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3、第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,*,多重耐藥革蘭陰性桿菌血流感染,血流感染,敗血癥：是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴重的全身感染,菌血癥：是指細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥狀,血流感染：敗血癥和菌血癥統(tǒng)稱血流感染,細菌分類,革蘭陰性菌中最常見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌,多重耐藥革蘭陰性桿菌,產超廣譜,-,內酰胺酶,(ESBLs),腸桿菌科細菌,多重耐藥銅綠假單胞菌,多重耐藥鮑曼不動桿菌,多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌,2011,年以來我國制訂,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識,銅綠假單胞菌下呼
4、吸道感染診治專家共識,中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識,產超廣譜,-,內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略：中國專家共識,一、定義,多重耐藥,(multidrug-resistant,，,MDR),是指細菌對潛在有抗菌活性的,3,類及以上抗菌藥物耐藥,廣泛耐藥,(extensivelydrugresistant,，,XDR),是指僅對,1-2,種潛在對該菌有活性的藥物（主要指替加環(huán)素和或多黏菌素）敏感,全耐藥,(pandrugresistant,，,PDR),則指對所能獲得的潛在有抗菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥,二、我國多重耐藥革蘭陰性桿菌的流行病學,根據中國細菌耐藥
5、監(jiān)測網,(CHINET)2005-2012,年連續(xù)耐藥監(jiān)測結果，我國大型教學醫(yī)院臨床分離菌中約,70,為革蘭陰性桿菌，稍有上升趨勢（,2005,年,66.9,，,2012,年,71.9,）,在革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌分離比例約,60,（,2005,年,52.4,，,2012,年,60.1,），非發(fā)酵菌比例約,40,（,2005,年,45.2,，,2012,年,37.7,),產,ESBLs,腸桿菌科細菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌（,2005,年分別為,38.9,、,39.1,和,6.0,，,2012,年則分別為,55.3,、,33.9,和,20.7,）,2007,年復雜性腹腔感染研
6、究（,SMART,研究）顯示，社區(qū)獲得的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產,ESBLs,檢出率分別為,36.0,和,15.2,2012,年腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率已達,5.0,，克雷伯菌對亞胺培南耐藥率則達到了,8.9,銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿菌科細菌，,2012,年對亞胺培南耐藥分別占,29.1,、,56.8,”，,2011,年僅對多黏菌素敏感的菌株分別占,1.8,和,21.7,。,2012,年銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮,-,舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和哌拉西林,-,他唑巴坦的耐藥率相對較低，分別為,13.5,、,19.8,、,19.6,、,17.9,和
7、,17.5,。,鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮,-,舒巴坦、多黏菌素,E,的耐藥率低于,40,，分別為,33.0,和,2.7,。,嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方磺胺甲嗯唑,(TMP-SMZ),、頭孢哌酮,-,舒巴坦耐藥率分別為,3.8,、,10.5,、,10.0,和,24.4,。,2011,年替加環(huán)素對腸桿菌科細菌敏感率高于,90,、鮑曼不動桿菌的體外敏感率,79.8,。替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌的,MIC,值也處于較低水平，,MIC90,為,1-4mg/L,。,三、抗菌治療總體原則：,經驗性治療應充分評估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物，
8、目標治療應根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物,多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發(fā)酵菌感染推薦聯(lián)合治療，足量的藥物和充分的療程,根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，根據,PK/PD,選擇合適的給藥劑量和用藥方式,給予最佳支持治療和良好的護理，盡可能去除高危因素,不應將耐藥細菌的清除作為停用抗菌藥物的指征,需要各科醫(yī)生協(xié)作，建議對于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進行聯(lián)合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療,舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑（頭孢哌酮,-,舒巴坦、氨芐西林,-,舒巴坦）,抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）,抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭
9、孢吡肟）,四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多兩環(huán)素）,抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）,氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）,多黏菌素,替加環(huán)素,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療,非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可根據藥敏結果選用,內酰胺類等抗菌藥物,多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：根據藥敏選用頭孢哌酮,-,舒巴坦、氨芐西林,-,舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物,廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療,兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎的聯(lián)合,三類
10、藥物之間?；ハ嘟M合或分別選擇藥敏結果證實,MIC,值較低的其他藥物進行聯(lián)合。,全耐藥鮑曼不動桿菌感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療,國內目前較多采用以頭孢哌酮,-,舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案如頭孢哌酮,-,舒巴坦,+,米諾環(huán)素多西環(huán)素替加環(huán)素多黏菌素,E,含舒巴坦的復合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，在選用含舒巴坦復合制劑治療不動桿菌感染時應用足劑量的舒巴坦，我國推薦每天,4g,，國外推薦對多重耐藥鮑曼不動桿菌可加量至每天,6g,甚至更高劑量,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療,體外研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素對不動桿菌敏感率高，可用于
11、廣泛耐藥不動桿菌的治療。,替加環(huán)素的臨床療效與,MIC,值相關，對于,MIC,值,1mg/L,的不動桿菌感染應該加量（首劑,200mg,，以后每,12,小時,100mg,）或者聯(lián)合治療，加量治療可能增加患者消化道不良反應，聯(lián)合治療宜根據體外藥敏選用,MIC,值較低的藥物。,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療,對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染，多黏菌素聯(lián)合,-,內酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案,對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染也可結合抗菌藥物,PK/PD,參數要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數、延長給藥時間等方法設計給藥方案。,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,抗假單胞菌青霉素及其與,-,內酰胺
12、酶抑制劑復合制劑（替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林,-,他唑巴坦、替卡西林,-,克拉維酸）,抗假單胞菌頭孢菌素及其與,-,內酰胺酶抑制劑復合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮,-,舒巴坦）、,抗假單胞菌碳青霉烯類,氨曲南,抗假單胞菌喹諾酮,氨基糖苷類,磷霉素,多黏菌素,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,病情較輕的患者可采取具有抗假單胞菌活性抗菌藥物的單藥治療，通常采用,B-,內酰胺類抗生素，如酶抑制劑復合制劑（哌拉西林,-,他唑巴坦、頭孢哌酮,-,舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）,氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在,-,內酰胺類過敏或其他
13、原因不能使用時采用，或作為聯(lián)合治療用藥,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需要以敏感的,-,內酰胺類抗生素為基礎的聯(lián)合治療，并盡可能避免患者近期使用過的抗菌藥物,-,內酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,國內外指南常推薦聯(lián)合用藥,:,抗假單胞菌,-,內酰胺類,+,氨基糖苷類,抗假單胞菌,-,內酰胺類,+,抗假單胞菌喹諾酮類,抗假單胞菌喹諾酮類,+,氨基糖苷類,雙,-,內酰胺類聯(lián)合治療,對碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯(lián)合的基礎上再加多黏菌素的治療。,
14、銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復合制劑均屬于時間依賴性，需日劑量分,3-4,次給藥,碳青霉烯類可通過延長滴注時間提高對銅綠假單胞菌嚴重感染或耐藥菌感染的療效，如美羅培南可緩慢持續(xù)靜脈輸注,2-3h,。,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，可日劑量單次給藥。,環(huán)丙沙星和左氧氟沙星均為濃度依賴性抗菌藥物，左氧氟沙星日劑量單次給藥，環(huán)丙沙星日劑量分,2-3,次給藥。,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,SMZ-TMP,內酰胺類,-,內酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮,-,舒巴坦、替卡西林,-,克拉維酸）,氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）,四
15、環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）,替加環(huán)素,多黏菌素,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,頭孢菌素耐藥率高，且應用過程中可誘導耐藥,碳青霉烯類抗生素天然耐藥,氨基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,許多抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌體外具有協(xié)同作用，但并未得到臨床研究證實，臨床支持聯(lián)合治療的資料很有限。,聯(lián)合治療適用于嚴重膿毒癥、中性粒細胞缺乏、混合感染患者，或無法應用或不能耐受,SMZ-TMP,的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,臨床應用的聯(lián)合治療方案通常以,SMZ-TMP,為基礎，聯(lián)合其他抗菌藥物如,內酰胺類,-,內酰胺
16、酶抑制劑合劑（國內多用頭孢哌酮,-,舒巴坦，國外多用替卡西林,-,克拉維酸）、氟喹諾酮、氨曲南,亦可選用喹諾酮類聯(lián)合,內酰胺類,-,內酰胺酶抑制劑合劑,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌敏感性良好，是廣泛耐藥株感染治療的選擇，必要時可與其他抗菌藥物聯(lián)合治療。,產,ESBLs,腸桿菌科細菌感染的抗菌治療,碳青霉烯類：是重癥感染（重癥膿毒癥或膿毒性休克）的首選,內酰胺類,-,內酰胺酶抑制劑合劑：目前對產,ESBLs,菌株感染治療有較好臨床療效的是頭孢哌酮,-,舒巴坦和哌拉西林,-,他唑巴坦，可用于輕中度感染患者的主要選擇，常需適當增加給藥劑量和次數。對于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林,-,克拉維酸,頭霉素類和氧頭孢烯類：可用于產,ESBLs,敏感菌株所致的輕中度感染的選擇或用于降階梯治療,氟喹諾酮類和氨基糖苷類：不適用于產,ESBLs,菌株的經驗性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合用藥,產,ESBLs,腸桿菌科細菌感染的抗菌治療,多黏菌素和替加環(huán)素：主要用于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株所致感染的治療，或用于,-,內酰胺類抗生素過敏患者產,FSBLs,腸桿菌科細菌
多重耐藥革蘭陰性桿菌血流感染課件
