《護(hù)理查房》ppt課件(新版).ppt

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指導(dǎo)老師 鄭莉主講人 張健 心內(nèi)科護(hù)理查房 肺源性心臟病 病情簡介 米必成 男 86歲患者于10余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳白色黏痰 伴胸悶氣喘 外院診斷為COPD 治療后癥狀減輕 患者每年季節(jié)變換時(shí)均有發(fā)作 此次2周前因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽咳白色黏痰 伴胸悶氣喘 夜間高枕臥位 時(shí)有憋醒 2月9日來我院就診 查體及陽性檢查結(jié)果 患者神清 精神差 全身皮膚黏膜輕度紫紺 頸靜脈怒張 雙側(cè)胸廓呈桶狀 雙肺呼吸音粗 可聞及廣泛濕羅音 HR78次 分 可聞及早搏 心音低鈍 雙下肢輕度浮腫二便正常 2月9日血?dú)夥治?PaCO2 77 4mmHg 酸堿度7 297PaO2 41 8mmHg生化 白蛋白 29 5血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù) 16 9814日胸部CT示 兩側(cè)胸腔少量積液兩肺炎癥 查體及陽性檢查結(jié)果 14日心臟彩超示 左室增大 右心偏大 左室收縮功能減低主動(dòng)脈瓣鈣化 主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴少量返流 肺動(dòng)脈高壓 中度 三尖瓣少量返流冠狀靜脈竇擴(kuò)張15日胸片示 左肺感染 診斷 1 COPD急性加重肺源性心臟病心功能 級(jí)2 高血壓病 護(hù)理診斷 問題 依據(jù)及措施 一 氣體交換受損二 清理呼吸道無效三 體液過多四 活動(dòng)無耐力五 營養(yǎng)失調(diào)六 潛在并發(fā)癥 惡性心律失常 護(hù)理診斷 問題 依據(jù)及措施 一 氣體交換受損 與低氧血癥 二氧化碳潴留 肺血管阻力增高有關(guān)1 遵醫(yī)囑予低流量氧氣2 3L min持續(xù)吸入 2 遵醫(yī)囑予呼吸興奮劑應(yīng)用 以改善通氣 3 予安靜 舒適 空氣潔凈的環(huán)境 溫濕度適宜 給予半坐臥位 4 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血氧飽和度 呼吸頻率 節(jié)奏 深度 評(píng)價(jià) 患者能有效通氣 缺氧狀況改善 2月11日血?dú)夥治?PaCO2 57 1mmHgPaO2 51 3mmHg至19日出院時(shí)一直維持在以上水平 護(hù)理診斷 問題 依據(jù)及措施 二 清理呼吸道無效 與呼吸道感染 痰液粘稠不易咳出有關(guān)1 予安靜 舒適 空氣潔凈的環(huán)境 溫濕度適宜 2 指導(dǎo)患者有效咳嗽 咳痰 協(xié)助翻身拍背 遵醫(yī)囑予霧化吸入以濕潤氣道 稀釋痰液 3 遵醫(yī)囑給予復(fù)達(dá)欣抗炎 蘭蘇 喘定化痰平喘 4 觀察痰液的色 量 質(zhì) 評(píng)價(jià) 患者感染逐步改善 能夠進(jìn)行有效咳嗽 咳痰 痰液減少 護(hù)理診斷 問題 依據(jù)及措施 三 體液過多 與心輸出量減少 腎血流灌注量減少有關(guān)1 指導(dǎo)患者著寬松 柔軟的衣服 定時(shí)更換體位 2 給予高纖維 易消化 低鈉鹽食物 防止便秘 腹脹而加重呼吸困難 3 遵醫(yī)囑予利尿 擴(kuò)管等藥物 定期觀察血生化 心率 血壓 評(píng)價(jià) 患者水腫逐步減退 未發(fā)現(xiàn)壓瘡 護(hù)理診斷 問題 依據(jù)及措施 四 活動(dòng)無耐力 與心 肺功能減退有關(guān)1 予半坐臥位 囑絕對(duì)臥床休息 減少體力消耗 以減慢心率 減輕呼吸困難 促進(jìn)心肺功能的恢復(fù) 2 觀察患者生命體征 有無發(fā)紺 呼吸困難 有無心悸 胸悶 尿量減少等右心衰竭癥狀 評(píng)價(jià) 患者心肺功能逐漸改善 可以適量活動(dòng) 護(hù)理診斷 問題 依據(jù)及措施 五 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與消化道充血引起的食欲減退有關(guān)1 給予高纖維 易消化 低鈉鹽食物 2 少食多餐 減少用餐時(shí)的疲勞 3 增加食物種類 進(jìn)餐前后漱口 保持口腔清潔 刺激患者食欲 評(píng)價(jià) 患者能定時(shí)少量用餐 機(jī)體營養(yǎng)逐漸恢復(fù) 護(hù)理診斷 問題 依據(jù)及措施 六 潛在并發(fā)癥 惡性心律失常遵醫(yī)囑予心電 血壓 氧飽和度監(jiān)測(cè) 24h定時(shí)觀察生命體征及意識(shí)狀態(tài) 心率 血壓的變化 評(píng)價(jià) 患者住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥 健康教育 1 告知吸氧的重要性 囑持續(xù)氧療及家庭氧療 LTOT 2 使病人及家屬了解疾病發(fā)生 發(fā)展過程及防治原發(fā)病的重要性 積極治療原發(fā)病 避免各種可能導(dǎo)致病情加重的誘因 3 加強(qiáng)飲食營養(yǎng) 以保證機(jī)體康復(fù)需要 增強(qiáng)抗病力 病情緩解期應(yīng)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和呼吸功能鍛煉 4 定期門診隨訪 告知病人及家屬病情變化的征象 如體溫升高 呼吸困難 尿量減少 水腫明顯 口唇發(fā)紺等 均提示病情變化或加重 需及時(shí)就醫(yī)診治 附 LTOT 長期家庭氧療 簡介 持續(xù)低流量吸氧 1 2L min 每日15h以上 對(duì)COPD 慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率 LTOT 長期家庭氧療 簡介 LTOT指征 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或沒有高碳酸血癥 PaO255 60mmHg或SaO2 88 并有肺動(dòng)脈高壓 心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥