 菌 操 作 ， 按 需 吸 痰 。3、 鼓 勵(lì) 患 者 深 呼 吸 及 有 效 咳 嗽 ， 防 止 肺 部 并 發(fā)癥 。4、 遵 醫(yī) 囑 給 予 化 痰 藥 物 及 氣 道 濕 化 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 知 識(shí) 鏈 接 -VAP的 預(yù) 防 與 控 制1 床 頭 抬 高 30度2 定 時(shí) 進(jìn) 行 口 腔 護(hù) 理 ， 6-8小 時(shí) 一 次 ， 可 選 用 洗 必 泰 溶 液 。3 保 持

37、 集 水 杯 最 低 位 ， 及 時(shí) 傾 倒 冷 凝 水 ， 冷 凝 水 作 為 污 水 清 除 ， 濕 化 罐 無(wú) 菌 水 每 日 更 換4 建 立 人 工 氣 道 患 者 應(yīng) 行 聲 門 下 分 泌 物 引 流5 機(jī) 械 通 氣 患 者 應(yīng) 定 期 檢 測(cè) 氣 囊 壓 力6 機(jī) 械 通 氣 患 者 可 選 用 人 工 鼻 或 含 加 熱 導(dǎo) 絲 的 濕 化 罐 作 為 濕 化 裝 置7 機(jī) 械 通 氣 患 者 選 擇 經(jīng) 鼻 腸 管 進(jìn) 行 營(yíng) 養(yǎng) 可 降 低 VAP的 發(fā) 病 率8 加 強(qiáng) 醫(yī) 護(hù) 人 員 手 衛(wèi) 生 可 降 低 VAP的 發(fā) 病 率9 鼓 勵(lì) （ 胸 部 和 上 腹 部

38、 ） 手 術(shù) 患 者 早 期 下 床 活 動(dòng)10盡 少 使 用 或 盡 早 停 用 預(yù) 防 應(yīng) 激 性 潰 瘍 的 藥 物 11積 極 預(yù) 防 深 靜 脈 血 栓 形 成 Company Logo 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 舒 適 的 改 變 -疼 痛 Company Logo 與 手 術(shù) 傷 口 及 患 者 的 耐 受 性 有 關(guān)患 者 疼 痛 感 減 輕 ， 鎮(zhèn) 靜 評(píng) 分 -11分相 關(guān) 因 素護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理 措 施 1、 遵 醫(yī) 囑 給 予 鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 劑 ： 丙 泊 酚 、 力 月 西 、芬 太 尼 。2、 分 散 病 人 注 意 力 ， 以 減 輕 疼 痛 。3、 保

39、 持 床 單 位 清 潔 干 燥 ， 舒 適 ， 幫 助 患 者 取舒 適 體 位 。4、 進(jìn) 行 護(hù) 理 操 作 時(shí) 動(dòng) 作 應(yīng) 輕 柔 。5、 及 時(shí) 更 換 傷 口 潮 濕 的 敷 料 ， 以 減 少 刺 激 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 知 識(shí) 鏈 接 -鎮(zhèn) 靜 評(píng) 分v里 士 滿 躁 動(dòng) -鎮(zhèn) 靜 評(píng) 分 表 （ RASS） Company Logo 評(píng) 分 命 名 描 述+4 攻 擊 性 明 顯 的 攻 擊 性 或 暴 力 行 為 ， 對(duì) 醫(yī) 護(hù) 人 員 有 直 接 危 險(xiǎn)+3 非 常 躁 動(dòng) 拔 、 拽 各 種 導(dǎo) 管 ， 或 對(duì) 醫(yī) 護(hù) 人 員 有 過(guò) 激 行 為+2 躁

40、動(dòng) 頻 繁 的 無(wú) 目 的 動(dòng) 作 或 人 機(jī) 對(duì) 抗+1 不 安 焦 慮 或 緊 張 ， 單 動(dòng) 作 無(wú) 攻 擊 性 或 表 現(xiàn) 精 力 過(guò) 剩0 警 覺(jué) 但 安 靜-1 嗜 睡 不 完 全 警 覺(jué) ， 但 對(duì) 呼 喚 有 超 過(guò) 10秒 持 續(xù) 清 醒 ， 能 凝 視-2 輕 度 鎮(zhèn) 靜 對(duì) 呼 喚 有 短 暫 （ 小 于 10秒 ） 清 醒 ， 伴 眨 眼-3 中 度 鎮(zhèn) 靜 對(duì) 呼 喚 有 一 些 活 動(dòng) ， 但 無(wú) 眨 眼-4 深 度 鎮(zhèn) 靜 對(duì) 呼 喚 無(wú) 反 應(yīng) ， 但 對(duì) 軀 體 刺 激 有 一 些 活 動(dòng)-5 不 易 覺(jué) 醒 對(duì) 呼 喚 或 軀 體 刺 激 無(wú) 反 應(yīng) 肝 破

41、 裂 護(hù) 理 查 房 有 感 染 的 危 險(xiǎn) Company Logo 與 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 、 各 種 引 流 有 關(guān)患 者 傷 口 無(wú) 紅 腫 ， 未 發(fā) 生 新 的 感 染相 關(guān) 因 素護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理 措 施 1、 評(píng) 估 引 起 感 染 的 危 險(xiǎn) 因 素 。2、 密 切 監(jiān) 測(cè) 生 命 體 征 變 化 ,嚴(yán) 密 觀 察 早 期 感 染 征 象 ，如 高 熱 ， 寒 戰(zhàn) ， 發(fā) 現(xiàn) 問(wèn) 題 及 時(shí) 處 理 ， 必 要 時(shí) 留 取標(biāo) 本 做 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 。3、 保 證 各 管 路 的 通 暢 ， 詳 細(xì) 觀 察 和 記 錄 引 流 液 的顏 色 、 性 質(zhì) 和 量 。 4、 做

42、 好 預(yù) 防 感 染 的 各 項(xiàng) 措 施 。5、 遵 醫(yī) 囑 使 用 抗 生 素 ， 并 觀 察 療 效 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 潛 在 并 發(fā) 癥 Company Logo 出 血 肺 部感 染 膈 下膿 腫 膽 漏表 現(xiàn) 為 面 色 蒼 白 、表 情 淡 漠 、 四 肢 濕冷 、 脈 搏 細(xì) 速 、 血壓 下 降 、 少 尿 或 無(wú)尿 ,腹 腔 引 流 管 持續(xù) 血 性 液 流 出 ,引流 量 超 200 mL/h,連 續(xù) 3 h,提 示 腹 腔內(nèi) 有 活 動(dòng) 性 出 血 ,應(yīng) 立 即 通 知 醫(yī) 生 ,立 即 做 好 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 ,準(zhǔn) 備 再 次 剖 腹 探 查 。 表 現(xiàn)

43、 為 發(fā) 熱 、 咳嗽 、 咳 痰 ,肺 部有 濕 啰 音 及 痰 鳴音 ,白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)增 高 ,X線 片 顯 示肺 部 感 染 。 指 導(dǎo)患 者 每 日 進(jìn) 行 呼吸 鍛 煉 ； 霧 化 吸入 ； 協(xié) 助 翻 身 , 鼓 勵(lì) 患 者 行 有 效咳 嗽 。 表 現(xiàn) 有 寒 戰(zhàn) 、 高 熱 、右 上 腹 疼 痛 、 乏 力 、出 汗 、 脈 快 、 白 細(xì)胞 計(jì) 數(shù) 增 高 等 中 毒癥 狀 ,B超 提 示 膈 下膿 腫 。 鼓 勵(lì) 患 者 半臥 位 ,有 利 于 引 流 ；保 持 引 流 管 通 暢 ,定 時(shí) 擠 壓 ； 加 強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng) 支 持 ； 按 醫(yī) 囑 予抗 生 素 治 療 ； 密

44、 切觀 察 體 溫 、 白 細(xì) 胞計(jì) 數(shù) 變 化 。 表 現(xiàn) 為 術(shù) 后 1周 腹腔 引 流 管 有 膽 汁 樣液 流 出 ,每 日 引 流量 200 mL以 上 ,引流 管 周 圍 有 少 量 膽汁 外 滲 。 保 持 引 流管 通 暢 ,定 時(shí) 擠 壓 ,注 意 引 流 量 、 性 質(zhì)變 化 ； 密 切 觀 察 引流 管 周 圍 有 無(wú) 滲 液 ,及 時(shí) 更 換 引 流 管 口敷 料 ,保 持 干 燥 。 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 恐 懼 /焦 慮 Company Logo 與 意 外 創(chuàng) 傷 的 刺 激 、 出 血 有 關(guān)患 者 心 情 穩(wěn) 定 ， 配 合 治 療相 關(guān) 因 素護(hù) 理

45、 目 標(biāo)護(hù) 理 措 施 在 病 人 病 情 好 轉(zhuǎn) 時(shí) 給 予 病 人 鼓 勵(lì) ， 增 強(qiáng) 其戰(zhàn) 勝 疾 病 的 信 心 。 對(duì) 康 復(fù) 喪 失 信 心 ， 態(tài) 度 冷 漠的 病 人 ， 耐 心 說(shuō) 服 、 熱 情 服 務(wù) ， 幫 助 病 人 面 對(duì)現(xiàn) 實(shí) ， 消 除 顧 慮 ， 使 其 積 極 配 合 治 療 及 護(hù) 理 。通 過(guò) 心 理 護(hù) 理 ， 增 進(jìn) 護(hù) 患 之 間 的 相 互 理 解和 信 任 ， 提 高 病 人 對(duì) 治 療 和 康 復(fù) 的 信 心 。 胞 計(jì) 數(shù) 增 高 等 中 毒 癥 狀超 提 示 膈 下 膿 腫 。鼓 勵(lì) 患 者 半 臥 位 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房 總 結(jié)

46、 外 傷 性 肝 破 裂 常 伴 有 休 克 的 發(fā) 生 ,休 克 是 危 及 生 命 的 常見(jiàn) 癥 狀 ,情 況 緊 急 ,在 休 克 的 搶 救 過(guò) 程 中 ,護(hù) 理 工 作 占 有 極其 重 要 的 地 位 。 只 有 早 期 診 斷 和 及 時(shí) 搶 救 才 能 提 高 治 愈 率 ,降 低 病 死 率 ,術(shù) 前 搶 救 失 血 性 休 克 最 為 關(guān) 鍵 。 急 診 手 術(shù) 是治 療 肝 破 裂 的 主 要 方 法 ,術(shù) 后 嚴(yán) 密 監(jiān) 測(cè) 患 者 的 生 命 體 征 ,尤其 注 意 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 變 化 ,及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 并 緊 急 處 理 術(shù) 后 并 發(fā) 癥特 別 是 出 血 和 感 染 ,是 術(shù) 后 護(hù) 理 的 重 點(diǎn) 。 同 時(shí) 要 做 好 患 者圍 手 術(shù) 期 的 心 理 護(hù) 理 ,給 予 患 者 心 理 上 的 安 慰 ,加 強(qiáng) 基 礎(chǔ) 護(hù)理 ,以 達(dá) 到 促 進(jìn) 患 者 早 日 康 復(fù) 和 改 善 預(yù) 后 的 目 的 。 Company Logo LOGO 肝 破 裂 護(hù) 理 查 房