課件：急性段抬高型心肌梗塞用藥治療指南.pptx

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1、急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）栓治療的合理用藥指南,XX醫(yī)院 XX科室 XX醫(yī)生,主要內(nèi)容,一、定義與發(fā)病機(jī)制 七、 二級預(yù)防 二、救治原則 三、溶栓前救治流程 四、溶栓再灌注治療 五、溶栓后的處理流程 六、并發(fā)癥診斷及處理,一、 STEMI定義與發(fā)病機(jī)制,ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過程的臨床綜合征。,心肌總?cè)毖獣r(shí)間（

2、即由胸痛發(fā)作開始至恢復(fù)有效心肌再灌注的總時(shí)間）決定STEMI 的梗死面積和預(yù)后。 心肌總?cè)毖獣r(shí)間是決定心肌梗死面積大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治療，尤其是3 小時(shí)內(nèi)的有效再灌注治療，可以挽救大片瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心室功能，改善患者預(yù)后,二、 STEMI救治原則,STEMI 救治的核心理念是盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間 1、如不能于120 分鐘內(nèi)完成PCI，就應(yīng)在30 分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。 2、溶栓后3 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級PCI 醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或PCI。,雖然再灌注治療是STEMI 治療成 功的關(guān)鍵措施，但是： 1、應(yīng)早期采用有效的抗凝抗栓、鎮(zhèn)靜止痛、抗交感治療（

3、受體阻滯劑）、糾正低鉀血癥等綜合治療 2、另一方面，整體救治內(nèi)容也應(yīng)包括實(shí)時(shí)的心電、血壓監(jiān)護(hù)，除顫器等醫(yī)療必備設(shè)施的及時(shí)到位。 3、應(yīng)強(qiáng)調(diào)在STEMI 溶栓治療時(shí)通過實(shí)時(shí)立體的信息網(wǎng)絡(luò)會(huì)診系統(tǒng)，使基層醫(yī)院得到中心或上級醫(yī)院的指導(dǎo)和醫(yī)療支援服務(wù)。,STEMI 發(fā)病3 小時(shí)內(nèi),PCI,溶栓,三、 STEMI溶栓前救治流程-迅速確立ST 段抬高型心肌梗死早期診斷 FMC（首次醫(yī)療接觸） 后應(yīng)盡早、盡快確立STEMI 診斷，應(yīng)于10分鐘內(nèi)完成12 導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18 導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時(shí)送檢心肌壞死標(biāo)志物。,確立STEMI 診斷的主要依據(jù) 梗死性心絞痛的特點(diǎn)（程度重，時(shí)間 20 分鐘，含服硝酸甘

4、油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）； STEMI心電圖ST-T 動(dòng)態(tài)演變（T 波增寬、增高 ST-T融合抬高 ST-T 單向曲線型抬高 Q 波形成）； 心肌壞死標(biāo)志物水平升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTn）I/T 超過正常值上限2 倍,1、STEMI 早期并無典型ST 段單向曲線型抬高及Q 波形成，僅見T 波增寬增高等超急損傷期改變和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變； 2、STEMI 發(fā)病2 小時(shí)內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物可不升高，故早期STEMI 診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高、不必等待心電圖呈典型ST 段單向曲線型抬高及病理性Q 波形成（即“三不等”）,三、 STEMI溶栓前救治流程-

5、ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急診實(shí)驗(yàn)室檢查（急診第一管血標(biāo)本聯(lián)合檢測）,1、應(yīng)于肝素或溶栓治療前靜脈采血，檢測凝 血指標(biāo) 2、應(yīng)行血常規(guī)、血鉀等電解質(zhì)、心肌壞死標(biāo) 志物及血?dú)夥治鰴z查 3、根據(jù)條件建議檢測隨機(jī)血糖和血清肌酐（Scr）水平，酌情可考慮行B 型尿鈉肽（BNP）或氨基末端前體B 型尿鈉肽（NT-proBNP）及D- 二聚體（D-Dimer）檢查 上述各項(xiàng)檢查應(yīng)同時(shí)、同步、多點(diǎn)、平行進(jìn)行,三、 STEMI溶栓前救治流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評估 STEMI 溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評估。,常見的高危STEMI 患者包括： （1）高齡（尤其是老年女性）。 （2）

6、原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⑿哪I功能不全、腦血管病病史等）。 （3）重要臟器出血病史（腦出血、消化道出血等）。 （4）大面積心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、廣泛下壁心肌梗死急性下壁、正后壁、右心室心 肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死）。 （5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（惡性心律失常室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)、急性心力衰竭、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥等）。 （6）院前有心搏驟停,三、 STEMI溶栓前救治流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評估 STEMI 溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評估。 通過急性心肌梗死TIMI 評分、GRACE 評分對STEMI 患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層,三、STEMI溶栓前救治流程- ST

7、段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置,1、常規(guī)處置,2、抗交感治療 受體阻滯劑,（1）根據(jù)病情應(yīng)選擇合理、舒適的體位（坐位、 半臥位或平臥位），避免用力活動(dòng)，以減少心臟負(fù)擔(dān)， 并避免體位變化的不利影響。 （2）應(yīng)給予語言安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、 恐懼情緒。 （3）應(yīng)即刻心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解心率、血壓、 呼吸、指氧飽和度情況；FMC 10 分鐘內(nèi)應(yīng)完成12 導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18 導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷 報(bào)告，同時(shí)除顫器應(yīng)進(jìn)入備用狀態(tài)。 （4）STEMI 診斷一旦確立，應(yīng)在FMC 20 分 鐘內(nèi)完成下列處置： 建立通暢的靜脈通路，并同 時(shí)同步進(jìn)行靜脈采血（應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射）； 可酌情考慮不同方式給

8、氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)輔助呼吸等）； 鎮(zhèn)靜止痛：STEMI 胸痛患者如無反指征，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛治療，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)5 分鐘重復(fù)1 次，總量不宜超過15 mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、 咪達(dá)唑侖、曲馬多等。,STEMI 早期常伴高交感張力狀態(tài)高兒茶酚胺血癥，如無禁忌證（嚴(yán)重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時(shí)應(yīng)早期給予 受體阻滯劑（美托洛爾等，可含化、口服、靜脈應(yīng)用）以降低交感張力和心室顫動(dòng)閾值，防止惡性快速性室性心律失常（室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)），同時(shí)可減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積,三、STE

9、MI溶栓前救治流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置,3、血管擴(kuò)張劑硝酸酯類藥物,4、糾正低鉀血癥維持血鉀在正常高限水平,硝酸酯類藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血供，降低心臟前后負(fù)荷，緩解缺血性胸痛。如無低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用,應(yīng)常規(guī)監(jiān)測STEMI 患者的血鉀水平，STEMI 伴室性心律失常且無禁忌證時(shí)應(yīng)即刻于近心端靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈）給予補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平 4. 5mmol/L，以防止低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。,三、STEMI溶栓前救治流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置 5、ST 段抬

10、高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療核心治療 對于STEMI 治療必備藥物，建議在基層醫(yī)院備有STEMI 搶救箱，包括：肝素、嗎啡、美托洛爾、利多卡因、氯化鉀及特異性纖溶酶原激活劑等靜脈制劑。,抗凝治療早期肝素化治療,抗栓抗血小板治療,1、靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大 2、溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確STEMI 后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素5000 U（60 80U/kg），繼以12 U/（kgh）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測APTT 或ACT 至對照 值的1.5 2.0 倍（APTT 為50 70 秒），通常需維持48 小時(shí)左右。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI 早期救治中，應(yīng)首選普通肝

11、素，通常不以低分子肝素代替,（1）阿司匹林：STEMI 患者均應(yīng)立即口服阿司匹林300 mg，繼以75 100 mg，每日1 次。 （2）氯吡格雷或替格瑞洛：STEMI 患者應(yīng)盡早給予氯吡格雷300 600 mg 負(fù)荷劑量，繼以75 mg/ 次，每日1 次。替格瑞洛具首次應(yīng)用時(shí)予以替格瑞洛180 mg 負(fù)荷劑量，繼以90 mg/ 次，每日2 次。 （3）替羅非班：對于重癥STEMI、溶栓失敗的患者可考慮酌情應(yīng)用適量替羅非班，但應(yīng)警惕：溶栓同時(shí)應(yīng)用替羅非班能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,四、STEMI溶栓再灌注治療 溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時(shí)效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應(yīng)于FMC 后3

12、0 分鐘內(nèi)進(jìn)行,院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。 為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI 溶栓適應(yīng)證和禁忌證，可對照溶栓篩查表迅速作出判斷,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓的適應(yīng)證及禁忌證,（1）起病時(shí)間 12 小時(shí)，年齡 75 歲者確立STEMI 診斷后，無禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。 （2）患者年齡 75 歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。 （3）發(fā)病時(shí)間已達(dá)12 24 小時(shí)，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。,1、溶栓適應(yīng)證,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓的適應(yīng)證及禁忌證 2、溶栓禁忌證,（1）絕對禁忌證包括,（2）相對禁忌

13、證包括,既往任何時(shí)間腦出血病史； 腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形） 顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 3 個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史； 可疑或確診主動(dòng)脈夾層 活動(dòng)性出血或出血性素（不包括月經(jīng)來潮） 3 個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。,慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓 180 mmHg 或舒張壓 110 mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓 160 mmHg）開始溶栓治療 心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間 10 分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血） 癡呆或已知其他顱內(nèi)病變 3 周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4 周內(nèi)發(fā) 生過內(nèi)臟出血 2 周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的

14、大血管穿刺感染性心內(nèi)膜炎 妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍； 終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病； 正在使用抗凝藥物，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓劑分類、選擇及評價(jià)首選特異性纖溶酶原激活劑,STEMI 多為完全堵塞冠狀動(dòng)脈的紅血栓所致，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），進(jìn)而能夠降解纖維蛋白（原），促進(jìn)血栓的裂解并達(dá)到開通冠狀動(dòng)脈血管、恢復(fù)心肌灌注的目的。 按對纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑 尿激酶（UK）、鏈激酶（SK） 及特異性纖溶酶原激活劑 阿替普酶（r

15、t-PA）、尿激酶原（ro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA） STEMI 靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會(huì)性的時(shí)間窗治療，故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，溶栓必須在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診STEMI 后應(yīng)即刻肝素治療：靜脈注射普通肝素5000 U（60 80 U/kg），繼以12 U/（kgh）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測APTT 或ACT 至對照值的1.5 2.0 倍（APTT 為50 70 秒），通常需維持48 小時(shí),四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓劑分類、選擇及評價(jià)首選特異性纖溶酶原激

16、活劑 常用溶栓劑的劑量和用法如,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓劑分類、選擇及評價(jià)首選特異性纖溶酶原激活劑,特異性纖溶酶原激活劑,阿替普酶（rt-PA） 1、全量給藥法（總劑量100 mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予靜脈注射rt-PA 15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過50 mg），繼之0.5 mg/kg 于60 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過35 mg），總劑量不超過100 mg，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時(shí)左右。 2、半量給藥法（總劑量50 mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予50 mg 溶于50 ml 專用溶劑，首先靜脈注射8 mg，繼以42

17、 mg 于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時(shí)左右。,尿激酶原（Pro-UK） 用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予Pro-UK 一次用量50 mg，先將：20 mg 溶于10 ml生理鹽水后，3 分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，其余30 mg溶于90 ml 生理鹽水，30 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時(shí)左右。,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓劑分類、選擇及評價(jià)首選特異性纖溶酶原激活劑,特異性纖溶酶原激活劑,瑞替普酶（r-PA） 用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予10 mU 溶于5 10 ml 注射用水，靜脈注射2 分鐘以上，30 分鐘后重復(fù)上述劑量，后

18、繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時(shí)左右,替奈普酶（TNK-tPA） 用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予30 50 mg 溶于10 ml 生理鹽水中，靜脈注射（如體重 60 kg，劑量為30 mg ；體重每增加10 kg， 劑量增加5 mg，最大劑量為50 mg），后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時(shí)左右,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓劑分類、選擇及評價(jià)首選特異性纖溶酶原激活劑 非特異性纖溶酶原激活劑（建議僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用）,UK （尿激酶）對纖維蛋白無選擇性，無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院。 建議基層醫(yī)院首選rt-PA、Pro-UK、r-PA 等特異性纖

19、溶酶原激活劑，只有在無上述藥品時(shí)選擇UK； 用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予UK 150 萬U 溶于100 ml 生理鹽水或以2.2 萬U/kg30 分鐘內(nèi)靜脈滴入，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右,四、STEMI溶栓再灌注治療- ST 段抬高型心肌梗死溶栓療效評估,溶栓開始后應(yīng)評估胸痛程度，動(dòng)態(tài)觀察心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測定心肌壞死標(biāo)志物以評價(jià)再通效果。溶栓再通成功的臨床評價(jià)指標(biāo)包括： （1）溶栓后60 90 分鐘內(nèi)抬高的ST 段至少回落50%。 （2）cTn 峰值提前至發(fā)病12 小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰值提前至14 小時(shí)內(nèi)。 （3）溶栓后2 小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 （4

20、） 溶栓后2 3 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。 但確切評價(jià)溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動(dòng)脈造影檢查。,2019/8/21,21,可編輯,四、STEMI溶栓再灌注治療-ST 段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理,對于STEMI 患者，應(yīng)首先評價(jià)其是否具有出血的高危因素,1、溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，對于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI 患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗凝、抗栓及溶栓藥物； 2、應(yīng)用肝素時(shí)規(guī)范監(jiān)測APTT 或ACT，選用橈動(dòng)脈路徑，聯(lián)合質(zhì)子泵抑

21、制劑（PPI）治療等都可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對于消化道出血高?；颊呓ㄗh使用對CYP2C19 抑制作用弱的PPI 泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。 3、一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、 抗凝治療；應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓；4 小時(shí)內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白可中和100 U 普通肝素）；并立即聯(lián)系上級PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)院。,五、ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療,1、抗凝、抗栓治療 抗凝、抗栓是溶栓的基礎(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝、抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)。 STEMI患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治療，會(huì)導(dǎo)致血小板

22、和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液黏度增加，血栓頑固，不易疏通；因此在溶栓后應(yīng)監(jiān)測ACT 或APTT，并根據(jù)ACT 或APTT 繼續(xù)應(yīng)用肝素12 U/（kgh）靜脈滴注，維持ACT 或APTT 至對照值的1.5 2.0 倍（APTT為50 70 秒），通常需維持48 小時(shí)左右。48 小時(shí)后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。,溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持雙重抗血小板治療，阿司匹林75 100 mg/ 次，每日1 次；氯吡格雷75 mg/ 次，每日1 次?；蛱娓袢鹇?0 mg/次，每日2 次。對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用吲哚布芬100 mg/ 次，每日2 次 依

23、諾肝素用法：年齡 75 歲，1 mg/kg皮下注射，每12 小時(shí)1 次，可使用8 天； 75 歲者，不用靜脈負(fù)荷劑量，直接0.75 mg/kg 皮下注射，每12 小時(shí)1 次，可使用8 天。無論年齡，肌酐清除率 30 ml/min 者，給予1 mg/kg 皮下注射，每24 小時(shí)1 次。但仍需強(qiáng)調(diào)的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。,五、ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療,2、 受體阻滯劑 長期應(yīng)用 受體阻滯劑可抑制心室重構(gòu)、預(yù)防再發(fā)心肌梗死。因此，溶栓治療后如無禁忌證，均應(yīng)長期口服 受體阻滯劑。無禁忌證的STEM

24、I 患者應(yīng)于發(fā)病后24 小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服 受體阻滯劑。建議由低劑量開始，逐漸加量。 受體阻滯劑的禁忌證包括：嚴(yán)重緩慢性心律失常、低血壓、低血容量及支氣管哮喘急性發(fā)作期。,3、 ACEI/ 血管緊張素受體拮抗劑 在STEMI 最初24 小時(shí)內(nèi)，對前壁心肌梗死，如無低血壓（收縮壓 100mmHg）或明確使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI ；對非前壁心肌梗死、低?；颊撸ㄗ笮氖疑溲?jǐn)?shù)正常，心血管危險(xiǎn)因素控制良好，已經(jīng)接受血運(yùn)重建療）、無低血壓（收縮壓 100mmHg）和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI 也可能獲益。發(fā)病24 小時(shí)后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI 長期治療。如患者不

25、能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或左心室射血分?jǐn)?shù)40%，可考慮給予ARB。 ACEI/ARB 禁忌證包括：STEMI 急性期動(dòng)脈收縮壓 90 mmHg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭（血肌酐水平 265 mol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI/ARB 過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠期/ 哺乳期女性等。,五、ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程-ST段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療,4、他汀類藥物 他汀類藥物具有多效性：調(diào)脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集。適應(yīng)證和治療目標(biāo)：所有無禁忌證的STEMI患者入院后早期開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。所有STEMI 患

26、者均應(yīng)使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8 mmol/L（100 mg/dl）以下。心肌梗死后及早開始他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。,五、ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程-ST段抬高型心肌梗死溶栓后轉(zhuǎn)診；溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束,STEMI 患者溶栓治療后，3 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級PCI 醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查； 溶栓后再通指標(biāo)不明確者或溶栓失敗者，更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級PCI 醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查和（或）PCI。 當(dāng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥（如頻發(fā)惡性室性心律失常室性心動(dòng)過速/ 心室顫動(dòng)/交感風(fēng)暴、心力衰竭、心源性休克、機(jī)械性并發(fā)癥等）時(shí)，應(yīng)迅速聯(lián)系上級PCI 醫(yī)院，采取相

27、應(yīng)措施，將患者盡早盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至上級PCI 醫(yī)院以便進(jìn)一步處理,五、ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)問題,轉(zhuǎn)運(yùn)原則 轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)本著快速、安全、平穩(wěn)的原則，轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)盡量接近病房的救治條件。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評估患者的生命體征、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者的耐受時(shí)間。,轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn) 建立信息銜接共享機(jī)制，根據(jù)交通情況、地理位置、PCI 資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI 資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)； 利用STEMI 微信公眾平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院，實(shí)施實(shí)時(shí)雙向會(huì)診，指導(dǎo)救治； 聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者；

28、 根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，直接送至導(dǎo)管室或重癥監(jiān)護(hù)室。,六、并發(fā)癥診斷及處理 STEMI 患者一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需與上級PCI 醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，請上級醫(yī)院指導(dǎo)診斷治療，并應(yīng)積極轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院處理,ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常 應(yīng)盡快開通梗死相關(guān)血管，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理學(xué)狀態(tài)。同時(shí)去除直接導(dǎo)致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對心律失常特點(diǎn)和危險(xiǎn)程度，采用非藥物（電除顫或電復(fù)律）和藥物（以靜脈藥物為主）治療，維持電生理和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,六、并發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常 1、快速心律失常,（1）心室顫動(dòng) 應(yīng)立即予

29、以非同步直流電除顫（雙相波200 J，單相波360 J），在未恢復(fù)有效的自主心臟搏動(dòng)之前，應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸，爭取盡早再灌注治療； 應(yīng)靜脈使用 受體阻滯劑：a美托洛爾：稀釋或不稀釋2.5 5.0 mg 靜脈注射，繼以25 50 g/（kgmin）靜脈滴注維持，如病情需要，間隔5 15 分鐘可再次予以2.5 5.0 mg 靜脈注射；b艾司洛爾：負(fù)荷劑量0.5 mg/kg 靜脈注射，繼以50 g/（kgmin）靜脈滴注維持，如療效不滿意，間隔4 分鐘，可再次予以0.5 mg/kg 靜脈注射，靜脈維持劑量可按50 100 g/（kgmin）的間距逐漸遞增 若無靜脈 受體阻滯

30、劑可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物?？勺们槭褂美嗫ㄒ?0 100 mg 靜脈注射，繼以1 4 mg/min 靜脈滴注維持，必要時(shí)間隔5 10 分鐘可再次給予靜脈注射，最大量不超過3 mg/kg。若上述藥物無效時(shí)，可酌情予以胺碘酮靜脈注射，用法為：負(fù)荷劑量150 mg，稀釋后10 分鐘靜脈注射，繼以1 mg/min靜脈滴注維持；若需要，間隔10 15 分鐘可重復(fù)負(fù)荷量150 mg 稀釋后緩慢靜脈注射，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常情況酌情調(diào)整，24 小時(shí)靜脈最大用量不超過2.2 g。值得注意的是，在合并低鉀血癥時(shí)不應(yīng)應(yīng)用胺碘酮，可能出現(xiàn)致心律失常作用； 由于早期STEMI 心室顫動(dòng)患者大多合并急性

31、絕對或相對血鉀降低，故同時(shí)應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平 4.5 mmol/L。,六、并發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常,（2）交感風(fēng)暴：是指STEMI 患者24 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心室顫動(dòng)/ 室性心動(dòng)過速 2 次，并需要緊急治療的臨床綜合征。 STEMI 患者常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的暈厥、心室顫動(dòng)/ 室性心動(dòng)過速，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、呼吸性堿中毒、心率加快、焦慮等。心電監(jiān)測記錄到反復(fù)發(fā)作的心室顫動(dòng)/ 室性心動(dòng)過速。 治療方法： 電除顫/ 電復(fù)律：應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫/ 電復(fù)律以期恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的心肺腦復(fù)蘇后治療； 抗心律

32、失常藥物：應(yīng)首選靜脈 受體阻滯劑，用法用量同上，根據(jù)病情可增加劑量并重復(fù)給藥； 應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀治療； 應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時(shí)可行冬眠療法； 應(yīng)盡快開通血管，恢復(fù)灌注，維持心電生理及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,六、并發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常,（3）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：STEMI 早期發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速與高交感張力狀態(tài)及低鉀血癥密切相關(guān)。 治療方法： 對于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速不能自行終止或演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)者， 應(yīng)予最大能量非同步直流電除顫（雙相波200 J，單相波360 J）； 應(yīng)靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑，用法用量同上；補(bǔ)鉀：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速往往與低鉀血癥相

33、關(guān)，故應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀水平維持在4.5 5.0 mmol/L、,六、并發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常,（4）持續(xù)性室性心動(dòng)過速,（5）室性期前收縮,有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定者可使用抗心律失常藥物（ 受體阻滯劑、利多卡因或胺碘酮），無效者也可使用電復(fù)律。,多源、多形性室性期前收縮或RonT型期前收縮等高危室性期前收縮可為心室顫動(dòng)先兆，常發(fā)生于高交感狀態(tài)、嚴(yán)重心肌缺血、低鉀血癥時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈 受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補(bǔ)鉀治療，以提高心室顫動(dòng)閾值，避免惡化發(fā)展為室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。同時(shí)應(yīng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以降低交感張力。,六、并

34、發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常,（6）再灌注性室性心律失常 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（持續(xù)時(shí)間 30 秒）和加速性室性自主心律通常不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物，但需嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，保持除顫器處于備用狀態(tài)。,六、并發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常 2、緩慢性心律失常,在竇性心動(dòng)過緩合并低血壓、二度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏2 型）或三度房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩時(shí)，應(yīng)給予阿托品0.5 1 mg 靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)給藥，總量一般不超過3 mg。 也可靜脈應(yīng)用山莨菪堿30 60 g/min 提升心率。藥物治療無反應(yīng)、伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊?，建議行臨時(shí)心

35、臟起搏治療。必要時(shí)在網(wǎng)絡(luò)會(huì)診指導(dǎo)下，盡快轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院行起搏及PCI。,六、并發(fā)癥診斷及處理-急性左心衰竭、肺水腫,STEMI 并發(fā)急性左心衰竭多見于高齡、既往陳舊心肌梗死病史及急性大面積心肌梗死患者，需早期識(shí)別及處理。若發(fā)病在12 24 小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在網(wǎng)絡(luò)會(huì)診指導(dǎo)下立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行PCI。合并急性左心衰竭患者的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰；查體可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速、奔馬律、兩肺尤其是肺底部可聞及啰音。,六、并發(fā)癥診斷及處理-急性左心衰竭、肺水腫,1、急性左心衰竭、肺水腫的治療： 端坐位，雙下肢下垂； 應(yīng)給予高流量吸氧； 應(yīng)給予袢利尿劑如呋塞米20 40 mg

36、 靜脈注射，如果必要應(yīng)間隔1 4 小時(shí)重復(fù)。也可交替使用托拉塞米、布美他尼等； 對無禁忌證的患者，建議給予嗎啡3 mg靜脈注射，用藥過程中觀察呼吸、血壓情況；對無低血容量、低血壓患者，均應(yīng)給予靜脈滴注硝普鈉或硝酸酯類藥物。靜脈滴注硝普鈉應(yīng)由小劑量（10 g/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)由小劑量（5 10g/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5 10 分鐘增加5 10 g），在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓； 對無效或重癥患者建議靜脈給予凍干重組人腦利鈉肽，用法：首先給予負(fù)荷劑量1.5 2 g/kg 靜脈注射，后維持劑量0.0075 0.01g/（kgmi

37、n）靜脈滴注，應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察血壓； 伴低血壓時(shí)可使用血管活性藥物：可酌情使用多巴胺5 15 g/（kgmin） 或多巴酚丁胺2 10 g/（kgmin）。,六、并發(fā)癥診斷及處理-急性左心衰竭、肺水腫,在無禁忌證的情況下，應(yīng)盡早由小劑量開始應(yīng)用 受體阻滯劑、ACEI，如患者不能耐受ACEI，可以ARB 替代治療。亦可以酌情給予螺內(nèi)酯治療。依據(jù)患者病情，可酌情加用改善缺血狀態(tài)下心肌能量代謝藥物如曲美他嗪、磷酸肌酸鈉等。STEMI 發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)盡量避免靜脈使用洋地黃類藥物，以免增加惡性室性心律失常和心臟破裂危險(xiǎn)。24 小時(shí)后可酌情小劑量應(yīng)用洋地黃類藥物。,六、并發(fā)癥診斷及處理-心源性休克,

38、心源性休克的近期預(yù)后與血流 動(dòng)力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。心源性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓 90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降 30 mmHg）。此外，需除外其他原因引起的低血壓。 處理措施：應(yīng)積極轉(zhuǎn)至上級PCI 醫(yī)院進(jìn)行救治，并告知患者病情危重，預(yù)后極差。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，除STEMI 一般處理外，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥物穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)。 （1）嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5 15g/（kgmin），必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺3 10 g/（kgmin）。 （2）大劑量多巴胺無效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2 8 g/min

39、。 （3）在應(yīng)用升壓藥的同時(shí)可考慮加用硝普鈉治療，由小劑量開始，5 10 g/min 靜脈滴注。,六、并發(fā)癥診斷及處理-機(jī)械性并發(fā)癥,STEMI 機(jī)械性并發(fā)癥包括左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂。 當(dāng)STEMI 患者突發(fā)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或查體發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的心臟雜音時(shí)，需高度警惕機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷。此類患者預(yù)后很差，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院行外科搶救治療。,七、二級預(yù)防,STEMI 患者恢復(fù)后可發(fā)生再次心肌梗死、心力衰竭及心血管死亡等不良事件，因此出院后科學(xué)、合理的二級預(yù)防十分重要。 應(yīng)為患者講解非藥物干預(yù)（包括戒煙、適度運(yùn)動(dòng)及控制體重）的重要性。 在藥物干預(yù)方面，阿司匹林、替格瑞洛/ 氯吡格雷、 受體阻滯劑、ACEI/ARB 以及他汀類藥物均有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無禁忌證者均應(yīng)堅(jiān)持使用，并盡可能使血壓、血脂及血糖達(dá)標(biāo)。 心肌梗死后康復(fù)治療有利于患者恢復(fù)較好的生活及工作質(zhì)量，并降低總死亡率及心臟病死率，應(yīng)予提倡。,謝謝觀賞,2019/8/21,42,可編輯,