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1、深靜脈置管術后并發(fā)癥護理 讀書報告 二零一三年四月,1,2,3,4,內 容,前 言,置管后并發(fā)癥的原因分析,預防及處理措施,我的體會,深靜脈置管是一種以特制的穿刺管經皮膚穿刺置留于深靜脈(股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈)腔內，經此輸入高滲性液體、高營養(yǎng)液，同時可測量中心靜脈壓的方法。,前 言,深靜脈置管由于保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好等優(yōu)點，在ICU特重型顱腦損傷患者的搶救、快速輸液、監(jiān)測、營養(yǎng)支持方面起到不可估量的作用。其方法簡單易掌握，但如果操作不慎、護理不當，也可釀成嚴重的后果。因而在本次讀書報告會上我們將共同學習深靜脈置管術后常見并發(fā)癥的護理知識。,并發(fā)癥,導管相關性感染,原因1
2、: 患者機體免疫狀況和其基礎疾病。 置管部位、次數、導管接頭的選擇。 操作人員和導管護理人員的操作水平和無菌有關。 皮膚表面的微生物是導致中心靜脈導管相關感染的重要因素。 四個感染途徑： 腔外途徑：皮膚表面的細菌沿導管與皮下隧道間隙進入血管內 腔內途徑：細菌通過污染的導管接頭進入血液 其他感染灶的血行性播散 靜脈輸液污染 參考文獻： 1.申飛梅,龔燕娟.血液透析患者深靜脈置管術后并發(fā)癥的護理.解放軍護理雜志,2010,27(8A):1161-1168.,導管堵塞2-導管頂端小血栓形成 原因： 病人本身血液處于高凝狀態(tài)。 機械性刺激：雖然硅膠管與人體的組織相容性很好，但畢竟是異物，導管壁不可避免
3、地對深靜脈產生局部機械性刺激，引起局部血管內膜反應性炎癥，損傷血管內皮，誘發(fā)血栓形成。 封管方法不正確導管頂端血液凝固，形成血栓導致導管堵塞。,導管堵塞和血栓形成,導管堵塞和血栓形成,部分腦出血患者因頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液返流到導管內，停留時間過長，會引起凝血堵塞導管。 非血栓性因素：堵塞可由因長期輸注脂肪乳、氨基酸血制品時其殘余液中的陽離子復合物遺留在導管內使導管沖洗不徹底所致 參考文獻: 2.崔媛媛,王紅香,姜瀟宇.鎖骨下深靜脈置管的護理. 國際護理學雜志，2011， 30(3):376-378.,導管脫落,原因3: 病人煩躁，不配合治療及護理 肢體約束措施不當 醫(yī)生鎮(zhèn)靜
4、劑使用不及時或不合理 巡視不及時，年輕護士缺乏工作經驗 溝通及宣教措施未得到有效的實施 對多汗者置管局部護理不到位 參考文獻： 3.張志娟.ICU患者深靜脈置管非計劃性拔管的原因分析及護理對策.中國實用護理雜志,2012,28(21):15-17.,預防及處理措施-導管相關的感染,(1)嚴格無菌操作 在置管過程中及置管后的換藥、輸液、配液、更換接頭等各項操作時應嚴格無菌操作，以減少操作導致的導管腔內、腔外感染。重視導管接頭的保護，保持導管通暢，縮短置管時間。 (2)選擇適當的敷貼 應選擇彈性好、黏性大、透明、易觀察、透氣性好的敷貼，其可以形成阻擋外來細菌和感染的屏障?；颊叱龊苟啵筚N潮濕、卷邊
5、時應隨時更換，防止感染。,預防及處理措施-導管相關的感染,(3)加強對局部感染的護理 發(fā)生局部感染時加強護理，換藥1次/d，局部用百多邦軟膏涂，必要時口服抗生素；隧道感染發(fā)生后應拔除導管，全身應用抗生素，同時加強局部護理；懷疑有導管敗血癥時應從導管處及置管對側肢體抽靜脈血各lO ml做細菌培養(yǎng)，確認發(fā)生導管敗血癥時應拔除導管，并行導管細菌培養(yǎng)全身應用抗生素治療。 (4)實施深靜脈置管護理的流程管理來降低感染的發(fā)生率，延長導管的留置時間4。 參考文獻： 4.倪英，尉晨，王昳麗，等.基于JCI標準流程管理在老年病人深靜脈置管護理中的應用.護理研究，2011,25(7):1907-1908.,預防及
6、處理措施-導管堵塞,(1)正確的沖管封管 沖管時應采用脈沖式動作5,6，使沖洗液在管腔內形成湍流，清潔和漂凈導管。正確采用脈沖式封管可使沖管溶液在導管和導管附近血管內形成小漩渦，運動中速度各不同的流體層之間存在沿切向的粘性阻力，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，與管壁接觸處的流速為零，利于沖盡導管內殘余藥物。 參考文獻： 5.劉欣,王燕,鄭曉蕾.深靜脈置管兩種封管方法的比較.華北煤炭醫(yī)學院學報，2010,12:41-41. 6.黃明輝,萬寧.生理鹽水正壓脈沖封管在靜脈留置針中的應用.中國實用神經疾病雜志，2010,14:89.,2019/8/22,13,可編輯,(2)注意藥物間配伍禁忌，輸注
7、血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)、甘露醇后應每4h用生理鹽水沖管1次，一般補液應每6-8h用生理鹽水沖管1次，以防導管堵塞。交接班時也需沖管確認導管通暢。出現血液反流到導管內時要及時沖管。封管時不要抽回血，嚴防封管不當造成凝血堵管。輸液完畢后先用生理鹽水10-20 ml沖洗管腔，再用0.9NS500ml+肝素鈉1支，抽肝素鹽水5-10 ml正壓脈沖封管后，常規(guī)消毒肝素帽，用無菌紗布包裹好。,預防及處理措施-導管堵塞,預防及處理措施-導管堵塞,(3)封管液的選擇，采用125u/ml的肝素液對D-二聚體升高的老年患者進行深靜脈封管，能有效降低堵管7。對于充分抗凝的ACS患者，使用低濃
8、度肝素鹽水(25u/ml)封管等同于標準濃度肝素鹽水(50u/ml),且能減少感染、出血的發(fā)生率8。 (4)血栓形成堵塞導管通常發(fā)生于導管的體內末端，若導管回抽血液流速明顯慢于初期置管或有血凝塊、回抽不暢，變換導管方向或更換體位任不能通暢回抽血液者，為管腔不完全阻塞，或抽不出血液為導管完全阻塞。一旦發(fā)生阻塞，以10-20ml注射器盡力抽盡血凝塊，然后開始溶栓。 參考文獻： 7.趙陳英.D-二聚體升高的老年患者深靜脈置管封管肝素液的濃度.解放軍護理雜志，2012,29（3B）:70-72 8.鐘旭.不同濃度肝素封管液對于ACS患者深靜脈置管封管效果的比較.健康必讀雜志，2011,7:4,預防及處
9、理措施-導管堵塞,(5)負壓技術溶栓方法9。導管接三通開關，在直路接含尿激酶5000u/ml的稀釋溶液，旁路接10ml的空針筒回抽，利用負壓的原理將尿激酶溶液吸入導管內保留30-60min，然后回抽，如見回血,則棄去血液3-5ml，沖洗導管,接上輸液接頭，再沖管，若無回血，再重復以上操作，必要時可加大尿激酶濃度。 參考文獻： 9.崔媛媛,王紅香,姜瀟宇.鎖骨下深靜脈置管的護理.國際護理學雜志， 2011,30(3):376-378,預防及處理措施-導管堵塞,(6)避免單獨使用推注泵，應同時配有維持液。護理人員加強巡視。及時更換接瓶液。 (7)檢查外露導管和患者體位，導管扭曲打折時，一般阻塞部分
10、在導管的體外段，應仔細檢查，解除扭曲和打折，重新固定好導管。 (8)少數患者血液呈高凝狀態(tài)，應遵醫(yī)囑予以抗凝治療，維持體內足夠的水分，減低血液的粘稠度，適當增加沖管次數并密切觀察有無出血傾向。,尿激酶的藥理作用 激活纖維蛋白溶酶原使其轉變?yōu)槔w維蛋白酶，從而使纖維蛋白溶解，達到溶解血栓的功能。溶栓處理中，我們將尿激酶液直接注入導管的血栓部位，因為藥劑是通過負壓進入導管內，不會造成導管破裂，所注入的藥物劑量不會超過導管容量，所以也不會導致藥物過量輸注。 此外，藥物在導管保留60 分鐘后又被抽出，很少進入血液，并且劑量小，僅為5000u,因此對病人十分安全。 在處理過程中,如果兩個藥物劑量仍不成功,
11、應放棄嘗試,更換導管。,預防及處理措施-導管脫出,(1)加強交接班，每班檢查導管留在皮膚外的刻度。 (2)加強年輕護士的學習帶教。 (3)意識模糊或躁動不安的病人除適當鎮(zhèn)靜外，穿刺點選取盡量安全處，肢體要約束，防止拔管。 (4)妥善固定好導管,出汗多的病人要經常更換貼膜。,開展業(yè)務學習。通過對深靜脈置管后并發(fā)癥的原因進行分析，對年輕護士開展培訓及強化管理，指導她們熟練掌握患者意識、意志力、鎮(zhèn)靜劑使用安全程度的評估以及非計劃拔管高危人群的準確評估；將預防及處理措施落實到位。 妥善固定導管 規(guī)范深靜脈導管維護。預防堵管的關鍵是采用正壓脈沖式封管，著重開展系統(tǒng)的理論與操作培訓，尤其對年輕護士，讓其對
12、沖管與封管方法熟練掌握。使用高黏度、大分子藥物后必須先用10-20ml生理鹽水沖管。一旦發(fā)生堵管應在6h內處理，切忌用力推注或沖管，以免發(fā)生導管破裂。,我學到了,我學到了,知識宣教。對清醒患者進行相關指導，囑患者多飲水，咳嗽時盡量取平臥位，在患者用力咳嗽及排便后預防性沖封管一次。對劇烈嗆咳者最好用輸液泵，對堵管高危人群要隨時密切觀察導管情況，且在4h內做到及時處理。 預防為主。深靜脈換藥要嚴格的無菌操作，做到護理人力的合理安排，安全措施的嚴格監(jiān)控、合理的制定，尤其注意交接班時段的預防工作一定要作為重點。,我的體會,中心靜脈導管在臨床應用中通過護理措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，因此護理人員應嚴格無菌操作，加強巡視，掌握正確的封管方法及堵管后的處理措施，優(yōu)質的護理可延長導管的留置時間，使其發(fā)揮更好的治療作用。,Thank You!,2019/8/22,24,可編輯,
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