七年制醫(yī)學課件 小兒外科 5小兒急性闌尾炎

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小兒急性闌尾炎 AcuteAppendicitis 韋曉丹 一 小兒闌尾炎概述 最常見的小兒外科急腹癥嬰幼兒發(fā)生率低 但誤診率高 并發(fā)癥多5歲以上的發(fā)病率隨年齡遞增 二 小兒闌尾的解剖生理特點 闌尾為一細長的盲管 近端恰在盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處 開口于盲腸的內(nèi)厚壁 闌尾口位于回盲口的下方 闌尾遠端為一盲端 比較游離 受系膜等的影響 闌尾可伸向腹腔的任何方位 體表投影 麥氏點 臍部與右髂前上棘的連線中外1 3交界處 闌尾形狀 嬰幼兒闌尾呈漏斗狀 學齡兒童闌尾呈管狀闌尾血供 闌尾動脈屬終末動脈 且血管纖細 闌尾的位置 右下腹 小兒闌尾異位較成人多見 闌尾的位置隨盲腸的位置而改變 A回腸下位B盆位C盲腸下位D盲腸外側(cè)位E盲腸后位G回腸前位H回腸后位 闌尾的淋巴組織 闌尾壁較薄 有豐富的淋巴濾泡和淋巴網(wǎng)大網(wǎng)膜 大網(wǎng)膜發(fā)育不全 短而薄炎癥不易局限 三 病因 闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因 1 闌尾腔的梗阻原因 1 糞石 35 異物 4 寄生蟲等 2 闌尾壁淋巴濾泡增生 60 纖維結(jié)締組織增厚或管腔瘢痕狹窄等 3 闌尾位置異常造成曲折 扭轉(zhuǎn) 4 官腔肌肉痙攣 官腔狹窄 彎曲 盲管 2 細菌的感染 需氧菌與厭氧菌混合感染需氧菌 大腸桿菌 金黃色葡萄球菌 腸球菌和鏈球菌厭氧菌 脆弱類桿菌 產(chǎn)黑色素類桿菌 梭形桿菌 胃腸道功能紊亂致神經(jīng)支配失調(diào) 使闌尾血管和肌肉發(fā)生反射性痙攣 加重闌尾腔的阻塞和血運障礙 3 神經(jīng)反射失調(diào) 四 病理 1 單純性闌尾炎 闌尾輕度腫脹 漿膜面充血 粘膜下層有多核細胞浸潤 2 化膿性闌尾炎闌尾明顯腫脹 漿膜面高度充血 有膿性滲出物 3 壞疽性闌尾炎各層組織均有炎性細胞浸潤 闌尾呈暗紫色 壁有片狀或點狀壞死 發(fā)黑 五 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 1 腹痛學齡兒童表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹持續(xù)性腹痛 嬰幼兒不能準確訴說腹痛的性質(zhì)和腹痛的位置 越小越不典型 可有神萎 拒食 腹部拒按等 2 胃腸道癥狀惡心 嘔吐 腹瀉 3 全身感染中毒癥狀中毒癥狀出現(xiàn)早 發(fā)展快 部份早期即有發(fā)熱 二 體征 1 全身情況 早期可有體溫升高 脈搏反應性加速 嬰幼兒可達160次 分左右 可有脫水和酸中毒表現(xiàn) 2 腹膜刺激征 右下腹固定壓痛腹膜刺激征 壓痛 肌緊張和反跳痛 異位闌尾體征不一 1 結(jié)腸充氣試驗 2 腰大肌試驗 3 閉孔內(nèi)肌試驗 4 直腸指檢 3 其它體征 三 診斷要點 1 典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹持續(xù)性痛 胃腸道癥狀 感染中毒表現(xiàn) 2 右下腹 麥氏點 有固定壓痛肌緊張及反跳痛實驗室檢查 1 血常規(guī) 白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高2 大 小便常規(guī) 一般無明顯異常 3 B超 局部可發(fā)現(xiàn)回聲雜亂 偶見闌尾增粗變形 4 腹腔穿刺 對疑難病例可做腹穿 右下腹進針 穿刺液涂片檢查 其中體征更具有客觀性 診斷價值最大 六 診斷鑒別 1 腸系膜淋巴結(jié)炎 常有上感史 發(fā)熱 咳嗽 腹痛輕微 查體腹部壓痛不固定 癥狀體征分離 2 美克爾憩室炎臨床癥狀和體征與闌尾炎幾近相同 很難區(qū)別 闌尾切除手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn) 3 急性胃腸炎 以惡心 嘔吐或腹瀉為主 腹痛不固定 呈陣發(fā)性加劇 腹部壓痛不明顯 腸鳴音活躍 4 右髂窩膿腫 右下腹外側(cè)有壓痛性腫塊 髖關(guān)節(jié)成屈曲狀不能伸直 患側(cè)下肢常有外傷及炎癥 B超可協(xié)助診斷 七 治療 非手術(shù)治療 僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者手術(shù)治療 1 傳統(tǒng)手術(shù)2 小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù) 傳統(tǒng)闌尾切除術(shù) 最為普通 常行的手術(shù)之一但有時實施困難相較于腹腔鏡闌尾切除術(shù)費用低 血管損傷率較低 腹腔鏡闌尾切除術(shù) 優(yōu)點1 微創(chuàng)優(yōu)勢 術(shù)后疼痛輕 恢復快 手術(shù)當日可以下床 一般次日可以進食 住院天數(shù)縮短 2 腹部沒有疤痕 外觀漂亮 3 傷口并發(fā)癥極少 腹腔鏡手術(shù)時 闌尾與手術(shù)通道無接觸 幾乎不會發(fā)生傷口感染和切口疝 4 腹腔粘連少 手術(shù)后一般不會出現(xiàn)粘連性腸梗阻 5 腹腔鏡手術(shù)視野廣 可以觀察全腹腔 可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)合并的其他病變 腹腔鏡闌尾切除術(shù) 缺點 1 費用較傳統(tǒng)手術(shù)高2 高度依賴機器3 常見并發(fā)癥 周圍臟器損傷術(shù)后雙肩疼痛 術(shù)前護理 術(shù)前指導 需向家長講明此中手術(shù)的優(yōu)點及可靠性 消除他們的顧慮 為手術(shù)成功奠定了基礎 手術(shù)部位皮膚的準備 按照腹部手術(shù)的要求做好皮膚準備 胃腸道的準備 術(shù)前均禁食6 8h 注射術(shù)前用藥前 給開塞露一支塞肛 讓患兒排便排尿 保證排空腸道及膀胱 避免術(shù)中誤傷 1 了解手術(shù)種及麻醉情況 手術(shù)后患兒未蘇醒應采取平臥位 墊高患兒肩部 頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢 2 密切觀察生命體征 面色及末梢循環(huán) 血氧飽和度 觀察有無出血 如有發(fā)熱予減少蓋被以物理降溫 3 術(shù)后給予氧氣吸入至少至麻醉蘇醒 因術(shù)中造氣腹時有大量二氧化碳氣體流入腹腔 可引起高碳酸血癥 氧氣吸入可加速二氧化碳排出 還可以預防二氧化碳積聚膈下而引起的反射性肩痛 術(shù)后護理要點 4 抗感染治療 針對需氧菌及厭氧菌聯(lián)合用藥 如頭孢菌素 氨基糖甙類 滅滴靈 禁食的患兒需24h補液的要嚴格掌握輸液速度5 飲食的護理 一般24h后可逐步進食 以低脂 高蛋白 豐富維生素的飲食 切忌刺激性食物 對化膿性闌尾穿孔的患兒應根據(jù)病情延長禁食時間 6 健康宣教 保持良好的飲食 衛(wèi)生及生活習慣 術(shù)后護理診斷及并發(fā)癥的觀察 1 疼痛 與疾病 手術(shù)切口有關(guān)2 體液不足 與禁食 嘔吐及術(shù)中出血有關(guān)3 呼吸道感染 與麻醉有關(guān)4 出血 系膜結(jié)扎線脫落 腹痛 腹脹 失血性休克 5 闌尾切口感染 術(shù)后2 3天體溫升高 切口紅腫 6 腹腔殘余感染 盆腔 腸間隙 肝下膿腫7 術(shù)后腸粘連 腸梗阻 早期手術(shù) 術(shù)后早活動 謝謝各位觀看指導