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1、CRRT規(guī)范化治療,浙江省人民醫(yī)院ICU 楊 向 紅,CRRT概念,CRRT是采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種長時間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能.,1995年美國圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會議,液體清除原理,Osmosis Ultrafiltration,超 濾,溶質清除原理,彌 散,膜兩側溶質的濃度差 與溶質的大小成反比 小分子物質的清除,對 流,膜兩側的壓力差 超濾量和膜篩選系數(shù)決定溶質的轉移速度 中分子物質的清除,吸 附,通過正負電荷或范德華力同半透膜發(fā)生吸附 與溶質分子的特性及半透膜表面積有關 中大分子物質的清除,溶質清除主要機制,彌散,對流,吸附,500,
2、5000,50000,調節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質,酸鹼及游離狀態(tài)的溶質等的平衡, 清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療,溶質清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,濾器,灌流器,Kramer首次描述的CAVH (1977),肝素泵,超濾液,動脈,靜脈,A-V壓力差 驅動體外血液循環(huán) 超濾 清除過多體液 對流 清除中、小分子物質 自限性 動脈壓下降超濾自動減少 持續(xù)性 24h連續(xù)進行 穩(wěn)定性 血液動力學影響小 簡便性 床邊直接進行,CAVH的特點,CRRT主要方式,緩慢連續(xù)超濾（SCUF） 連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH） 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF） 連續(xù)性
3、靜靜脈血液透析（CVVHD） 連續(xù)性高通量透析（CHFD） 連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF） 連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）,圖片演示,圖片演示,圖片演示,圖片演示,圖片演示,圖片演示,MPS,血漿分離器,靜脈,廢棄血漿,動脈,置換液,圖片演示,HP,動脈,靜脈,Adsorption Column,圖片演示,CRRT規(guī)范化治療流程,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,適應癥,腎臟疾病,非腎臟疾病,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質，如AKI合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合
4、征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等。,慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。,腎臟疾病,非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、電解質和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,非腎臟疾病,CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用： 無法建立合適的血管通路 嚴重的凝血功能障礙 嚴重的活動性出血，特別是顱內出血,血液凈化標準操
5、作規(guī)程（2010 版）,禁忌癥,選擇合適的治療對象，以保證CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治療應由有資質的腎臟?？苹騃CU 醫(yī)師決定。腎臟專科或ICU 醫(yī)師負責患者的篩選、治療方案的確定等。,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,治療前評估患者,目前沒有統(tǒng)一的標準：“時間”、指標等均不統(tǒng)一。 Getting等報道：早期開始RRT（BUN 42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl）RRT的生存率高（39%-20%）,Intensive Care Med 1999;25:805-813.,何時開始CRRT？,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,治 療 時 機 的
6、選 擇,急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時以上，或無尿達12 小時,急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時間達12 小時，即可行CRRT。,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,治 療 時 機 的 選 擇,對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應及早開始CRRT 治療。,當有下列情況時，立即給予治療：嚴重并發(fā)癥經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質紊亂，代謝性酸中毒等。,臨床上應根據(jù)病情嚴重程度以及不同病因采取相應的CRRT模式及設定參數(shù)。 S
7、CUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療 CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質的患者 CVVHDF有利于清除炎癥介質，適用于膿毒癥患者 CPFA主要用于去除內毒素及炎癥介質。,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,應用CRRT模式選擇,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200 透析液流量（ml/min） 1020 1020 清除率（L/24h） 1236 1436 2040 超濾率（ml/min） 25 825 24 812 中分子清除力 血濾器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量 置換液 無 需要 無
8、 需要 溶質轉運方式 無 對流 彌散 對流彌散 有效性 用于清除液體 清除較大分 清除小分子 清除中小分 子物質 物質 子物質,CRRT常用治療模式比較,C R R T 劑 量,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,透 析 劑 量,推薦采用體重標化的超濾率作為劑量單位ml/(kgh)。CVVH 后置換模式超濾率至少達到3545 ml/(hkg) 才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS 等以清除炎癥介質為主的情況下，更提倡采用高容量模式。,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,帶滌綸環(huán)長期導管若預計治療時間超過3 周，使用帶滌綸環(huán)的長期導管，首選右頸內靜脈。,臨時導管常用的有頸內
9、、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導管，右側頸內靜脈插管為首選，置管時應嚴格無菌操作。提倡在B 超引導下置管, 可提高成功率和安全性。,血管通路,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,抗 凝 方 案,1,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,抗 凝 方 案,2,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,抗 凝 方 案,3,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,抗 凝 方 案,4,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,血濾器或血透器選擇,根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或濾器。,電解質：原則上應接近人體細胞外液成分，根據(jù)需要調節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。 堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS
10、 及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。 采用枸櫞酸抗凝時，可配制低鈉、無鈣、無堿基置換液。,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,置換液,鈉 135145 mmol/L 鉀 04 mmol/L 氯 85120 mmol/L 碳酸氫鹽 3040 mmol/L 鈣 1.251.75 mmol/L 鎂 0.250.75 mmol/L (可加MgSO4) 糖 100200 mg/dl (5.511.1 ）,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,碳酸氫鹽置換液成份及濃度,糖：濃度通常為100200 mg/dl，無糖置換液可引起低血糖反應，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。,血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）,置 換 液,溫度：在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經加溫的置換液可能導致不良反應。應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。,細菌學檢查：必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向濾過，應使用無菌透析液,誰管理CRRT？,CRRT醫(yī)囑單 CRRT護理記錄單,11月4日11月7日,柳鶯賓館,歡迎瀏覽浙江省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護網(wǎng) WWW.CHINA-ICU.NET,歡迎瀏覽:重癥醫(yī)學信息網(wǎng) WWW.CHINA-ICU.NET 歡迎網(wǎng)上報名,THANK YOU,
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