安立澤-三思而行-為生命選澤——2型糖尿病合并心腦血管疾病患者的優(yōu)選

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,15-2-27,#,安立澤,：三思而行，為生命選澤,2,型糖尿病合并,心腦血管疾病患者,的優(yōu)選,審批號：,326,537.022,有效期：,2016,年,1,月,8,日,僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考，詳細(xì)處方備索,我國糖尿病患病率為,11.6%,，,糖尿病前期患病率為,50.1%,呈遞增趨勢,糖尿病,糖尿病前期,患病率,(%),糖尿病前期定義：空腹血糖,100mg/dL-125mg/dL,；餐后,2h,血糖,140mg/dL-199mg/dL,；,HbA1c 5.7%-6.4%,2007,年開展了一項全國性研究，納入來

2、自全國,14,個省市的代表樣本,46239,例，調(diào)查我國成年人糖尿病患病情況,2010,年進(jìn)行了一個全國橫斷面樣本調(diào)查，納入樣本例數(shù),98658,，考察我國成年人糖尿病患病情況,1.Xu Y,et al.JAMA.2013;310(9):948-959.,2.YangW,et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-1101.,2007,年,2010,年,中國,T2DM,患者各種并發(fā)癥隨病程延長發(fā)生率增高,心血管并發(fā)癥尤為顯著,Liu Z,et al.Health Qual Life Outcomes.2010;8:62,一項調(diào)查中國,4,個主要城市的門診,2,型糖

3、尿病患者,(n=1524),的橫斷面研究，平均年齡,63.3,歲，觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況,年,患病率,(%),中國每,10,名,T2DM,患者中，,即有,3,名合并心腦血管疾病,Ji L,et al.Am J Med.2013;126(10):925.e11-22.,26.2%,合并心腦血管疾病,橫斷面、多中心觀察研究，納入,25817,例,2,型糖尿病患者，意在評估,2,型糖尿病患者的心血管患病情況,王教授，,57,歲，糖尿病,10,年余，,3,年前卒中發(fā)作,患者憂慮：血糖經(jīng)常波動，有時還會出現(xiàn)低血糖，很擔(dān)心卒中再次發(fā)作，致殘甚至喪命,合并心腦血管疾病患者：,他們的生命遭受威脅，他們的生

4、活充滿憂慮,腦血管病,李先生，,61,歲，糖尿病,15,年，心梗病史,2,年,患者憂慮：和死亡擦肩而過，我再也沒有信心面對心臟病的第二次沖擊,心血管病,張師傅，,53,歲，糖尿病伴下肢動脈疾病,8,年，行走困難,患者憂慮：聽說很多病友因血糖控制不好而癱瘓了，截肢了,我不想成為兒女的累贅,外周動脈疾病,卒中,再發(fā)心梗,嚴(yán)重心衰,心血管死亡,正常血糖,高血糖,心血管事件的發(fā)生率,(%),GAMI,研究,Bartnik M,et al.European Heart Journal.2004;25,19901997,2,型糖尿病合并心腦血管疾病患者面臨雙重風(fēng)險,風(fēng)險,1,：血糖控制不佳，大血管事件發(fā)病

5、率、致死率增高,研究納入,168,例心梗住院患者，出院前進(jìn)行,OGTT,檢查發(fā)現(xiàn)，,55,例為糖代謝正常，,113,例為糖代謝異常,(58,例為,IGT,，,55,例為糖尿病,),，中位隨訪,34,個月，評估血糖對大血管事件和死亡風(fēng)險影響,2,型糖尿病合并心腦血管疾病患者面臨雙重風(fēng)險,風(fēng)險,2,：有心腦血管病史的患者再發(fā)心梗、卒中等大血管事件風(fēng)險極高,缺血性卒中患者,1,2,心肌梗死患者,3,外周動脈疾病患者,3,與普通人相比再發(fā)風(fēng)險增高倍數(shù),心肌梗死,/,心力衰竭,卒中,1.Ulvenstam A,et al.Stroke.2014;45(11):3263-8.,2.Wilterdink J

6、I.Arch Neurol.1992;49:857-863.,3.Kannel WB,J Cardiovasc Risk.1994;1:333-339.,納入,173233,例卒中病史患者，隨訪,10,年，觀察卒中患者再發(fā)心梗情況,1,前瞻性隨機研究，旨在調(diào)查缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)情況,2,納入,5209,例有心腦血管疾病史患者，旨在研究患者冠心病、心衰、卒中等復(fù)發(fā)情況,3,多因素影響合并,CVD,患者獲益和風(fēng)險平衡,T2DM,合并,CVD,患者,高糖毒性記憶,2,低血糖,(,尤其是嚴(yán)重低血糖,),3,體重增加,4,藥物本身的,CV,安全,5,HbA1c,改善,1,低血糖風(fēng)險低,體重改善,1.

7、,UKPDS Group.Lancet.1998 Sep 12;352(9131):854-65,2.Del Prato S.Diabetologia.2009 Jul;52(7):1219-26.,3.Nandish S,et al.Curr Atheroscler Rep.2010;12:8895.,4.Mannucci E,et al.Nutr Metab Cardiovasc Dis.2009;19(9):604-12.,5.de Koning,L,Eur Heart J.28(2007):850-856.,Nandish S,et al.Curr Atheroscler Rep.20

8、10;12:8895.,低血糖,即使不是,ACCORD,死亡率增加的全部原因，也是最主要的原因之一,撬動指南降糖目標(biāo)變遷的重要“杠桿”,大型研究中的低血糖事件與心血管風(fēng)險,IT,：強化治療；,ST,：傳統(tǒng)治療,5,項大型研究的薈萃分析：,BMI,與心血管死亡風(fēng)險呈線性相關(guān),Mannucci E,et al.Nutr Metab Cardiovasc Dis.2009;19(9):604-12.,Mantel-Henzel,比值比,(,對數(shù)轉(zhuǎn)換后結(jié)果,),BMI(kg/m,2,),5,項大型隨機臨床研究，納入,32629,例受試者，試驗旨在評估改善代謝控制對,2,型糖尿病患者心血管疾病的影響,研

9、究時間均,3,年，均以心血管死亡事件為終點,降糖藥物心血管安全性一直倍受爭議,羅格列酮風(fēng)波引發(fā)關(guān)注,1.Terzic A.New frontiers of cardioprotection.Clin Parmacol Ther.1999;66:105-109.,2.From Gross GJ,Fryer RM.Circ Res.1999;84:973-979.,3.Nissen SE.JAMA 2005;294:25816.,4.Nissen SE.N Engl J Med.2007;356(24):2457-71,1970,UGDP,研究提出,第一代磺脲類藥物可能引起心臟事件增加,1,200

10、,5,薈萃分析,3,雙重,PPAR,激動劑,20,08,FDA,加強了對降糖,藥物心血管安全性,的審查,20,07,薈萃分析,4,羅格列酮,1995-,發(fā)現(xiàn)人心肌,/,心血管平滑肌細(xì)胞上也存在可結(jié)合磺脲類藥物的,KATP,受體有觀點認(rèn)為：磺脲類藥物因此產(chǎn)生心血管影響,2,與對照組相比，羅格列酮組事件發(fā)生率的比值比,SUR2A/Kir 6.2,心肌,20,10,SFDA,和衛(wèi)生部要求加強羅格列酮及其復(fù)方制劑的使用管理,20,13,FDA,顧問委員會重新評估羅格列酮心血管安全性，解除了對羅格列酮的使用限制,1997,UKPDS,研究結(jié)果顯示強化降糖,(,包括磺脲類,),能減少微血管并發(fā)癥，并未證實

11、磺脲類藥物本身的心血管影響，對磺脲類藥物心血管安全尚存在爭論,1.de Koning,L,Eur Heart J.28(2007):850-856.,2.Eeg-Olofsson K.Diabetologia.52.1(2009):65-73.,3.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.,體重增加,低血糖,相應(yīng),CV,風(fēng)險,體重指數(shù)增加,1(kg/m,2,),2,腰圍增加,1 cm,1,13%,2%,(,冠心病風(fēng)險,),2,(,心血管疾病風(fēng)險,),1,危險因素,低血糖,3,MI,加重,心律失常,降糖藥物與危險因素,(,摘自

12、,2012ADA/EASD,聯(lián)合聲明,),3,磺脲類,TZDs,胰島素,格列奈類,磺脲類,胰島素,格列奈類,一些治療,2,型糖尿病的,常規(guī)藥物對心血管危險因素可能存在負(fù)向作用,2013,中國,2,型糖尿病防治指南對于合并心腦血管疾病,患者降糖治療,-,推薦以病人為中心，不增加心血管風(fēng)險,2013,年版 中國,2,型糖尿病防治指南,藥物心血管安全好,以病人為中心,三思而行,低血糖發(fā)生風(fēng)險低,充分平衡強化降糖利弊,2013,年糖尿病指南指出：在糖尿病防治中的 三級預(yù)防略中，對于糖尿病合并心腦血管疾病患者，治療期望是延緩,CVD,疾病再次發(fā)生，降低致殘致死率，改善生存質(zhì)量，對于降糖需要在有效降糖的同

13、時，充分平衡強化降糖利弊，嚴(yán)防低血糖，制定以患者為中心的糖尿病管理模式,小結(jié),我國,2,型糖尿病患者中約,26.2%,合并心血管疾病,糖尿病合并心腦血管疾病患者面臨雙重,風(fēng)險,：,血糖控制不佳，致死率,增加；再發(fā)心梗、心衰、卒中等大血管事件風(fēng)險高,低血糖、體重增加、藥物本身,CV,安全性等多因素影響合并心腦血管患者獲益和風(fēng)險的平衡,指南強調(diào)針對此類患者應(yīng)推薦以病人為中心，充分平衡強化降糖利弊,Ji L,et al.Am J Med.2013;126(10):925.e11-22.,那么,2,型糖尿病合并心腦血管疾病患者應(yīng)選擇哪種降糖藥物呢？,2,型糖尿病合并心腦血管疾病患者,降糖藥物所要考慮的

14、三個因素,低血糖風(fēng)險低,降糖藥物,The right,The better,The safer,The better,The less,The better,心血管安全性好,有效降糖,為了使血糖達(dá)標(biāo)且不增加額外的心血管事件風(fēng)險，對于,2,型糖尿病合并心腦血管疾病患者，降糖藥物選擇需要考慮的三個重要因素：,心血管安全性良好、有效降糖,、,低血糖風(fēng)險低,SAVOR,：迄今為止最大型的,評估沙格列汀心血管安全性的研究,長期、國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、,IV,期臨床試驗,評估,安立澤,治療伴心腦血管并發(fā)癥高風(fēng)險的,T2DM,患者的有效性和安全性,*SAVOR,研究主要終點：非致死性心肌梗死、

15、缺血性卒中、心血管死亡,Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013.10.1056/NEJMoa1307684.,全球,788,個研究中心參與,納入,16492,例,T2DM,患者,樣本量最大,多樣化人群,SAVOR,研究,明確心血管疾病患者,(CVD n=12959),多重心血管危險因素患者,(MRF n=3533),腎功能不全患者,n=2576,安立澤,：,SAVOR,研究力證心血管安全性良好,安立澤,安慰劑,達(dá)到主要終點的患者比例,(%),時間,(,天,),2.1,年中位數(shù)隨訪時間內(nèi)，,包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要復(fù)合終點,Scirica

16、 BM,et al.,N Engl J Med.2013;369(14):1317-26.,HR,：,1.00,，,95%Cl,：,0.89-1.12,安立澤,：迄今為止最大樣本量、,最多樣化人群血管安全性研究驗證的,2,型糖尿病藥物,1,部分口服藥,研究人群,研究名稱,RCT,入組人數(shù),是否以心血管事件,安立澤,1,2,型糖尿病合并心腦血管疾病或多重危險因素患者,SAVOR,是,16492,是,二甲雙胍,2,2,型糖尿病合并肥胖患者,UKPDS34,否,342,否,羅格列酮,3,2,型糖尿病患者,RECORD,是,4447,是,吡格列酮,4,2,型糖尿病合并心血管疾病患者,PROactive,是,5238,是,阿格列汀,5,2,型糖尿病合并,ACS,患者,EXAMINE,是,5380,是,磺脲類藥物,2,型糖尿病患者,薈萃分析,否,Scirica BM,et al.,N Engl J Med.2013;369(14):1317-26.,UK PDS group.,Lancet.1998;352(9131):854-65.,Home PD,et al.Lancet.2009;373(9