病史回顧36副本課件

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,護(hù)理,查房,患者,、,女,、,57歲,，住院號(hào)：991745,2,+,月前因反復(fù)咳嗽咳痰20,+,年，加重1,+,月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查示：左下肺周?chē)头伟?、頭顱CT提示：腦內(nèi)多發(fā)病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺經(jīng)皮肺穿刺物病理診斷

2、為：左肺鱗癌。,病史回顧,病史匯報(bào),患者因“,1+天前患者無(wú)明顯誘因感全身乏力不能正常行走及活動(dòng),”于2014年2月7日平車(chē)入院，查體：T36.5,P86次/分 R18次/分 BP116/72mmHg。神志清楚，呼吸規(guī)則，言語(yǔ)無(wú)力、雙瞳孔正圓等大，直徑為2.5mm光反射稍遲鈍，雙下肢肌力,級(jí)，雙上肢肌力級(jí)。,飲食、二便無(wú)異常。,病史匯報(bào),入院于腫瘤內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)、輔查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、頭顱核磁共振、胸部CT等。遵醫(yī)囑于低流量吸氧、20%甘露醇ivgtt脫水降顱壓對(duì)癥治療。告知防止跌倒的注意事項(xiàng)、加強(qiáng)心理護(hù)理。,醫(yī)療診斷,左下肺鱗癌,期肝轉(zhuǎn)移,護(hù)理診斷,1,、活動(dòng)無(wú)耐力：與

3、全身乏力有關(guān)。,2,、有受傷的危險(xiǎn)：與全身乏力，不能正,?；顒?dòng)有關(guān)。,3,、,生活自理缺陷：與四肢乏力有關(guān)。,4、,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身乏,力，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,護(hù)理診斷,5、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有,關(guān)。,6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與全身,乏力，食欲下降有關(guān)。,7、焦慮與恐懼：與,擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。,護(hù)理措施,1,、活動(dòng)無(wú)耐力：與全身乏力有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo),：患者活動(dòng)恢復(fù),護(hù)理措施,：嚴(yán)密觀察生命體征、有無(wú)咳嗽咳痰、呼吸困難等癥狀，避免劇烈活動(dòng)，遵醫(yī)囑吸氧，告知吸氧的目的及注意事項(xiàng)取得配合。,效果評(píng)價(jià),：患者逐漸恢復(fù)活動(dòng),。,護(hù)理措施,2,、有受傷的危險(xiǎn)：與全身乏力，不能正

4、?；顒?dòng)有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo),：患者住院期間未發(fā)生受傷。,護(hù)理措施,：告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性，要求家屬24小時(shí)床旁陪護(hù)，拉高床欄、防止患者在床上活動(dòng)時(shí)跌倒。,效果評(píng)價(jià),：患者未跌倒、受傷。,護(hù)理措施,3、生活自理缺陷：與四肢乏力有關(guān),預(yù)期目標(biāo),：患者生活能自理,護(hù)理措施,：協(xié)助患者充分休息、在床上活動(dòng)時(shí)以省力和不感疲勞為原則，指導(dǎo)家屬做好洗漱、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理，保持口腔清潔、防止感染將日常用品置于患者隨手可及處，以便患者隨時(shí)取用。,效果評(píng)價(jià),：患者的生活能力逐漸恢復(fù)。,護(hù)理措施,4,、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身乏力，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo),：患者全身皮膚完整。,護(hù)理措施,：,提供舒

5、適，安靜，整潔的住院環(huán)境,，保持室內(nèi)恒溫、濕度和空氣流通，床單位整潔，協(xié)助患者按時(shí),翻身，,保持,身體,清潔,，防止壓瘡形成。,效果評(píng)價(jià),：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。,護(hù)理措施,5、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下,降有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo),：患者未發(fā)生感染。,護(hù)理措施,：保持病室空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)2次，每次15-30min，接觸病人前要洗手，并限制探視，減少感染因素。仔細(xì)觀察病人的體溫變化及肺部感染表現(xiàn)。,效果評(píng)價(jià),：患者未發(fā)生感染。,護(hù)理措施,6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與全身乏力，食欲下降有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo),：體重保持不變。,護(hù)理措施,：鼓勵(lì)患者多吃維生素含量高的新鮮蔬菜和水果食物盡量做到多樣化

6、，多吃高蛋白、易消化的食物，不吃陳舊變質(zhì)或刺激性的東西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、過(guò)咸的食品，主食粗細(xì)糧搭配，以保證營(yíng)養(yǎng)平衡。定時(shí)測(cè)量患者體重，做到維持正常體重。,效果評(píng)價(jià),：體重?zé)o變化。,護(hù)理措施,7、焦慮與恐懼：與,擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo),：,能采取積極有效的方法處理焦慮,護(hù)理措施,：,向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí),。,指導(dǎo)患者放松心情，配合治療,。,協(xié)助患者樹(shù)立抗癌信心，保持樂(lè)觀情緒,。,效果評(píng)價(jià),：,患者情緒穩(wěn)定，配合治療,動(dòng)態(tài)病情觀察,2月,8,日,患者生命體征平穩(wěn)、乏力較前稍患者，血常規(guī)、電解質(zhì)檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，遵醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理、停用心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)于甘露醇脫水降顱壓、鴉膽子抗腫瘤

7、治療。,2月10日訴今日未排大便，腹脹明顯、遵醫(yī)囑予清潔灌腸輔助排便。半小時(shí)后排出大便約300克，訴腹脹明顯緩解。,補(bǔ)充,護(hù)理診斷,1,、潛在并發(fā)癥：便秘,2、,預(yù)感性悲哀,：擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),護(hù)理措施,1,、潛在并發(fā)癥：便秘,預(yù)期目標(biāo),：能自主排便,護(hù)理措施,：養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日定時(shí)排便，形成條件反射，建立良好的排便規(guī)律。有便意時(shí)不要忽視，及時(shí)排便。建議患者每天至少喝250毫升的水，指導(dǎo)患者進(jìn)粗纖維飲食，多飲水,清潔灌腸來(lái)改善便秘狀況。,效果評(píng)價(jià),：便秘癥狀等到緩解。,護(hù)理措施,2、,預(yù)感性悲哀,：擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),預(yù)期目標(biāo),：能表達(dá)悲哀心情,護(hù)理措施,：關(guān)心、體貼、同情、安慰病人，承

8、認(rèn)病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程度，經(jīng)常給病人提供相關(guān)疾病診斷、進(jìn)展和預(yù)后方面的信息。鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我護(hù)理，經(jīng)常與病人一起回顧已取得的進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。,效果評(píng)價(jià),：與悲哀有關(guān)的行為有改善。,補(bǔ)充病情觀察,2月12日患者四肢肌力到達(dá),級(jí)，,繼續(xù)予甘露醇與鴉膽子對(duì)癥治療中。,2月16日擬行全腦放療，但是擔(dān)心放療過(guò)程中患者有跌倒的危險(xiǎn)，家屬放棄放療，予以簽字出院。,健康教育,指導(dǎo)家屬回家后密切注意患者的生命體征、精神及神志變化，正確記錄液體的出入量，應(yīng)限制液體的入量，,做好患者的心理護(hù)理，用療效好的典型病例鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，使患者從消極低沉的心態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極向上的心態(tài)。消除病人的恐懼心理，使病人增強(qiáng)對(duì)治療的信息，減少或忘記疾病帶來(lái)的痛苦，從中獲得與疾病抗?fàn)幍牧α俊?如有任何不適，返院復(fù)查。,