護理病歷書寫要求 [課件]

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,護理病歷書寫要求,護理病歷書寫要求,1,護 理 病 歷,一、一般資料：,評分標準：完整得10分，每缺一項扣0.5分,科別：呼吸科 病房：3 床號：6 病案號：1234,姓名：張*性別：女 年齡：75 職業(yè)：退休工人,民族：漢 婚姻：已婚 信仰：無 文化程度：小學(xué),籍貫：山東 入院日期：2008-11-7 入院方式：攙扶 病歷記錄日期:2008-11-7,病歷敘述者：,本人,可靠程度：可靠 主管醫(yī)生：王新 醫(yī)療診斷：慢性阻塞性肺疾,病合并肺部感染,責(zé)任護士：李穎,要求：一定要填寫齊全，不能空項,護 理 病 歷

2、一、一般資料：評分標準：完整得10分，每缺一項,2,二、病人健康狀況和問題,（一）入院原因及經(jīng)過,1主訴：,主訴是指病人本次就診最主要（感受最深）的癥狀（疾苦）、體征及其持續(xù)時間、（性質(zhì)）。,書寫要求：主訴應(yīng)重點突出，簡明扼要,。,舉例,：,慢性咳嗽、咳痰25年，活動后氣短2年，發(fā)熱1天。,活動后氣急、心悸1年，全身水腫3天,發(fā)熱、頭痛16小時,評分標準：完整得2分,二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過評分標準：完整得2,3,2現(xiàn)病史：是病史記錄中的主要部分，記錄患者現(xiàn)患疾病的詳細經(jīng)過。,書寫要求：要詳細說明疾病發(fā)生、發(fā)展、監(jiān)察、治療的全過程，以及目前的狀況,現(xiàn)病史：,評分標準：完整得3

3、分,2現(xiàn)病史：是病史記錄中的主要部分，記錄患者現(xiàn)患疾病的詳細經(jīng),4,舉例：,病人于半年前刷牙時發(fā)現(xiàn)牙齦少量出血，伴乏力，鞏膜輕度黃染，當(dāng)時未曾重視。近期食欲減退，腹脹加重，雙下肢浮腫較明顯，故在外院就診。B超示：肝硬化、脾腫大，經(jīng)保肝利尿治療，未見好轉(zhuǎn)，2小時前因進食油煎餅后突然嘔吐暗紅色液體約150ml，伴頭暈、心慌、冷汗，以后又排柏油樣黑便一次，急診收治入院。,患者25年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每于冬季發(fā)病。以后咳嗽、咳痰逐漸加重，四季皆可發(fā)病，每次皆因感冒、受涼引起。5年前出現(xiàn)活動后氣急，咳嗽、咳痰常年發(fā)作，以冬季為甚。近4年來因病情加重先后4次入我院治療，診斷為“COPD”，經(jīng)抗炎、平喘

4、治療，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后間斷用抗生素、緩釋茶堿等治療，2天前因受涼、勞累后咳嗽、喘息加重，痰量增加，呈膿性，以“COPD合并感染”第5次入院治療，患病以來無明顯發(fā)熱。,舉例：病人于半年前刷牙時發(fā)現(xiàn)牙齦少量出血，伴乏力，鞏膜輕度黃,5,（二）既往身體狀況：,1既往病史：包括患病史、住院史、手術(shù)史、外傷史等。病人描述的疾病、手術(shù)等。特別是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。,舉例：,否認支擴、結(jié)核病史，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無手術(shù)及外傷史。,3年前發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，未曾治療。,評分標準：完整得5分，每缺一項扣1分,（二）既往身體狀況：1既往病史：包括患病史、住院史、手術(shù),6,（二）既往身體狀況

5、：,2個人史：記錄患者出生、居住情況、曾經(jīng)到過何地、衛(wèi)生和生活習(xí)慣、有無煙酒嗜好、工作性質(zhì)、勞動條件，有無工業(yè)毒物頻繁接觸史、冶游史,舉例：生于原籍，無疫區(qū)居住史及傳染病接觸史（周圍無類似咳嗽、咳痰、發(fā)熱病人），無結(jié)核、肺炎接觸史。,（二）既往身體狀況：2個人史：記錄患者出生、居住情況、曾經(jīng),7,（二）既往身體狀況：,3家族史：直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況。,舉例：,否認家族中類似疾病時或遺傳史。,（二）既往身體狀況：3家族史：直系親屬及其配偶的健康狀況及,8,（二）既往身體狀況：,4月經(jīng)、孕、產(chǎn)史：女性應(yīng)詢問：月經(jīng)情況，初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡；已婚患者詢

6、問婚姻情況、對方健康狀況；已婚女性妊娠和生育情況,舉例：,行經(jīng)日數(shù),月經(jīng)周期,有一女，妻子患有糖尿病，夫妻關(guān)系良好，女兒健康,初潮年齡,末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡）,（二）既往身體狀況：4月經(jīng)、孕、產(chǎn)史：女性應(yīng)詢問：月經(jīng)情況,9,（二）既往身體狀況：,5過敏史：有無對食物、藥物或其他接觸物過敏及其具體表現(xiàn)。,舉例,：無藥物及食物過敏史,6嗜好：煙酒嗜好的時間與攝入量、以及有無麻醉品或其他特殊嗜好等。,舉例,：吸煙20年，10支/日，已戒煙2年。不嗜酒，無其他特殊嗜好。,（二）既往身體狀況：5過敏史：有無對食物、藥物或其他接觸物,10,（三）現(xiàn)在身體狀況,1飲食：平素飲食類型、每日餐次及餐量、飲水情

7、況等；目前在飲食習(xí)慣、食欲及體重等方面有無變化或特殊要求等。,舉例：平時3餐/日，喜吃蔬菜和魚，無忌口，無咀嚼及吞咽困難。飲水約1500ml/日，以白開水為主。體重73kg，病后飲食無影響，因怕麻煩他人，近3日飲水量下降，約600ml/日，自述口渴。,評分標準：完整得5分，每缺一項扣1分,（三）現(xiàn)在身體狀況1飲食：平素飲食類型、每日餐次及餐量、飲,11,2睡眠：,睡眠習(xí)慣、是否需要輔助睡眠、醒后是否精力充沛。病后有無改變。,舉例,：,平時每晚睡眠約6小時，醒后精神好。近3日因疾病影響，入睡困難、易醒，每晚持續(xù)睡眠時間約4小時，晨起精神差，以困倦。,2睡眠：睡眠習(xí)慣、是否需要輔助睡眠、醒后是否精

8、力充沛。病后,12,3排泄：,每日大小便的次數(shù)、性狀和量，以及目前有無排便排尿障礙或習(xí)慣的改變等。,舉例,：小便6-7次/日，無尿頻、尿急、尿痛、尿失禁、排尿困難。大便每天一次，外觀正常，無排便困難。近3天尿量減少，大便正常。,3排泄：每日大小便的次數(shù)、性狀和量，以及目前有無排便排尿障,13,4自理程度：,日?；顒恿?xí)慣、能力（完全自理、部分自理、完全不能自理）以及有無受限、受限程度、有無使用輔助器具等。,舉例,：平時日常生活完全自理。近3日沐浴、入廁需扶助。,5.其他：,4自理程度：日常活動習(xí)慣、能力（完全自理、部分自理、完全不,14,（四）心理社會狀況,1精神狀態(tài)：,舉例,：夫妻二人居住，家

9、庭和睦，能給予關(guān)心照顧。自己因多次住院以及擔(dān)心預(yù)后，心情緊張。,2對疾病、健康的認識和理解：,舉例,：清楚著涼、感冒時該病易發(fā)作，基本能按醫(yī)囑用藥，但未能按要求進行所唇呼吸鍛煉。,3對學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：,舉例,：平時遇事能獨立處理，比較樂觀，自述“一般事都不放在心里”,4人格類型（請在相應(yīng)的選項上打“”）：,獨立/依賴 緊張/松弛 主動/被動 內(nèi)向/外向,5醫(yī)療費用支付形式：醫(yī)保、公費醫(yī)療、自費、全額報銷,評分標準：完整得5分，每缺一項扣1分,（四）心理社會狀況1精神狀態(tài)：評分標準：完整得5分，每缺一,15,（五）身體評估,（與醫(yī)療護理診斷有關(guān)的體征）,T：36.5 P：92次/

10、min R：24次/min,BP：130/80mmHg H：175cm W：73kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，半臥位喘息。皮膚粘膜無蒼白、黃染、皮疹及出血點。全身表淺淋巴結(jié)未觸及，結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè),口唇發(fā)紺，,瞳孔等大等園，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。牙齦無紅腫、出血，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。,桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動減弱，肺部叩診過清音。兩下肺可聞及較多干濕啰音，,未聞及胸膜摩擦音。心界叩診不大，心率92次/分，律齊，心音正常，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（一），肝區(qū)、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/m

11、in。脊柱四肢無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無畸形，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。膝腱反射正常，巴氏征（一）。,評分標準：完整得15分，每缺一項扣0.5分,（五）身體評估（與醫(yī)療護理診斷有關(guān)的體征）T：36.5,16,（六）輔助檢查,（與醫(yī)療護理診斷有關(guān)的輔助檢查）,2008-11-7,血常規(guī)：白細胞10.810,9,/L,中性粒細胞83%,胸片：雙側(cè)透亮度增加，肺紋理增多，雙下肺散在片狀陰影,血氣分析：PH7.44 PaO,2,58mmHg,PaCO,2,46mmHg,評分標準：完整得5分，每缺一項扣0.5分,（六）輔助檢查（與醫(yī)療護理診斷有關(guān)的輔助檢查）2008-1,17,三目前主要治療及護理（近

12、1周）,1.吸氧：鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量（2L/min）吸氧,2.抗感染：利復(fù)星 0.2g.bid,3.止咳祛痰：溴已新8mg.tid,4.平喘：氨茶類 茶堿緩釋片0.2g Q12h,抗膽堿藥：異丙托溴氨（愛全樂）吸入,5.霧化吸入治療,評分標準：完整得20分，每缺一日治療或護理扣2分,三目前主要治療及護理（近1周）1.吸氧：鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量（,18,四護理計劃,日期,護理診斷/問題,診斷依據(jù),護理目標,護理措施,評價,2008-11-7,清理呼吸道無效：與感染、入量不足、痰液粘稠有關(guān),病人主訴口渴、黃膿痰不易咳出，尿量減少,1.一日內(nèi)口渴消失,2.2-3日內(nèi)病人痰液變稀，易于咳出,3.病人能進行有

13、效咳嗽，家人能正確的實施胸部叩擊,1.觀察病人入量、尿量、咳嗽、咳痰情況,2.環(huán)境：室溫18-22,，濕度50%-60%,3.體位：幫助病人采取舒適的體位或半坐位。,4.多飲水，1500ml/日,5.按醫(yī)囑應(yīng)用利復(fù)星抗感染、霧化吸入等治療,6.教會家人為患者正確實施胸部叩擊,解決R,進步I,不變U,惡化W,2008-11-7,氣體交換受損：紫紺：與COPD繼發(fā)感染、排痰不暢有關(guān),病人主訴休息時呼吸困難,治療后病人呼吸困難減輕，低氧血癥改善，PaO,2,恢復(fù)正常,1.觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽、咳痰情況及血氣分析值，注意意識狀態(tài)的改變，,2.采取舒適的體位或半臥位。,3.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注

14、意觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。,4.按醫(yī)囑正確使用平喘藥物。,5.做好持續(xù)低流量吸氧（2L/min）的護理及氧療期間的注意事項。,6.做好胸部叩擊的指導(dǎo)與幫助。,評分標準：主要護理診斷完整得20分，每項診斷的計劃完整的4分，每缺一項護理診斷扣4分，各項護理措施的具體內(nèi)容缺一項扣1分,四護理計劃日期護理診斷/問題診斷依據(jù)護理目標護理措施評價2,19,五護理記錄,（注明日期、時間）,2008-11-7 10Am,患者，男，75歲，慢性咳嗽、咳痰25年，確診COPD5年，近3天來因上感、勞累，咳嗽、咳痰加重，咳痰費力并伴黃膿痰，近日以“COPD急性加重合并感染”第5次入院。近3日來尿量減少，輕度口渴

15、，如廁、沐浴自理有困難。,身體評估：,T：36.5 P：92次/min R：24次/min BP：130/80mmHg H：175cm W：73kg,神志清楚，,半臥位喘息?？诖桨l(fā)紺；桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動減弱，肺部叩診過清音。兩下肺可聞及較多干濕啰音。,評分標準：完整得5分,五護理記錄（注明日期、時間）2008-11-7 10Am,20,五護理記錄,（注明日期、時間）,輔助檢查,血常規(guī)：白細胞10.810,9,/L,中性粒細胞83%,胸片：雙側(cè)透亮度增加，肺紋理增多，雙下肺散在片狀陰影,血氣分析：PH7.44 PaO,2,58mmHg PaCO,2,46mmHg,入院時護理診斷：清理呼吸道無效

16、；氣體交換受損,護理措施：詳見護理計劃,五護理記錄（注明日期、時間）輔助檢查,21,六出院指導(dǎo),（可書寫為系統(tǒng)的健康教育計劃）,1.避免誘因：堅持戒煙；注意保暖，避免著涼感冒，回避空氣污濁、人多地公共場所，預(yù)防感染。,2.休息與活動：急性加重期間需臥床休息，必要時采取半臥位或坐位，并是身體有支撐，如靠墻而立，坐高度適合的靠背椅等。病情緩解后應(yīng)鼓勵患者適當(dāng)參加力所能及的活動。,3.飲食：保持目前飲食習(xí)慣，保證水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，少吃產(chǎn)氣食品如豆類、薯類、以減輕呼吸困難。,4.康復(fù)訓(xùn)練：堅持呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸、縮唇呼吸），以改善呼吸功能。,5.增強抵抗力：堅持全身鍛煉及耐寒鍛煉，增強機體非特異性免疫力，也可注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗，提高特異性免疫力。,6.建議有條件者進行家庭氧療，告知相關(guān)注意事項。,7.按醫(yī)囑用藥，告訴病人用藥方法及注意事項。囑病人及家屬觀測病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時診治。,8.心理護理：囑家人給患者以更多的關(guān)注和支持。,六出院指導(dǎo)（可書寫為系統(tǒng)的健康教育計劃）1.避免誘因：堅,22,健康教育計劃（專科用）,健康教育計劃作業(yè)評分標準,健康教育計劃書寫要求：,結(jié)合書寫的2份病