《肝破裂護理查房》PPT課件.ppt

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ICU 肝破裂護理查房 大綱 CompanyLogo 護理要點 肝破裂相關知識 CompanyLogo 肝臟解剖 CompanyLogo 定義 肝破裂 liverrupture 占各種腹部損傷的15 20 右肝破裂較左肝多見 多由暴力撞擊 高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷 CompanyLogo 肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面 受胸廓和膈肌保護 一般不易損傷 但由于肝臟質(zhì)地脆弱 血管豐富 而且被周圍的韌帶固定 因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血 在肝臟因病變而腫大時 受外力作用時更易受傷 肝損傷后常有嚴重的出血性休克 并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染 CompanyLogo 肝破裂病理生理 關于肝損傷的分級方法 目前尚無統(tǒng)一標準 1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法 級 血腫 包膜下 50 表面面積 包膜下血腫破裂伴活動性出血 實質(zhì)內(nèi) 10cm或仍在擴張 裂傷深度 3cm 級 血腫 實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血裂傷 實質(zhì)破裂 50 肝葉受累血管 近肝靜脈損傷 即肝后下腔靜脈 肝靜脈主支 級 血管 肝撕脫 CompanyLogo CompanyLogo 國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法 肝外傷的病理分類 肝破裂 肝包膜和實質(zhì)均裂傷 包膜下血腫 實質(zhì)裂傷但包膜完整 中央型裂傷 深部實質(zhì)裂傷 可伴有或無包膜裂傷 肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能 但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) CompanyLogo 1 失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白 口渴 煩躁 脈搏增快 血壓驟降等 休克是肝破裂患者院前 急診室 手術室死亡的主要原因 2 腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛 腹脹 腹部壓痛 反跳痛 肌緊張 腸鳴音消失 惡心 嘔吐等腹膜炎癥狀體征 創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌 可呈現(xiàn)右上腹 右下腹痛及右肩痛 肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹 移動性濁音 肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征 僅有肝濁音界增大 3 血液經(jīng)膽道進入十二指腸 可出現(xiàn)嘔血或黑便 知識鏈接 休克指數(shù) 休克指數(shù) 脈率 收縮壓 0 5休克指數(shù) 1 血容量損失 20 休克指數(shù) 1 失血20 30 輕度休克休克指數(shù) 1 休克 1 5 嚴重休克 失血量30 50 2 重度休克 失血量 50 CompanyLogo 輔助檢查 CompanyLogo 血常規(guī)顯示紅細胞 血紅蛋白 紅細胞比容等明顯下降 白細胞計數(shù)可有不同程度升高 診斷肝破裂的首選方法 CT檢查 確定是否存在骨折 確定肝臟包膜是否完整 大小形態(tài)結(jié)構是否正常 有無出血及滲出 陽性率均可達90 以上 特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時 腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷 如能抽出不凝固的血液 即為陽性 治療方法 CompanyLogo 手術治療 以手術治療為主 原則是徹底清創(chuàng) 確切止血 消除膽汁溢漏和建立通暢的引流 對粉碎性肝破裂或嚴重肝挫傷者 可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術 但應盡量保留健康的肝組織 出現(xiàn)以下情況時應及時手術 1 失血量超過全身血容量的40 2 循環(huán)復蘇后又繼續(xù)出血 3 伴有其他臟器損傷 4 非手術治療過程中 一旦出現(xiàn)病情變化 如血壓不穩(wěn)定 心率加快 腹脹和腹膜刺激征加重 應立即改行手術治療 CompanyLogo 非手術治療的指征 入院時患者神志清楚 能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查 血液動力學穩(wěn)定 收縮壓在90mmHg以上 脈率低于100次 分 無腹膜炎體征 B超或CT檢查確定肝損傷為輕度 度 生命體征平穩(wěn) 未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷 CompanyLogo 病史匯報 CompanyLogo 患者趙長洪 男 41歲 2015 07 14因 撞傷致右胸腹疼痛一小時 來我院急診 CT示 1 右側(cè)第4前肋骨皮質(zhì)扭曲 第5 6前肋骨骨折 2 肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫 脾破裂 肝周脾周滲出改變 3 雙腎囊腫 診斷 肝破裂 失血性休克 右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折 多處軟組織挫傷入院查體 T35 7 P 120次 分R 20次 分BP88 50mmHg患者神志清 面色蒼白 完善術前準備后 送手術室 病史匯報 患者于15 05在全麻下行肝破裂修補 肝部分切除 膽囊切除術 腹腔引流術 術前及術中出血約4300ml 術中輸入A型紅細胞11 5U 血漿800ml 術畢于20 50轉(zhuǎn)入ICU T 35 5 P 100次 分R 15次 分BP 158 125mmHgSPO2 99 Lac3 7mmol L CompanyLogo 病史匯報 入ICU20 50經(jīng)口氣管插管固定好 予呼吸機輔助呼吸右頸內(nèi)靜脈置管及兩路外周靜脈留置針固定好 輸液暢留置胃管固定在位 胃腸減壓暢 引出黃褐色液體腹腔引流管兩根 上腹腔引流管固定在位 無液體引出 下腹腔引流管固定在位 引出血性液體保留導尿暢 引出黃色尿液患者管道滑脫危險因素評分21分 CompanyLogo 病史匯報 予丙泊酚 力月西鎮(zhèn)靜 芬太尼鎮(zhèn)痛 消炎 制酸 保肝 營養(yǎng)支持等治療 術后共輸注紅細胞11 5u 血漿1000ml 白蛋白20g 07 1511 30Lac3 6mmol L 20 00Lac2 5mmol L RASS評分維持在0 1分 暫停丙泊酚 咪達唑侖 24h尿量2150ml 腹腔引流量535ml 胃腸減壓100ml07 1608 40Lac1 3mmol L 16 00Lac1 1mmol L09 00停用呼吸機 11 30行漏氣試驗后拔除氣管插管 24h尿量4300ml 腹腔引流量190ml 胃腸減壓量150ml07 17神志清 生命體征平穩(wěn) 轉(zhuǎn)創(chuàng)傷中心繼續(xù)治療 CompanyLogo 輔助檢查 血常規(guī) CompanyLogo 輔助檢查 肝功能 CompanyLogo 護理要點 CompanyLogo 初步處理 CompanyLogo 1初步復蘇護理 如發(fā)生休克 應立即采取休克體位 下肢抬高20 30 頭胸抬高10 20 以增加回心血量 保持呼吸道通暢 立即給予吸氧 氧流量2 4L min 2抗休克治療 迅速建立2 3條有效靜脈通道 以快速輸入大量液體 補充有效循環(huán)血量 其中1條靜脈通道接輸血器 為輸血作準備 首選肘正中靜脈 頸外靜脈 必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈 因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔 盆腔 起不到升壓效果 甚至影響搶救 同時要預想到肝臟手術可能阻斷下腔靜脈 影響回心血量 所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支 3注意合并傷的存在 如骨折患者重點觀察有無神經(jīng) 血管的損傷 應暫時給予夾板固定 觀察期間需特別注意 1 不隨意搬動傷者 以免加重病情 2 不注射止痛藥 診斷明確者除外 以免掩蓋傷情 3 禁食和灌腸 禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進一步溢出 造成腹腔感染或加重病情 術前護理 1 術前心理護理 由于意外事故的發(fā)生 患者感覺疼痛 高度緊張 恐懼 焦急狀態(tài) 怕手術影響以后工作及生活等 增加心理壓力 護士應當沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感 進行護理操作時 動作輕柔 技術熟練 取得患者的信任 使其積極配合治療和護理工作 同時講明手術的必要性和緊迫性 使其順利配合麻醉及手術 2 術前準備 嚴密觀察生命體征的變化 立即囑患者禁食 迅速進行皮試 備皮 備血 胃腸減壓 放置胃管 導尿管 協(xié)助患者更換手術衣 肌肉注射術前藥物 備好帶入手術室的藥物 作好各項實驗室檢查 心電圖 監(jiān)測生命體征等 盡量縮短就診至手術的時間 CompanyLogo 有管道滑脫的危險 與留置各種管路有關 體液不足 與損傷致腹腔內(nèi)出血有關 清理呼吸道無效 與建立人工氣道有關 焦慮 恐懼 與意外創(chuàng)傷的刺激 出血有關 1 2 3 4 5 6 護理診斷 有感染的危險 與手術創(chuàng)傷 機體抵抗力下降 各種引流有關 潛在并發(fā)癥 出血 感染 腹腔膿腫 膽漏 7 疼痛 與手術傷口及患者的耐受性有關 體液不足 CompanyLogo 與損傷致腹腔內(nèi)出血有關 體液不足得到糾正 1 迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路 2 遵醫(yī)囑予快速補液 輸紅細胞 血漿 預防大量輸血后反應 3 快速輸入膠體 等滲鹽水 4 密切監(jiān)測中心靜脈壓 血壓 心率 尿量 血乳酸等的變化 5 評估病人皮膚彈性及粘膜情況 知識鏈接 大量輸血后反應 大量輸血 指在24h內(nèi)輸注紅細胞大于或等于18u 成人 或24h內(nèi)輸注紅細胞懸液大于或等于0 3u kg 大量輸血后反應 1肺水腫2低體溫3出血傾向4枸櫞酸鈉中毒反應5酸中毒6高鉀血癥 中心靜脈壓 正常值為5cmH2O 12cmH2O mmHg 1 36 cmH2O 中心靜脈壓 CVP 是指血液流經(jīng)右心房及上 下腔靜脈胸腔段壓力 知識鏈接 中心靜脈壓 手工CVP測量法 評估 嚴格執(zhí)行無菌操作 各管道連接緊密 排氣連接病人中心靜脈端 將測壓管固定在標尺上 手工CVP測量法 零點調(diào)節(jié) 將測壓管刻度上的 0 調(diào)到與右心房相平行水平處 或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù) 該讀數(shù)就是零點 零點位置 右側(cè)第四肋腋中線的水平 開放式CVP測量法 測壓 轉(zhuǎn)動三通 使輸液管與中心靜脈 病人 端想通 開放NS沖管 確定管路通暢 手工CVP測量法 手工CVP測量法 轉(zhuǎn)動三通 使輸液管與測壓管相通 將生理鹽水注入測壓管內(nèi) 注意液體不能從測壓水柱上端管口流出 手工CVP測量法 調(diào)節(jié)三通 關閉輸液通路 使測壓管與中心靜脈導管相通 測壓管內(nèi)液面下降 最后固定波動在一定的液面 所看到的讀數(shù)即為cvp的數(shù)值 持續(xù)CVP監(jiān)測 持續(xù)CVP監(jiān)測 持續(xù)CVP監(jiān)測 將導線連接于壓力模塊設置監(jiān)護儀CVP通道 報警限及標度將肝素生理鹽水放置加壓袋內(nèi) 加壓至300mmHg 并懸掛于輸液架上 300mmHg 持續(xù)CVP監(jiān)測 將一次性壓力傳感器插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中 排氣將一次性壓力傳感器與導線連接 持續(xù)CVP監(jiān)測 體位 病人取平臥位 暴露中心靜脈導管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導管連接 并沖管將傳感器置于患者右心房水平 即右側(cè)第四肋間腋中線交界處 校正調(diào)零 封閉式CVP的測量 觀察屏幕CVP典型波形 穩(wěn)定后記錄參數(shù) 知識鏈接 中心靜脈壓與股靜脈壓的關系 CVP 0 132 0 557 股靜脈壓CVP正常值5 12cmH2O換算成股靜脈壓為9 21cmH2O 知識鏈接 中心靜脈壓與補液的關系 CompanyLogo 補液試驗 取0 9 NS250ml 于5 10min經(jīng)靜脈注入 如血壓升高而中心靜脈壓不變 提示血容量不足 如血壓不變而中心靜脈升高3 5cmH2O 提示心功能不全 知識鏈接 血乳酸監(jiān)測的意義 正常參考范圍0 5 1 7mmol L 4 0mmol L需要救治 9 0mmol L死亡率極高 動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一 動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn) 持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷 判定組織缺氧情況 指導液體復蘇及預后評估具有重要意義 在創(chuàng)傷后失血性休克的病人 血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關 低血容量休克的監(jiān)測應重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間 C級 低血容量休克復蘇指南 2007 知識鏈接 血乳酸監(jiān)測的意義 血乳酸的水平 持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相關 持續(xù)高水平的血乳酸 4mmol L 預示病人的預后不佳 推薦意見21 動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關 復蘇效果的評估應參考這兩項指標 C級 低血容量休克復蘇指南 2007 知識鏈接 血乳酸監(jiān)測的意義 有管道滑脫的危險 CompanyLogo 與留置各種管路有關 患者住院期間未發(fā)生管路滑脫 1懸掛防導管滑脫標識2妥善固定 班班交接 翻身時先檢查管道再翻身 注意防止滑脫 3合理使用約束帶 嚴格掌握約束帶使用注意事項 定時松解 4予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5跟患者講解導管的重要性 使其配合治療 清理呼吸道無效 CompanyLogo 與氣管插管 痰液不能自行咳出有關 氣管插管拔除 患者能自行咳出痰液 1 密切觀察患者呼吸頻率 節(jié)律 咳嗽情況 痰液粘稠度 血氧飽和度 血氣分析結(jié)果 2 嚴格無菌操作 按需吸痰 3 鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽 防止肺部并發(fā)癥 4 遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化 知識鏈接 VAP的預防與控制 1床頭抬高30度2定時進行口腔護理 6 8小時一次 可選用洗必泰溶液 3保持集水杯最低位 及時傾倒冷凝水 冷凝水作為污水清除 濕化罐無菌水每日更換4建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流5機械通氣患者應定期檢測氣囊壓力6機械通氣患者可選用人工鼻或含加熱導絲的濕化罐作為濕化裝置7機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率8加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率9鼓勵 胸部和上腹部 手術患者早期下床活動10盡少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物11積極預防深靜脈血栓形成 CompanyLogo 舒適的改變 疼痛 CompanyLogo 與手術傷口及患者的耐受性有關 患者疼痛感減輕 鎮(zhèn)靜評分 1 1分 1 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑 丙泊酚 力月西 芬太尼 2 分散病人注意力 以減輕疼痛 3 保持床單位清潔干燥 舒適 幫助患者取舒適體位 4 進行護理操作時動作應輕柔 5 及時更換傷口潮濕的敷料 以減少刺激 知識鏈接 鎮(zhèn)靜評分 里士滿躁動 鎮(zhèn)靜評分表 RASS CompanyLogo 有感染的危險 CompanyLogo 與手術創(chuàng)傷 各種引流有關 患者傷口無紅腫 未發(fā)生新的感染 1 評估引起感染的危險因素 2 密切監(jiān)測生命體征變化 嚴密觀察早期感染征象 如高熱 寒戰(zhàn) 發(fā)現(xiàn)問題及時處理 必要時留取標本做細菌培養(yǎng) 3 保證各管路的通暢 詳細觀察和記錄引流液的顏色 性質(zhì)和量 4 做好預防感染的各項措施 5 遵醫(yī)囑使用抗生素 并觀察療效 潛在并發(fā)癥 CompanyLogo 出血 肺部感染 膈下膿腫 膽漏 表現(xiàn)為面色蒼白 表情淡漠 四肢濕冷 脈搏細速 血壓下降 少尿或無尿 腹腔引流管持續(xù)血性液流出 引流量超200mL h 連續(xù)3h 提示腹腔內(nèi)有活動性出血 應立即通知醫(yī)生 立即做好術前準備 準備再次剖腹探查 表現(xiàn)為發(fā)熱 咳嗽 咳痰 肺部有濕啰音及痰鳴音 白細胞計數(shù)增高 X線片顯示肺部感染 指導患者每日進行呼吸鍛煉 霧化吸入 協(xié)助翻身 鼓勵患者行有效咳嗽 表現(xiàn)有寒戰(zhàn) 高熱 右上腹疼痛 乏力 出汗 脈快 白細胞計數(shù)增高等中毒癥狀 B超提示膈下膿腫 鼓勵患者半臥位 有利于引流 保持引流管通暢 定時擠壓 加強營養(yǎng)支持 按醫(yī)囑予抗生素治療 密切觀察體溫 白細胞計數(shù)變化 表現(xiàn)為術后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出 每日引流量200mL以上 引流管周圍有少量膽汁外滲 保持引流管通暢 定時擠壓 注意引流量 性質(zhì)變化 密切觀察引流管周圍有無滲液 及時更換引流管口敷料 保持干燥 恐懼 焦慮 CompanyLogo 與意外創(chuàng)傷的刺激 出血有關 患者心情穩(wěn)定 配合治療 在病人病情好轉(zhuǎn)時給予病人鼓勵 增強其戰(zhàn)勝疾病的信心 對康復喪失信心 態(tài)度冷漠的病人 耐心說服 熱情服務 幫助病人面對現(xiàn)實 消除顧慮 使其積極配合治療及護理 通過心理護理 增進護患之間的相互理解和信任 提高病人對治療和康復的信心 術后并發(fā)癥的觀察護理 再出血 再出血是肝破裂手術后最嚴重的并發(fā)癥 在術后 6 h 表現(xiàn)為面色蒼白 表情淡漠 四肢濕冷 脈搏細速 血壓下降 少尿或無尿 腹腔引流管持 續(xù)血性液流出 引流量超過 200mL h 連續(xù) 3h 提示腹腔內(nèi)有活動性出血 應立即通知醫(yī)生 立即做好術前準備 準備再次剖腹探查 肺部感染 肺部感染臨床表現(xiàn)為發(fā)熱 咳嗽 咯痰 肺部有濕啰音及痰鳴音 白細胞計數(shù)增 高 X 線片顯示肺部感染 指導患者每日進行胸式呼吸鍛煉 霧化吸入每日 3 4 次 每次 20 min 給患者翻身 拍背 協(xié)助按壓創(chuàng)口 鼓勵患者行有效咳嗽 膈下膿腫 臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn) 高熱 右上腹疼痛 咳嗽 消瘦 乏力 出汗 脈快 白細 胞計數(shù)增高等中毒癥狀 B 超提示膈下膿腫 鼓勵患者半臥位 有利于引流 保持引流管通暢 定時擠壓 加強營養(yǎng)支持 提高患者抗病能力 按醫(yī)囑予抗生素治療 密切觀察體溫 白細胞計 總結(jié) 外傷性肝破裂常伴有休克的發(fā)生 休克是危及生命的常見癥狀 情況緊急 在休克的搶救過程中 護理工作占有極其重要的地位 只有早期診斷和及時搶救才能提高治愈率 降低病死率 術前搶救失血性休克最為關鍵 急診手術是治療肝破裂的主要方法 術后嚴密監(jiān)測患者的生命體征 尤其注意血液動力學變化 及時發(fā)現(xiàn)并緊急處理術后并發(fā)癥特別是出血和感染 是術后護理的重點 同時要做好患者圍手術期的心理護理 給予患者心理上的安慰 加強基礎護理 以達到促進患者早日康復和改善預后的目的 CompanyLogo ThankYou