自身免疫性肝炎診斷和治療共識ppt課件

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1、自身免疫性肝炎診斷和治療共識（2015）,,Company Logo,自身免疫性肝炎診斷和治療共識,2,,概述,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一種由針對肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟實質(zhì)炎癥，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白和（或）-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點(diǎn)，如不治療?？蓪?dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭。,3,,概述,,自身免疫性肝病,4,,流行病學(xué),我國缺乏AIH的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù) 女性易患，男女之比約為1:4 可發(fā)生任何年齡，范圍約14-77歲，峰值為51歲 全球分布，發(fā)病率逐年增加,5,,診斷,1.臨床表現(xiàn) 2.實驗室檢查 血清生化學(xué)指標(biāo)

2、免疫學(xué)指標(biāo) 肝組織學(xué)檢查 3.診斷標(biāo)準(zhǔn) 4.鑒別診斷,6,,（一）臨床表現(xiàn),約 1/3 的病例起病急，2/3 起病緩慢，類似病毒性肝炎癥狀（乏力、納差、厭油等）。 1/3患者診斷時已存在肝硬化表現(xiàn)，少數(shù)以食管胃底靜脈曲張破裂出血引起嘔血、黑便為首發(fā)表現(xiàn)。 肝外表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱伴急性、復(fù)發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)痛、滿月臉、痤瘡、多毛、皮膚紫紋、甲狀腺炎和腎小球腎炎等。合并肝外表現(xiàn)時，多提示疾病處于活動期。有時伴 SLE、SS 或 UC。,7,,（二）實驗室檢查,1.血清生物化學(xué)指標(biāo)： 主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷型改變，血清AST和ALT升高，ALP和GGT正?；蜉p度升高。 病情嚴(yán)重或急性發(fā)作時TBil可升高。

3、 氨基轉(zhuǎn)移酶水平不能精確地反應(yīng)肝內(nèi)炎癥情況。,8,,（二）實驗室檢查,2.免疫學(xué)檢查 血清免疫球蛋白：免疫球蛋白G（IgG）和（或）-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫學(xué)改變之一。IgG水平可反映肝內(nèi)炎癥的活動程度，經(jīng)治療后可逐漸恢復(fù)正常。 自身抗體與分型 I型：ANA 和/或 ASMA 陽性，或抗 SLA/LP陽性。最常見，約占AIH的80%，免疫抑制治療多數(shù)效果好。 II型：抗 LKM-1 和 / 或抗LC-1陽性。兒童多見，快速進(jìn)展為肝硬化，復(fù)發(fā)率高，糖皮質(zhì)激素治療效果差。,9,,（二）實驗室檢查,,10,自身免疫性肝病相關(guān)免疫學(xué)檢查的臨床意義,（二）實驗室檢查,,11,,（二）實驗室檢

4、查,肝組織學(xué)檢查臨床意義： 明確診斷：是確診的唯一依據(jù) 精確評價肝病分級和分期 有助于與其他肝?。ㄋ幬镄愿螕p傷、Wilson病等） 可協(xié)助判斷合適的停藥時機(jī),12,,（二）實驗室檢查,AIH特征性肝組織學(xué)表現(xiàn) 界面性肝炎 淋巴-漿細(xì)胞浸潤 玫瑰花環(huán)樣改變 穿入現(xiàn)象 小葉中央壞死,13,,肝組織學(xué)檢查,輕度：局部或少數(shù)門管區(qū)破壞 中度：50%門管區(qū)或纖維間隔破壞 重度：50%門管區(qū)或纖維間隔破壞 中重度界面性肝炎支持AIH診斷 輕度界面性肝炎可存在其他慢性肝病,14,,肝組織學(xué)檢查,15,,肝組織學(xué)檢查,16,肝組織學(xué)檢查,17,肝組織學(xué)檢查,18,肝組織學(xué)檢查,19,Company Logo,

5、描述性診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷積分系統(tǒng),簡化診斷積分 系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,1993,1997,2008,（三）診斷標(biāo)準(zhǔn),描述性診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷積分系統(tǒng),20,（三）診斷標(biāo)準(zhǔn),描述性診斷標(biāo)準(zhǔn),21,（三）診斷標(biāo)準(zhǔn),22,,（三）診斷標(biāo)準(zhǔn),AIH簡化診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 自身抗體 2. 血IgG 水平 3. 肝組織學(xué)改變 4.排除病毒性肝炎,23,（三）診斷標(biāo)準(zhǔn),AIH簡化診斷標(biāo)準(zhǔn),24,,（三）診斷標(biāo)準(zhǔn),25,,（四）鑒別診斷,自身免疫性肝炎的鑒別診斷,26,,治療,治療目標(biāo)是什么？ 如何選擇治療方案？ 停藥的指征是什么？ 復(fù)發(fā)患者如何處理？ 特殊類型的自身免疫性肝炎的患者如何治療？,27,治

6、療對提高生存率至關(guān)重要！,Royal Free Hospital Trial:AP Kirk, S Jain, S Pocock, HC Thomas, and S Sherlock: Gut 1980; 21: 78-83,28,提倡個體化治療！,Kanzler et al.; Z. Gastroenterol. 2001, 39: 339-348,29,,治療,AIH治療的總體目標(biāo)（口號）：獲得肝組織學(xué)緩解，防止肝纖維化的發(fā)展和肝功能衰竭的發(fā)生，延長患者的生存期和提高患者的生存質(zhì)量。 AIH臨床可行的治療目標(biāo)：獲得完全生物學(xué)指標(biāo)緩解，即血清氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT/AST）和IgG水平均恢復(fù)正常

7、。,30,,治療,治療指征 推薦意見： 10.中、重度AIH、急性表現(xiàn)、活動性肝硬化等活動性AIH患者均建議行免疫抑制治療。（1B） 11.以肝組織學(xué)為依據(jù)，存在中、重度界面性炎的患者應(yīng)行免疫抑制治療。輕度界面性肝炎的年輕患者亦推薦行免疫抑制治療，而存在輕度界面性肝炎的老年（65歲）患者可暫不予免疫抑制治療。（1B） 12.對于無疾病活動或自動緩解期的AIH、非活動性肝硬化可暫 不考慮行免疫抑制治療，但應(yīng)長期密切隨訪（如每隔3-6月隨訪1次）。（2C）,31,,治療,,AIH,輕度界面炎,中度以上界面炎,進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化伴炎癥活動,個體化處理： 年齡較輕（<65歲） 癥狀明顯 患者

8、依從性佳 無治療禁忌證,嚴(yán)密觀察： 每3個月查肝功和免疫球蛋白，病情加重可考慮重復(fù)肝活檢,免疫抑制治療,是,中、重度界面炎,否,以肝組織學(xué)為依據(jù)的治療指征,32,治療,治療方案 潑尼松和硫唑嘌呤聯(lián)合治療：優(yōu)先推薦 潑尼松單藥治療 其他替代藥物 應(yīng)答不完全的處理 療程、停藥指征和復(fù)發(fā)處理,33,治療,聯(lián)合治療 推薦意見： 13.一般選擇潑尼松（龍）和硫唑嘌呤聯(lián)合治療方案。推薦潑尼松（龍）初始劑量一般為3040mg/d，4-6周內(nèi)逐漸減至15mg/d，并以57.5mg/d維持；硫唑嘌呤劑量為50mg/d或1 mg.kg-1.d-1，可嘗試在維持治療中完全停用潑尼松（龍）而以硫唑嘌呤單藥維持治療。（

9、1B） 適用患者：絕經(jīng)后婦女，骨質(zhì)疏松，脆性糖尿病，肥胖，痤瘡，情緒不穩(wěn)及高血壓患者。,34,治療,,,誘導(dǎo)緩解階段 潑尼松（龍） 30mg/d （1周 ） 20mg/d （2周 ） 15mg/d （4周 ） 硫唑嘌呤 50mg/d或不用,,,,聯(lián)合治療,維持治療階段 潑尼松（龍） 57.5mg/d或停用 硫唑嘌呤 50mg/d,,,35,治療,單藥治療 推薦意見： 14.選擇潑尼松（龍）單藥治療方案時，推薦潑尼松（龍）初始劑量 一般為4060mg/d，并于4-6周內(nèi)逐漸減至1520mg/d，并以510mg/d維持治療。（1B） 適用患者：合并血細(xì)胞減少、巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶功能缺陷、

10、妊娠或擬妊娠、并發(fā)惡性腫瘤的AIH患者。,36,治療,其他替代藥物 布地奈德：第二代糖皮質(zhì)激素，抗炎療效相當(dāng)于潑尼松（龍）的5倍，且全身不良反應(yīng)較少，可作為AIH的一線治療方案。因布地奈德和潑尼松一樣作用于激素受體，但不推薦用于傳統(tǒng)激素?zé)o應(yīng)答的病例，又因可能增加門靜脈血栓風(fēng)險，故肝硬化患者禁用。 嗎替麥考酚酯（MMF）：是在標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳患者中應(yīng)用最多的替代免疫抑制劑。潑尼松聯(lián)合MMF（0.5-1.0g/d，分兩次服用）作為AIH的一線治療，可使88%患者在3月內(nèi)出現(xiàn)生物化學(xué)應(yīng)答，12%患者出現(xiàn)部分生物化學(xué)應(yīng)答。臨床上，MMF對不能耐受硫唑嘌呤的患者具有補(bǔ)救作用，而對硫唑嘌呤無應(yīng)答的患者M(jìn)M

11、F的療效也很差。,37,治療,有效or沒效 生物化學(xué)應(yīng)答：即血清生化學(xué)指標(biāo)和血清IgG水平恢復(fù)正常。 應(yīng)答不完全：經(jīng)23年治療后，臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)（血清轉(zhuǎn)氨酶、TBil、IgG和/或-球蛋白）和肝組織學(xué)等改善但未完全恢復(fù)正常。,38,治療,應(yīng)答不完全的處理 原因：診斷是否有誤？ 依從性如何？ 患者對免疫抑制劑應(yīng)答不佳？ 激素在減量過程中出現(xiàn)反跳？ 處理：短期（1周）大劑量激素沖擊（甲潑尼龍3040mg/d 靜滴） 適當(dāng)放緩減量速度 并加用免疫抑制劑,39,治療,療程、停藥指征 療程：免疫抑制劑治療一般維持3年以上，或獲得生物化學(xué)緩解后至少2年以上。 停用免疫抑制劑的

12、指征：除完全生物化學(xué)應(yīng)答外，還包括肝組織學(xué)恢復(fù)正常、無任何炎癥活動的表現(xiàn)，因為即使輕度界面性肝炎也預(yù)示著停藥后復(fù)發(fā)可能。建議停藥前行肝組織學(xué)檢查，肝內(nèi)無炎癥活動方可停藥。,40,治療,復(fù)發(fā)處理 復(fù)發(fā)：定義為血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平3xULN，伴血清IgG和/或-球蛋白水平不同程度的升高。停藥復(fù)發(fā)是AIH的臨床特點(diǎn)之一，臨床緩解至少2年的患者停藥1年后59%的患者復(fù)發(fā)，2年后為73%，3年后高達(dá)81%。 處理： 初次復(fù)發(fā)：再以初始治療劑量給以潑尼松（龍）和硫唑嘌呤聯(lián)合治 療，逐漸減量甚至停藥并以硫唑嘌呤（5070mg/d）維持治療；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可予小劑量潑尼松（10mg/d）或與MMF聯(lián)合

13、長期維持治療。 2次以上復(fù)發(fā)：建議以最小劑量長期維持。,41,治療,藥物不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)： Cushing體征（滿月臉、痤瘡、水牛背、向心性肥胖） 骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死 糖尿病 白內(nèi)障 高血壓病 感染 推薦意見： 19.需長期接受糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者，建議治療前行基線骨密度測定并每年監(jiān)測隨訪，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑。（IB）,42,治療,藥物不良反應(yīng) 硫唑嘌呤的不良反應(yīng)： 血細(xì)胞減少 （可能與紅細(xì)胞內(nèi)巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶TPMT活性低有關(guān)） 肝內(nèi)膽汁淤積 嚴(yán)重的惡心、嘔吐，皮疹 胰腺炎 推薦意見： 20.在治療前已存在血細(xì)胞減少或者肝硬化者，慎用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤用藥過程中

14、也應(yīng)該檢測全血細(xì)胞計數(shù)，防止骨髓抑制的發(fā)生。在有條件下可監(jiān)測TPMT基因型或活性指導(dǎo)臨床用藥。（1B）,43,治療,,自身免疫性肝炎的治療策略,44,治療,肝移植術(shù) 指征： 終末期肝病經(jīng)內(nèi)科處理療效不佳者，如反復(fù)發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、頑固性腹水、自發(fā)性腹膜炎和肝腎綜合征等并發(fā)癥保守治療效果差 急性肝功能衰竭經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后病情無明顯改善甚至惡化者 肝移植術(shù)后生存率：1年生存率88%，5年生存率80%,45,治療,AIH特殊臨床表現(xiàn)的處理 1.急性起病和急性肝衰竭：簡化積分系統(tǒng)易漏診，小葉中央壞死是急性起病AIH的肝組織學(xué)特點(diǎn)，甘草酸制劑可緩解急性AIH的進(jìn)展。 2.膽汁淤積

15、型AIH：熊去氧膽酸（UDCA）可有效緩解膽汁淤積，可聯(lián)用。此類患者在初期應(yīng)避免使用硫唑嘌呤以免加重膽汁淤積，可先使用大劑量糖皮質(zhì)激素（4060mg/d）糖皮質(zhì)激素緩解病情，TBil下降后加用硫唑嘌呤聯(lián)合使用。 3.自身抗體陰性AIH：10%AIH自身抗體陰性，增加診斷難度，強(qiáng)烈建議行肝活檢明確診斷，這類患者可予以激素單藥或聯(lián)合治療 4.AIH相關(guān)肝硬化：1/3AIH患者診斷時已存在肝硬化?；顒悠诟斡不颊呷杂忻庖咭种浦委煹闹刚?，以激素單藥為宜。,46,治療,AIH特殊臨床表現(xiàn)的處理 5.重疊綜合征：患者同時或在病程的不同階段存在兩種自身免疫性肝病的臨床、血清學(xué)、組織學(xué)特點(diǎn)，稱為重疊綜合征，以

16、AIH-PBC重疊綜合征最為多見，建議潑尼松龍和UDCA聯(lián)合治療，不良反應(yīng)明顯者，可加用免疫抑制劑。,47,治療,AIH特殊臨床表現(xiàn)的處理 6.AIH合并病毒性肝炎：AIH合并慢性病毒性肝炎常難以識別和確診，多數(shù)患者診斷時合并肝硬化。AIH合并HBV先口服抗病毒治療，然后在開始免疫抑制治療；AIH合并HCV感染患者首先考慮免疫抑制劑，獲得生物化學(xué)緩解后再考慮使用長效干擾素治療。 7.妊娠期AIH：在AIH患者妊娠過程中，可予以小劑量潑尼松（龍）510mg/d維持治療，孕期停用硫唑嘌呤；分娩后糖皮質(zhì)激素的用量。 8.老年AIH：發(fā)病隱匿，易被漏診。無癥狀患者診斷時已存在肝硬化，激素治療應(yīng)答好且停藥后復(fù)發(fā)率低。 9.兒童AIH：發(fā)病早，易出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)，更易表現(xiàn)為急性肝衰竭，疾病嚴(yán)重程度高，并易復(fù)發(fā)。潑尼松龍起始量為12mgKg-1d-1維持量為2.55mg/d。,48,Company Logo,預(yù)后,49,Thank You !,50,