課件：版腎結(jié)石診療指南文檔.ppt

背景 微創(chuàng)方向發(fā)展,泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展 體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）、 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy, PNL）、 輸尿管腎鏡取石術(shù)（ureterorenoscope lithotripsy, URL）、 腹腔鏡取石術(shù)（laparoscope lithotomy）,背景 能力參差不齊,經(jīng)濟(jì)和技術(shù)水平的差異，不同地區(qū)在治療方法和診斷技術(shù)上差異較大 。 依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則編纂了這本指南，希望以此對(duì)于規(guī)范國(guó)內(nèi)關(guān)于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防、減少結(jié)石的復(fù)發(fā)等方面起到一定的指導(dǎo)作用,概論,尿路結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，男女之比為3：1 我國(guó)多見(jiàn)于長(zhǎng)江以南，北方相對(duì)少見(jiàn) 近30年來(lái)我國(guó)上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率明顯提高，下尿路（膀胱）結(jié)石日趨減少； 世界上三大高發(fā)區(qū)之一。,泌尿系結(jié)石分類,病因：代謝性結(jié)石；感染性結(jié)石；藥物性結(jié)石；特發(fā)性結(jié)石 晶體成分：含鈣結(jié)石；非含鈣結(jié)石 部位：上尿路結(jié)石；下尿路結(jié)石 X 線：陰性結(jié)石；陽(yáng)性結(jié)石,病因,流行病學(xué)因素：年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲食結(jié)構(gòu)和成分、水份的攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素 代謝異常 尿液酸堿度 高鈣血癥 、高鈣尿癥 高草酸尿癥 高尿酸尿癥 胱氨酸尿癥 低枸櫞酸尿癥 低鎂尿癥,病因,局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素。 藥物相關(guān)因素 1、尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物：2、能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，,結(jié)石成分及性質(zhì),草酸鈣：質(zhì)硬，粗糙不規(guī)則，多呈桑葚狀，棕褐色，X-線顯影明顯 磷酸鈣、磷酸鎂銨：質(zhì)脆易碎，粗糙不規(guī)則，灰白色或黃色，X-線片可見(jiàn)分層現(xiàn)象，常形成鹿角狀結(jié)石 尿酸：質(zhì)硬，光滑不規(guī)則，常多發(fā)，X-線不顯影 胱氨酸：光滑，蠟樣外觀，X-線顯影差,診斷,（一）影像學(xué)檢查 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查 （三）結(jié)石成分分析,診斷影像學(xué)檢查,對(duì)所有具有泌尿系結(jié)石臨床癥狀的患者都應(yīng)該做影像學(xué)檢查 1. B 超（推薦） 可以發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石。是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。 2. KUB（推薦） 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽(yáng)性結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過(guò)X線。,3. 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦） 了解尿路解剖，結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)X線陰性結(jié)石。了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急性尿路梗阻往往會(huì)導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，因此對(duì)結(jié)石的診斷會(huì)帶來(lái)困難。 4. CT掃描（可選擇） CT 診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷。,診斷影像學(xué)檢查,診斷影像學(xué)檢查,5. 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇） 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不良需要作鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。 6. 磁共振水成像（MRU）（可選擇） 尿路結(jié)石的診斷效果極差，對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。 7. 放射性核素（可選擇）,診斷實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 血液分析、尿液分析、結(jié)石分析,診斷實(shí)驗(yàn)室檢查,復(fù)雜性腎結(jié)石患者（指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、有或無(wú)腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素的患者）可選擇進(jìn)一步的尿液分析。,結(jié)石分析：是制定結(jié)石預(yù)防措施和選用溶 石療法的重要依據(jù),腎結(jié)石的治療,治療選擇 常用的治療方法:ESWL、PNL、輸尿管軟鏡(rirs)、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。 原則：根據(jù)結(jié)石在腎臟內(nèi)的具體位置，選擇損傷相對(duì)更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式。,腎結(jié)石的治療,由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無(wú)需麻醉等優(yōu)點(diǎn) 治療直徑20mm或表面積300mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。 腎下盞結(jié)石15mm,腎結(jié)石的治療 ESWL, 結(jié)石的位置：對(duì)于下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角、漏斗部長(zhǎng)度較長(zhǎng)和漏斗部寬度較窄者，ESWL后結(jié)石的清除不利。 結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。 解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會(huì)影響結(jié)石碎片的排出，可以采取輔助的排石治療措施。 ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：不超過(guò)35次。間隔的時(shí)間以1014天為宜。,腎結(jié)石的治療 PNL,適應(yīng)證 1) 所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石：鹿角結(jié)石、2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。 2) L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑1.5 cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無(wú)效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。 3) 特殊類型的腎結(jié)石：小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無(wú)積水的腎結(jié)石等。,腎結(jié)石的治療,禁忌證 1) 未糾正的全身出血性疾病。 2) 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)者。 3) 未控制的糖尿病和高血壓者。 4) 盆腔游走腎或重度腎下垂者。 5) 脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)。 6) 服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。,腎結(jié)石的治療,手術(shù)步驟 1) 定位：采用B超或X線C臂機(jī)下定位。為了顯示腎集合系統(tǒng)，可行逆行輸尿管插管造影。若腎盞擴(kuò)張明顯，可在超聲定位下直接穿刺目標(biāo)腎盞；若超聲定位只能顯示腎盂，則可先作腎盂穿刺注入造影劑，以利于下一步在X線定位下穿刺目標(biāo)腎盞。 2) 穿刺：穿刺點(diǎn)可選擇在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域，穿刺經(jīng)后組腎盞入路，方向指向腎盂。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石、腎多發(fā)性結(jié)石以及合并輸尿管腎孟的接合處（ureteropelvic junction，UPJ）狹窄需同時(shí)處理者，可首選經(jīng)腎后組中盞入路，通常選11肋間腋后線和肩胛下線之間的區(qū)域作穿刺點(diǎn)。穿刺上、下組腎盞時(shí)，須注意可能會(huì)發(fā)生胸膜和腸管的損傷。,腎結(jié)石的治療,手術(shù)步驟 3) 擴(kuò)張：腎穿刺通道可以用筋膜擴(kuò)張器、Amplatz擴(kuò)張器、高壓球囊擴(kuò)張器或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張。 4) 腔內(nèi)碎石與取石：結(jié)石不僅能被直接取出，而且能夠通過(guò)激光、氣壓彈道、超聲、液電擊碎后排出。帶超聲和吸引作用的彈道碎石器兼有氣壓彈道碎石、超聲碎石以及同時(shí)吸出結(jié)石碎片的功能，使腎內(nèi)壓降低，尤其適用于體積較大的感染性結(jié)石患者。,腎結(jié)石 的治療 PNL,常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理： 主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。 A 術(shù)中出血較多，則需停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術(shù)。當(dāng)腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的、大量的出血一般都是由于動(dòng)脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進(jìn)行超選擇性栓塞。若出血兇險(xiǎn)難以控制，應(yīng)及時(shí)改開放手術(shù)，以便探查止血，必要時(shí)切除患腎。遲發(fā)性大出血多數(shù)是由于腎實(shí)質(zhì)動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動(dòng)脈栓塞是有效的處理方法。 B 腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結(jié)腸穿刺傷，重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并做出符合外科原則的處理。,輸尿管鏡治療腎結(jié)石,逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主 retrograde intrarenal surgery（rirs） ,腎結(jié)石的治療,開放性手術(shù) (1) 適應(yīng)證 1) ESWL、URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。 2) ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。 3) 存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。,腎結(jié)石的治療,(2) 可供選擇的手術(shù)方式 A 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。 B 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。 C 無(wú)萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。 D 放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。 E 腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。,特殊類型腎結(jié)石的治療,(1) 鹿角形腎結(jié)石： (2) 馬蹄腎腎結(jié)石： (3) 孤立腎腎結(jié)石： (4) 移植腎腎結(jié)石： (6) 盆腔腎腎結(jié)石： (7) 海綿腎結(jié)石： (8) 小兒腎結(jié)石： (9) 過(guò)度肥胖病人：,鹿角形腎結(jié)石,“無(wú)石”（stone free，SF）的定義為：X線照片、B超或者CT掃描檢查無(wú)殘留結(jié)石的證據(jù)。 “無(wú)石率”（stone free rates）是指在某一組研究對(duì)象中，在結(jié)石治療后的特定階段內(nèi)復(fù)查 X 線照片、B超或者CT掃描，將之與術(shù)前對(duì)比，確認(rèn)為“無(wú)石”的患者的數(shù)量占所有研究對(duì)象的比率。,鹿角形腎結(jié)石,，無(wú)石率的評(píng)價(jià)可分為三個(gè)階段： 首次治療后的無(wú)石率； 所有主要治療后的無(wú)石率（主要是指用同一種方法進(jìn)行完全治療后，如SWL）； 所有治療后的無(wú)石率。,鹿角形腎結(jié)石,傳統(tǒng)上，對(duì)于治療后直徑4mm的結(jié)石殘余物，定義為殘余結(jié)石碎片 對(duì)于治療后直徑5mm的結(jié)石稱為殘余結(jié)石。 臨床無(wú)意義殘石(CIRF)是指治療后殘石直徑4mm的結(jié)石、上尿路解剖正常、無(wú)尿路感染或者其他任何癥狀者，對(duì)于CIRF可以不繼續(xù)臨床處理，而對(duì)于直徑5mm或者有臨床癥狀的殘余結(jié)石，即臨床有意義殘石則需要積極的處理。,影響結(jié)石殘留的因素,（1）結(jié)石的大?。篠WL治療直徑0.61.0cm的結(jié)石的成功率(無(wú)石率和臨床無(wú)意義結(jié)石殘留率的總和為95.5%，而直徑3.0cm者碎石的成功率為52%。 （2）殘留結(jié)石的位置：53%存在于腎盂中的臨床無(wú)意義結(jié)石可以自行排出，而大多數(shù)存在于腎盞的結(jié)石則可能會(huì)成為臨床有癥狀的結(jié)石。 （3）解剖異常：集合系統(tǒng)畸形及移植腎影響碎片的排出。 （4）腎盂腎下盞夾角：腎盂腎下盞夾角過(guò)?。?0）,將會(huì)影響碎石后的排石效果。 （5）其他：殘余結(jié)石的數(shù)量以及有無(wú)伴隨代謝異常等因素也會(huì)影響殘余結(jié)石的存在。,結(jié)石復(fù)發(fā)的評(píng)估,經(jīng)過(guò)治療后確診無(wú)結(jié)石殘余者,如果在隨訪復(fù)查的過(guò)程中又發(fā)現(xiàn)有新的結(jié)石形成，則定義為結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)石再發(fā)，指在有殘石存在的情況下,又有新的結(jié)石形成； 結(jié)石再生長(zhǎng)，指未被完全清除的殘石繼續(xù)長(zhǎng)大；（感染） 結(jié)石假?gòu)?fù)發(fā)，指結(jié)石術(shù)后清除狀態(tài)不明確的結(jié)石形成。,治療鹿角形腎結(jié)石的臨床評(píng)價(jià),1PNL (1)無(wú)石率：術(shù)中輸尿管軟鏡并結(jié)合多通道PNL碎石，明顯提高了PNL的無(wú)石率。而在PNL基礎(chǔ)上輔以其他治療時(shí)，結(jié)石的清除率可達(dá)87%以上。 (2)結(jié)石復(fù)發(fā)：2年P(guān)NL的結(jié)石復(fù)發(fā)率低于SWL。但是，隨著時(shí)間的推移，PNL術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率也逐步增加。,治療鹿角形腎結(jié)石的臨床評(píng)價(jià),1PNL 適應(yīng)癥：腎內(nèi)結(jié)石2cm 禁忌癥：凝血異常、心肺功能不全、未控制感染及結(jié)核。 相對(duì)適應(yīng)癥：解剖異常、結(jié)石過(guò)大、,鹿角形結(jié)石,術(shù)前準(zhǔn)備：1、常規(guī)；2、阿司匹林等抗凝藥物停藥2周；3、尿培養(yǎng) 穿刺點(diǎn)的選擇：十一肋間、十二肋下 碎石通道的選擇：標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道、多通道、 穿刺定位方向的選擇：B超及X線定位,鹿角形結(jié)石,碎石器械的選擇：氣壓彈道、超聲碎石器、ems、激光碎石器； 術(shù)中雙J管的置入 并發(fā)癥的處理：出血、損傷、尿膿毒血癥,鹿角形結(jié)石,輸尿管軟鏡retrograde intrarenal surgery 術(shù)前放置爽J管2周、置入斑馬導(dǎo)絲沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管鞘、沿導(dǎo)絲置入軟鏡、置入鈥激光光纖，粉末化碎石、時(shí)間控制2小時(shí)之內(nèi)、,鹿角形腎結(jié)石,2SWL 治療完全性鹿角形結(jié)石的效果更差，結(jié)石完全清除率僅為30左右，而且“石街”形成、感染、結(jié)石復(fù)發(fā)和碎屑?xì)埩舻炔l(fā)癥都較多。尤其是經(jīng)過(guò)反復(fù)多次或高能量的碎石后，患者更易出現(xiàn)患腎萎縮、繼發(fā)性高血壓等并發(fā)癥。,鹿角形腎結(jié)石,開放性手術(shù) 開放手術(shù)取石術(shù)一度被認(rèn)為是治療鹿角形腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無(wú)萎縮性腎切開取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石的可以達(dá)到71%100%。 以PNL為主的綜合治療逐漸成為鹿角形結(jié)石治療的主要方法。在發(fā)達(dá)國(guó)家或者一些設(shè)備齊全的醫(yī)學(xué)中心腎結(jié)石的開放手術(shù)率僅為1%5.4%。 開放性手術(shù)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的的損害和腎功能影響較小，適合于受條件限制而不能開展PNL的地區(qū)、患腎合并有解剖異常等需手術(shù)矯正以及現(xiàn)代腔內(nèi)技術(shù)治療失敗的各種情況。,治療,腎絞痛的治療 排石治療 腎結(jié)石的治療 輸尿管結(jié)石的治療 膀胱和尿道結(jié)石的治療 結(jié)石治療的注意事項(xiàng),治療腎絞痛的治療,藥物治療 應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。 （1） 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物： 雙氯芬酸鈉（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等。 （2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：不應(yīng)單獨(dú)使用，需配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用。 （3）解痙藥：M型膽堿受體阻斷劑；黃體酮；鈣離子阻滯劑；受體阻滯劑 間苯三酚。 從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。 當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時(shí)，可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50 mg， 2次/d，310天。,治療腎絞痛的治療,外科治療 當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施。其中包括： （1）體外沖擊波碎石治療:將ESWL作急癥處置的措施，控制腎絞痛，迅速解除梗阻。 （2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。 （3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。 （4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。 注意有無(wú)合并感染，有無(wú)雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療。,治療排石治療,臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過(guò)微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。 1.排石治療的適應(yīng)證a:結(jié)石直徑小于0.6 cm；b:結(jié)石表面光滑；C:結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻；d:結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；e:特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；f:經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。 2. 排石方法 包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法。（1）每日飲水20003000 ml。（2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞。（3）口服-受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑（4）中醫(yī)中藥： （5）溶石療法： （6）適度運(yùn)動(dòng)：,治療腎結(jié)石的治療,治療輸尿管結(jié)石的治療,治療膀胱結(jié)石的治療,治療膀胱尿道結(jié)石的治療,1. 膀胱結(jié)石 病因一是腎、輸尿管的結(jié)石進(jìn)入膀胱。二是原發(fā)于膀胱的結(jié)石。 A 治療選擇 膀胱結(jié)石治療原則：取出結(jié)石；糾正形成結(jié)石的原因。方法包括內(nèi)腔鏡手術(shù)、開放性手術(shù)和ESWL。 B 腔內(nèi)治療：經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法。 1) 經(jīng)尿道激光碎石術(shù) 2) 經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)。 3) 經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)：適用于2 cm左右的膀胱結(jié)石。 4) 經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)和經(jīng)尿道液電碎石術(shù),治療膀胱尿道結(jié)石的治療,C 體外沖擊波碎石術(shù)：原發(fā)結(jié)石。 D 膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療：僅適用于需要同時(shí)處理膀胱內(nèi)其他病變的病例使用。 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的膀胱結(jié)石患者，可以先行導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺，待內(nèi)科疾病好轉(zhuǎn)后再行腔內(nèi)或開放取石手術(shù)。,治療膀胱尿道結(jié)石的治療,2. 尿道結(jié)石 男性為主。少數(shù)為發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室中的原發(fā)性尿道結(jié)石。 治療選擇：腔內(nèi)手術(shù)鈥激光或氣壓彈道碎石 并發(fā)癥：是尿道狹窄，術(shù)后留置導(dǎo)尿管可以減少尿道狹窄的發(fā)生。,尿道結(jié)石,診斷：前尿道結(jié)石觸診可及，后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指診或尿道鏡檢查 治療 前尿道結(jié)石：在良好麻醉下，尿道內(nèi)注入石蠟油輕輕向遠(yuǎn)端推擠，配合鉤取與鉗夾 后尿道結(jié)石：用導(dǎo)尿管或膀胱鏡推入膀胱后按膀胱結(jié)石處理,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 2. 合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 3. 殘石碎片的處理 4. 石街的治療 5. 妊娠合并結(jié)石的治療,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值178.0mol/ L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時(shí)行對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石。 雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。 一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過(guò)程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。,2019/8/30,66,可編輯,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 雙側(cè)腎結(jié)石，先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。 孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無(wú)尿，只要患者情況許可，應(yīng)及時(shí)外科處理，如不能耐受手術(shù)，應(yīng)積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。 尿毒癥期并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者,先行血透，糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂, 并同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 2. 合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 3. 殘石碎片的處理 4. 石街的治療 5. 妊娠合并結(jié)石的治療,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 結(jié)石作促進(jìn)感染的發(fā)生，感染可加速結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)的損害，兩者形成惡性循環(huán) 所有結(jié)石患者都必須進(jìn)行菌尿檢查，必要時(shí)行尿培養(yǎng)。當(dāng)菌尿試驗(yàn)陽(yáng)性，取石之前應(yīng)使用抗生素。 上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染，必須先控制感染。行梗阻以上尿路引流。 結(jié)石并發(fā)尿路真菌感染是難點(diǎn)。出現(xiàn)尿路真菌感染時(shí)，應(yīng)積極應(yīng)用敏感的抗真菌藥物。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 2. 合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 3. 殘石碎片的處理 4. 石街的治療 5. 妊娠合并結(jié)石的治療,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),3. 殘石碎片的處理 結(jié)石殘余物的直徑不超過(guò)4 mm，定義為殘余碎片，大于或者等于5 mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。殘石碎片常見(jiàn)于ESWL術(shù)后，也可見(jiàn)于PNL、URS術(shù)以及復(fù)雜性腎結(jié)石開放取石術(shù)后。 殘石碎片可導(dǎo)致血尿、疼痛、感染、輸尿管梗阻及腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),3. 殘石碎片的處理 對(duì)下組腎盞存在結(jié)石或碎片且功能喪失的患者，下極腎部分切除術(shù)可以作為治療選擇之一。對(duì)于上、中組腎盞的結(jié)石，可采用輸尿管軟鏡直接碎石。 對(duì)于殘余結(jié)石直徑大于20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL治療。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 2. 合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 3. 殘石碎片的處理 4. 石街的治療 5. 妊娠合并結(jié)石的治療,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),4. 石街的治療 石街為大量碎石在輸尿管與男性尿道內(nèi)堆積沒(méi)有及時(shí)排出，堆積形成石街，阻礙尿液排出，以輸尿管石街為多見(jiàn)。 輸尿管石街形成的原因有：一次粉碎結(jié)石過(guò)多；結(jié)石未能粉碎為很小的碎片；兩次碎石間隔時(shí)間太短；輸尿管有炎癥、息肉、狹窄和結(jié)石等梗阻；碎石后患者過(guò)早大量活動(dòng)；ESWL引起腎功能損害，排出碎石塊的動(dòng)力減弱； ESWL術(shù)后綜合治療關(guān)注不夠。如果石街形成3周后不及時(shí)處理，腎功能恢復(fù)將會(huì)受到影響；如果石街完全堵塞輸尿管，6周后腎功能將會(huì)完全喪失。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),在對(duì)較大的腎結(jié)石進(jìn)行ESWL之前常規(guī)放置雙J管。 有感染跡象的患者，給予抗生素治療，并盡早予以充分引流。 對(duì)于輸尿管遠(yuǎn)端的石街，可以用輸尿管鏡碎石以便將其最前端的結(jié)石擊碎。 URS治療為主，聯(lián)合ESWL、PNL是治療復(fù)雜性輸尿管石街的好方法。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),結(jié)石治療的注意事項(xiàng),1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 2. 合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 3. 殘石碎片的處理 4. 石街的治療 5. 妊娠合并結(jié)石的治療,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),5. 妊娠合并結(jié)石的治療 妊娠合并結(jié)石的臨床表現(xiàn)與非妊娠期癥狀相似，且多以腎絞痛就診。 鑒于X線對(duì)胎兒的致畸等影響，妊娠合并結(jié)石患者禁用放射線包括CT檢查。 MRI檢查對(duì)腎衰竭患者以及胎兒是安全的。B 超對(duì)胎兒無(wú)損害，為首選的方法。 妊娠合并結(jié)石首選保守治療,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),5. 妊娠合并結(jié)石的治療 保持尿流通暢是治療的主要目的?？删致橄陆?jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委熃Y(jié)石爭(zhēng)取時(shí)間。 約30%的患者因保守治療失敗或結(jié)石梗阻而并發(fā)嚴(yán)重感染、急性腎衰竭而最終需要手術(shù)治療。,尿路結(jié)石的預(yù)防,1. 含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防 增加液體的攝入 飲食調(diào)節(jié)：維持飲食營(yíng)養(yǎng)的綜合平衡 a 飲食鈣的含量：攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。 b 限制飲食中草酸的攝入： c 限制鈉鹽的攝入：高鈉飲食會(huì)增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應(yīng)少于2g。,尿路結(jié)石的預(yù)防,1. 含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防 d 限制蛋白質(zhì)的過(guò)量攝入： e 減輕體重： f 增加水果和蔬菜的攝入： g 增加粗糧及纖維素飲食： h 減少維生素C的攝入：不要超過(guò)1.0g。 i 限制高嘌呤飲食：,尿路結(jié)石的預(yù)防,藥物預(yù)防性治療： 用于含鈣結(jié)石預(yù)防性治療的藥物雖然種類很多，但是，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇。,尿路結(jié)石的預(yù)防,2. 尿酸結(jié)石的預(yù)防 預(yù)防尿酸結(jié)石的關(guān)鍵在于增加尿量、提高尿液的pH值和減少尿酸的形成和排泄3個(gè)環(huán)節(jié)。 a 大量飲水：使每天的尿量保持在2000 ml以上。 b 堿化尿液：使尿的pH值維持在6.56.8 之間，可以給予枸櫞酸氫鉀鈉（友來(lái)特）12g ，3次/d，枸櫞酸鉀 23 g或者枸櫞酸鉀鈉 36g，23次/d，或者碳酸氫鈉1.0 g，3次/d。 c 減少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服別嘌呤醇 300mg/d。葉酸比別嘌呤醇能夠更有效地抑制黃嘌呤氧化酶活性，推薦口服葉酸5mg/d。,尿路結(jié)石的預(yù)防,3. 感染結(jié)石的預(yù)防 推薦低鈣、低磷飲食。應(yīng)盡可能用手術(shù)方法清除結(jié)石。 藥物敏感試驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)抗感染治療需要足夠的用藥療程。在抗生素療法的起始階段，抗生素的劑量相對(duì)較大（治療量），通過(guò)12周的治療，使尿液達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)，之后可將藥物劑量減半（維持量）并維持3個(gè)月。 酸化尿液。 嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)該使用尿酶抑制劑,服用34周.,尿路結(jié)石的預(yù)防,尿路結(jié)石的隨訪 1. 尿路結(jié)石臨床治療后的隨訪 尿路結(jié)石臨床治療的目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。 a 無(wú)石率：定期（1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年）復(fù)查X線照片、B超或者CT掃描， b 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：PNL是腎功能喪失、腎周積液、復(fù)發(fā)性尿路感染、集合系統(tǒng)狹窄、輸尿管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)等；聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是腎功能喪失、復(fù)發(fā)性尿路感染、殘石生長(zhǎng)和結(jié)石復(fù)發(fā)等；單純ESWL的遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括腎功能喪失和結(jié)石復(fù)發(fā)等；開放性手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有漏尿、輸尿管梗阻、腎萎縮、結(jié)石復(fù)發(fā)和反復(fù)發(fā)作的尿路感染等。 c 腎功能：,尿路結(jié)石的隨訪,2. 尿路結(jié)石預(yù)防性治療后的隨訪 第一類包括初發(fā)結(jié)石而結(jié)石已排出的患者以及輕度的復(fù)發(fā)性結(jié)石患者，不需要隨訪. 第二類包括病情復(fù)雜、結(jié)石頻繁復(fù)發(fā)、經(jīng)治療后腎臟仍有殘留結(jié)石、或者有明顯的誘發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素存在的患者。,尿路結(jié)石的預(yù)防和隨訪,治療輸尿管結(jié)石的治療,輸尿管結(jié)石的分類,輸尿管的分段:a解剖學(xué)分段b影像學(xué)分段 推薦使用影像學(xué)分段方法 輸尿管結(jié)石的大小 輸尿管結(jié)石的成分,輸尿管結(jié)石的診斷方法,影像學(xué)診斷方法 1. B 超（推薦） 可以發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石。是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。 2. KUB（推薦） 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽(yáng)性結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過(guò)X線。,輸尿管結(jié)石的診斷方法,影像學(xué)診斷方法 3. 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦） 了解尿路解剖，結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)X線陰性結(jié)石。了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急性尿路梗阻往往會(huì)導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，因此對(duì)結(jié)石的診斷會(huì)帶來(lái)困難。 4. CT掃描（可選擇） CT 診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷。,輸尿管結(jié)石的診斷方法,影像學(xué)診斷方法 5. 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇） 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不良需要作鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。 6. 磁共振水成像（MRU）（可選擇） 尿路結(jié)石的診斷效果極差，對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。 7. 放射性核素（可選擇）,輸尿管結(jié)石的治療,目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。 腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法 。,輸尿管結(jié)石的治療,排石治療 ： 1.排石治療的適應(yīng)證： 結(jié)石直徑小于等于0.6cm。 結(jié)石表面光滑。 結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻。 結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。,輸尿管結(jié)石的治療,2.治療方法： 一般治療方法：飲水：每日飲水20003000ml，晝夜均勻。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 常用藥物 受體阻滯劑： 堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等。枸櫞酸氫鉀鈉對(duì)三聚氰胺所致結(jié)石的排石效果確定。 鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平。 別嘌呤醇：,輸尿管結(jié)石的治療,中醫(yī)中藥 中成藥：尿石通、五淋化石丸、八正合劑等。 湯劑：常用的經(jīng)典方有八正散、石葦散等。 注意事項(xiàng) ：如癥狀加劇或4周后無(wú)效則應(yīng)改用其它療法。,輸尿管結(jié)石的治療,中醫(yī)中藥 中成藥：尿石通、五淋化石丸、八正合劑等。 湯劑：常用的經(jīng)典方有八正散、石葦散等。 注意事項(xiàng) ：如癥狀加劇或4周后無(wú)效則應(yīng)改用其它療法。,輸尿管結(jié)石的治療,SWL仍是治療輸尿管結(jié)石的主要方法。 適應(yīng)證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL，對(duì)直徑10mm上段輸尿管結(jié)石首選SWL，10mm的結(jié)石可選擇SWL、URS或PNL；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。 禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾??；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心率失常；未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動(dòng)性結(jié)核。 輸尿管支架的放置：與原位碎石排石率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。 治療次數(shù)和治療間隔：間隔時(shí)間為1014天。治療23次無(wú)效時(shí)改用URS或PNL治療。,輸尿管結(jié)石的治療,輸尿管鏡取石術(shù) 1）適應(yīng)證：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。 2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。 3）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無(wú)菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。 4）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。 5）操作方法：,輸尿管結(jié)石的治療,輸尿管鏡取石術(shù) 。 如有下列情況需放置雙J管：1）輸尿管損傷或穿孔；2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3）較大的嵌頓性結(jié)石（1 cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有輸尿管狹窄，有（無(wú)）同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)或擴(kuò)張術(shù)；6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行SWL治療；8）伴有明顯的上尿路感染；9）孤立腎；10）由于輸尿管口細(xì)小入鏡失敗，留置雙J管擴(kuò)張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管12周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置46周,輸尿管結(jié)石的治療,輸尿管鏡取石術(shù) 。 并發(fā)癥： 1）術(shù)中并發(fā)癥： 黏膜下?lián)p傷及假道： 輸尿管穿孔： 輸尿管黏膜撕脫：為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。 2）術(shù)后并發(fā)癥： 感染：術(shù)前需行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)中勿高壓沖洗，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。 輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導(dǎo)致輸尿管狹窄。術(shù)中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)治療。,防止結(jié)石移位的方法 錐型導(dǎo)絲（Stone cone） 錐型導(dǎo)絲不適用于結(jié)石位于腎盂輸尿管交界和恰處于其下方輸尿管內(nèi)者，亦不適用于結(jié)石上段輸尿管擴(kuò)張10mm者。 阻石網(wǎng)籃（Ntrap）,防止結(jié)石移位的方法 多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） 是固定于導(dǎo)絲上的聚氨基甲酸乙酯膜，直徑2.9F，當(dāng)回抽導(dǎo)絲時(shí)形成類似于瓶刷樣的多層折疊狀，直徑7mm，可阻止結(jié)石上移。,防止結(jié)石移位的方法 利多卡因凝膠 利多卡因凝膠不適合于結(jié)石位于腎盂輸尿管交界處者。 套石籃（stone retrieval basket）小口徑可用于傳統(tǒng)取石或碎石術(shù)中支撐，大口徑方便抓住大的結(jié)石，也方便松開嵌頓于網(wǎng)籃中的結(jié)石。由于沒(méi)有尖端，不會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)。,防止結(jié)石移位的方法 近端氣囊（Passport Balloon） 它是固定于導(dǎo)絲上的氣囊，氣囊前端導(dǎo)絲有柔軟的尖部，氣囊近端導(dǎo)絲為空心狀，可連接注射器，當(dāng)注射對(duì)照劑時(shí)，氣囊膨脹至F12（4mm），可阻止結(jié)石上移，適合于上段結(jié)石及不易碎的中下段結(jié)石，常用于激光碎石。由于氣囊易被鈥激光擊穿，應(yīng)常規(guī)放置安全導(dǎo)絲。以下情況不適合使用：結(jié)石上端輸尿管擴(kuò)張明顯，氣囊不能有效阻止結(jié)石上移者；輸尿管鏡不能沿兩導(dǎo)絲（球囊導(dǎo)絲、安全導(dǎo)絲）側(cè)面進(jìn)入并接近結(jié)石者；結(jié)石位于腎盂輸尿管交界處者。,防止結(jié)石移位的方法 真空負(fù)壓吸引裝置 在輸尿管鏡氣壓彈道碎石的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用Lithovac碎石真空吸引裝置。灌注和吸引各自有獨(dú)立的通道，可以在碎石同時(shí)或交替進(jìn)行灌注、吸引，關(guān)鍵是保持灌注和真空吸引壓力之間的平衡。 頭高臀低位,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）,輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證： 輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。 SWL無(wú)效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石，包括尿流改道患者。 結(jié)石長(zhǎng)徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。 合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）,禁忌證： 未糾正的全身出血性疾病。 嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）,手術(shù)步驟：逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過(guò)程中結(jié)石下移，同時(shí)也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇后組中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標(biāo)腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴(kuò)張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。,腹腔鏡和開放手術(shù),適應(yīng)證 SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)處理。 直徑大于1.5cm, 需行多次 SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計(jì)SWL或輸尿管鏡治療比較困難,妊娠合并輸尿管結(jié)石,妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。 超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法 核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準(zhǔn)確性,妊娠合并輸尿管結(jié)石,大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石通過(guò)解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，7080%妊娠期輸尿管結(jié)石可自行排出，需要進(jìn)行外科干預(yù)治療的病例約為10% 外科干預(yù)治療的指征是：較難控制的腎絞痛、持續(xù)發(fā)熱和因疼痛造成子宮收縮誘發(fā)先兆流產(chǎn)等 間苯三酚,間苯三酚注射液 Phloroglucinol 【別名】 斯帕豐。Spasfon。 【應(yīng)用】 （1）消化系統(tǒng)和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛。（2）急性痙攣性尿道、膀胱、腎絞痛。（3）婦科痙攣性疼痛。 【用法用量】 肌肉或靜脈注射：12安瓿/次 ，13安瓿/日。靜脈滴注：每日劑量可達(dá)5安瓿，于5%或10%的葡萄糖注射液滴注。 【副作用】 極少數(shù)有過(guò)敏反應(yīng)，例如皮疹、蕁麻疹等。 【注意事項(xiàng)】 （1）對(duì)該藥過(guò)敏者禁用。（2）妊娠期及哺乳期婦女用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑。（3）由于物理化學(xué)反應(yīng)，該注射液不能與安乃近在同一注射針筒混盒使用（可引起血栓性靜脈炎）。（4）避免與嗎啡及其衍生物類藥同用，因這類藥物有致痙作用。,妊娠合并輸尿管結(jié)石,對(duì)于病情較復(fù)雜的妊娠輸尿管結(jié)石，采取輸尿管置管引流或經(jīng)皮穿刺腎造瘺引流是比較穩(wěn)妥的治療方法。,輸尿管結(jié)石合并感染,輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)腎積水、感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥（感染性休克），甚至危及生命。 約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內(nèi)存在明確的感染灶，死亡率約2042。,輸尿管結(jié)石合并感染,1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（如體溫升高，還應(yīng)同時(shí)行血液培養(yǎng)），先應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，待培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再改用敏感抗生素。 2.及時(shí)進(jìn)行尿液引流?？上饶嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄芤髂蛞?，如逆行插入輸尿管支架管失敗，或者引流效果不佳，可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流。臨床實(shí)踐證明，此兩種方法引流效果相同。,輸尿管結(jié)石合并感染,3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 4.對(duì)于比較復(fù)雜的病例：不去除結(jié)石感染很難控制，而又因?yàn)橛懈腥敬嬖?，去除結(jié)石比較困難。對(duì)于這類病例，術(shù)前應(yīng)選擇敏感抗生素，進(jìn)行數(shù)天的積極抗感染治療，以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。,輸尿管結(jié)石合并感染,5.當(dāng)尿路感染并出現(xiàn)發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細(xì)胞升高或者降低、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促等情況時(shí)，表明已發(fā)生尿膿毒血癥；如同時(shí)合并低血壓、血流灌注異常等，表明感染性休克發(fā)生，此時(shí)應(yīng)緊急處理。 處理原則：復(fù)蘇、支持治療：擴(kuò)容，選擇性應(yīng)用血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達(dá)到：812mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。積極抗感染治療：留取標(biāo)本后，立即靜脈途徑應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)出來(lái)后，即更改為敏感抗生素。控制合并因素；進(jìn)行尿路有效引流（如放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺），確保引流管通暢。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,輸尿管結(jié)石合并急性腎衰,雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時(shí)梗阻、孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻、一側(cè)腎功能嚴(yán)重受損,對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石急性梗阻或者一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無(wú)尿，導(dǎo)致急性腎衰，繼發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿失衡，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至危及生命。 輸尿管結(jié)石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴(yán)重急癥之一，需緊急處理。,輸尿管結(jié)石合并急性腎衰,處理原則是盡早解除梗阻，引流尿液，改善腎功能。 逆行插管同經(jīng)皮腎造瘺一樣,只能暫時(shí)引流尿液,無(wú)法碎石取石。 開放手術(shù)取石雖可去除結(jié)石解除梗阻,但手術(shù)創(chuàng)傷大，急性腎功能衰竭病人體質(zhì)差，耐受性低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大.,輸尿管結(jié)石合并急性腎衰,應(yīng)用于輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎衰的緊急治療，碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可起到內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用 . 全身中毒癥狀嚴(yán)重，并發(fā)心功能衰竭，血BUN28.9mmolL、Cr450.8molL、血鉀6.5mmolL者，應(yīng)先行血液透析12次，待全身情況改善后再手術(shù)。 結(jié)石伴嚴(yán)重感染，尤其免疫力低下者，應(yīng)首選傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制后，再處理結(jié)石。,特殊類型輸尿管結(jié)石的診治,兒童輸尿管結(jié)石 胱氨酸結(jié)石 尿酸結(jié)石,2019/8/30,131,可編輯,