特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,二、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理,案例6-3,女性，35歲。反復(fù)發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑和牙齦出血多年，月經(jīng)量明顯增多，為此感到焦慮不安。血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞3.010,12,/L，血小板6010,9,/L。臨床診斷為,“,特發(fā)性血小板減少性紫癜,”,。,問題：如何做好皮膚黏膜護(hù)理？,健康教育內(nèi)容？,二、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理,1,（一）概述,特發(fā)性血小板減少性紫癜,(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP),是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾

2、病。,臨床特征：廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板減少等。,發(fā)病主要機(jī)制：血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度吞噬破壞；雌激素具有抑制血小板生成和增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬破壞作用。,（一）概述,2,ATP分型,急性型-多見于兒童,慢性型-好發(fā)于40歲以下的女性，,女：男約為4：1,廣泛皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血,血小板減少,骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙,血小板生存時(shí)間縮短,抗血小板自身抗體出現(xiàn),ATP分型急性型-多見于兒童,3,急性型ATP和慢性型ATP的臨床特點(diǎn),特點(diǎn),急性型ITP,慢性型ITP,年齡,兒童，3-7歲多見,成人

3、，20-40歲多見,性別,無差異,F:M=4：1,起病,急驟,緩慢、隱匿,發(fā)病前感染史,前1-3周常有上感,通常無,出血,紫癜、粘膜和內(nèi)臟出血,以皮膚黏膜出血為主，月經(jīng)多,病程,2-6周,長，可至數(shù)年,自發(fā)緩解,自限性，多可自愈,少見，有反復(fù)發(fā)作的傾向,E 或LC增多,常見,少見,血小板計(jì)數(shù),2010,9,/L,308010,9,/L,巨核細(xì)胞,N或增多，,體小，幼稚型比例增高。無血小板形成,增多或N，胞體大小正常，顆粒型比例增多，血小板形成減少,急性型ATP和慢性型ATP的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)急性型ITP慢性型I,4,特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理課件,5,特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理課件,6

4、,特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理課件,7,病因與發(fā)病機(jī)制,感染,免疫因素,肝脾的作用,遺傳因素,其他因素,病因與發(fā)病機(jī)制感染,8,細(xì)菌或病毒感染與 ITP 發(fā)病有密切關(guān)系,80%的急性ITP患者，在發(fā)病前2周左右有上呼吸道感染史,慢性ITP患者，常因感染而致病情加重,部分ITP患者血中發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物，并證實(shí)抗體滴度和免疫復(fù)合物水平與血小板計(jì)數(shù)及壽命呈負(fù)相關(guān)。,細(xì)菌或病毒感染與 ITP 發(fā)病有密切關(guān)系80%的急性ITP,9,特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理課件,10,特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理課件,11,特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理課件,12,特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的

5、護(hù)理課件,13,（二）護(hù)理評(píng)估,1.健康史,2.臨床表現(xiàn),（1）急性型：發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內(nèi)臟出血等，顱內(nèi)出血是ATP致死的主要原因。病程多為自限性。,（二）護(hù)理評(píng)估,14,（2）慢性型：起病隱匿，出血癥狀相對(duì)較輕。主要表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等，嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見，月經(jīng)過多常見或?yàn)槲┮坏谋憩F(xiàn)。,（3）心理狀態(tài)：焦慮不安等。,特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理課件,15,3.輔助檢查,血象：血小板計(jì)數(shù)，急性型低于2010,9,L，,慢性型常在5010,9,L左右；失血多時(shí),可出

6、現(xiàn)貧血。,骨髓象：骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，巨核細(xì)胞,發(fā)育成熟障礙，血小板形成的巨核細(xì)胞,顯著減少。,其他：束臂試驗(yàn)陽性、出血時(shí)間延長、血塊收,縮不良；血小板生存時(shí)間明顯縮短。,3.輔助檢查,16,診斷,廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟,多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少,脾不大或輕度大,骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙,具備下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng),A.潑尼松治療有效,B.脾切除治療有效,C.PAIg陽性,D.PAc3陽性,E.血小板生存時(shí)間縮短,診斷廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟,17,治療,一般治療,糖皮質(zhì)激素,脾切除,免疫抑制劑治療,其他治療,急性處理,治療一般治療,18,一般治療,出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息,血小

7、板20X10,9,/L，應(yīng)輸注單采血小板,止血藥物的應(yīng)用,一般治療出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息,19,糖皮質(zhì)激素（一）,作用機(jī)制,減少生成及減少抗原抗體反應(yīng),抑制單核-吞噬系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞,改善毛細(xì)血管統(tǒng)透性,刺激骨髓造血及血小板向外周的釋放,糖皮質(zhì)激素（一）作用機(jī)制,20,糖皮質(zhì)激素（二）,劑量和用法,常用潑尼松30-60mg/d，分次或頓服，病情嚴(yán)重者用等量地塞米松或甲潑尼松靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服，待血小板升至或接近正常后，逐漸減量（每周減5mg），最后以5-10mg/d維持治療，持續(xù)3-6個(gè)月,糖皮質(zhì)激素（二）劑量和用,21,脾切除的適應(yīng)癥,正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3-6個(gè)月無效,潑尼松維持量每日需

8、大于30mg,有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥,51,Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高,脾切除的適應(yīng)癥正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3-6個(gè)月無效,22,脾切除的禁忌癥,年齡小于2歲,妊娠期,因其他疾病不能耐受手術(shù),脾切除治療有效率為70%-90%,脾切除的禁忌癥年齡小于2歲,23,免疫抑制劑治療適應(yīng)癥,糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者,有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌癥,與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量,免疫抑制劑治療適應(yīng)癥,24,免疫抑制劑治療常用藥物,長春新堿-最常用，除免疫抑制外，還可能有促進(jìn)血小板生成及釋放，1mg/周，靜脈滴注，4-6周一療程,環(huán)磷酰按50-100mg/d，3-6周一療程，出現(xiàn)療效后漸減量，

9、維持4-6周，或400-600 mg/d，每3-4周一次,硫唑嘌呤100-200mg/d，口服，3-6周一療程，隨后20-50mg/d，維持8-12周,免疫抑制劑治療常用藥物長春新堿-最常用，除免疫抑制外，,25,其他治療,達(dá)那唑-合成雄性激素，300-600mg/d，口服，2-3個(gè)月一療程，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用,環(huán)胞菌素主要用于難治性ITP治療，250-500mg/d，口服，3-6周一療程，維持量50-100mg/d，可持續(xù)半年以上,其他治療達(dá)那唑-合成雄性激素，300-600mg/d，,26,急癥處理,適用于,血小板低于20X10,9,/L，,出血嚴(yán)重、廣泛者,疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者,近

10、期將實(shí)施手術(shù)或分娩者,急癥處理 適用于,27,急癥處理方法,單采血小板輸注,靜脈注射丙種球蛋白，0.4g/kg，4-5日為一療程，1個(gè)月后可重復(fù)。,血漿置換，3-5日內(nèi)，連續(xù)3次以上，每次置換3000ml血漿，可有效清除患者血漿中的PAIg,大劑量甲潑尼松龍，1.0g/d，靜脈注射，3-5日一療程，可通過抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞而發(fā)揮治療作用,急癥處理方法單采血小板輸注,28,血小板輸注適應(yīng)證,血小板計(jì)數(shù)20109/L。,出血嚴(yán)重、廣泛。,疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血。,近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。,血小板輸注適應(yīng)證 血小,29,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題,1.組織完整性受損,2.焦慮,3

11、.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題,30,（五）護(hù)理措施,。,2.,4.病情觀察 出血部位和出血量、生命體征及神志變化。,（五）護(hù)理措施,31,六、護(hù)理,1、,一般護(hù)理 血小板計(jì)數(shù)低于20109L或有嚴(yán)重出血者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息.急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休息。加強(qiáng)必要的防護(hù)，避免創(chuàng)傷而引起出血。衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚,紫癜,。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及外傷，平時(shí)活動(dòng)要避免關(guān)節(jié)受傷，一旦受傷應(yīng)固定并局部冷敷。,六、護(hù)理,32,2,預(yù)防或避免加重出血 避免可能造成皮膚黏膜受損。避免引起顱內(nèi)出血。,床頭床欄用軟塑料制品包扎，忌玩銳利玩具，限制劇烈活動(dòng)、以免碰傷、刺傷、摔傷引起出血。,盡量減

12、少肌內(nèi)注射，以免引起深部血腫。,禁食堅(jiān)硬和多刺的食物。,保持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血。,2預(yù)防或避免加重出血 避免可能造成皮膚黏膜受損。避免,33,3、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成,口腔,血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時(shí)，更應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進(jìn)流食或冷流食，出血情況好轉(zhuǎn)，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時(shí)要禁酒。,3、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進(jìn)食粗硬食物,34,4、預(yù)防感染.如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，定時(shí)以復(fù)方硼酸

13、溶液漱口。如齒齦及舌體出現(xiàn)血泡，小血泡一般無須處理，大的影響進(jìn)食的血泡，可用無菌空針抽吸積血，局部以紗布卷加壓至出血停止。,4、預(yù)防感染.如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口,35,5密切觀察病情，觀察皮膚瘀點(diǎn)（斑）變化。觀察血小板數(shù)量變化，當(dāng)小于20109/L時(shí)常有自發(fā)性出血，出血時(shí)，需定時(shí)測血壓、脈搏、呼吸，觀察面色，記錄失血量。觀察失血性休克、顱內(nèi)出血和合并腦疝的征象。,6消除恐懼心理。,5密切觀察病情，觀察皮膚瘀點(diǎn)（斑）變化。觀察血小板數(shù)量,36,7.用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑。,8健康教育 指導(dǎo)壓迫止血方法。指導(dǎo)自我保護(hù)、預(yù)防外傷方法。指導(dǎo)識(shí)別出血征象,7.用藥護(hù)理

14、糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑。,37,（六）健康教育,按醫(yī)囑長期服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，不可自行減量或突然停藥，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，服藥期間防止感染，不能使用導(dǎo)致血小板減少或抑制其功能的藥物，以免誘發(fā)和加重病情。觀察有無皮膚黏膜出血加重表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時(shí)就醫(yī)。,（六）健康教育按醫(yī)囑長期服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，不可自行減量或突,38,案例63分析,1.皮膚黏膜護(hù)理,剪短指甲以免抓傷皮膚，避免肢體碰撞和外傷。,忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。,靜脈穿刺時(shí)避免用力拍打。,2.健康教育內(nèi)容：,保持良好心態(tài)，合理安排休息和活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)避,免外傷。,按醫(yī)囑堅(jiān)持長期服用糖皮質(zhì)激素，不可自行減量,或突然停藥，以防病情反跳。,不自行濫服藥物，特別不能使用引起血小板減少,或抑制其功能的藥物。,定期復(fù)查血小板，出現(xiàn)出血征象加重及時(shí)就醫(yī)。,案例63分析,39,