保留環(huán)形尿道黏膜與保留12點尿道黏膜經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)療效對比分析 臨床醫(yī)學專業(yè)

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1、分類號： 單位代碼： 密 級：公開 學 號：2014023 XX醫(yī)科大學 同等學力碩士學位論文 （學術(shù)學位） 保留環(huán)形尿道黏膜與保留12點尿道黏膜經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)療效對比分析 Comparative analysis of the efficacy of transurethral plasma prostate enucleation with ring urethral mucosa and

2、 12 points urethral mucosa 學 位 申 請 人： XXX 指導教師： XXX 教授 合作指導教師： XXX 教授 申請學位門類級別： 醫(yī) 學 專業(yè)名稱： 臨床醫(yī)學 研究方向： 泌尿外科 所在學院： 臨床學院 論 文 完 成 日 期： 二〇一九年九月

3、 XX醫(yī)科大學研究生院 X X Medical University Thesis for Application of Master’s Degree Comparative analysis of the efficacy of transurethral plasma prostate enucleation with ring urethral mucosa and 12 points urethral mucosa Student’s Name: XXX Supervisor： XXX Assistant supervisor: XXX

4、 Subject Category: Medicine Major: Clinical Medicine Specialty: UrinarySurgery College: ClinicalCollege Completion Date: September, 1920 XX醫(yī)科大學學位論文獨創(chuàng)性聲明 本人鄭重聲明：所呈交的學位論文，是個人在導師的指導下，獨立進行研究工作所取得的成果，無抄襲及編造行為。除文中已經(jīng)特別加以注明引用的內(nèi)容外，本論文不含任何其他個人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品成果。對本文的研究做出重要貢獻的個人和集體，均已在文中以明確方式標明并致謝。本人完

5、全意識到本聲明的法律結(jié)果由本人承擔。 論文作者簽名＿＿＿＿＿ 論文導師簽名＿＿＿＿＿ 年 月 日 年 月 日 XX醫(yī)科大學關(guān)于學位論文使用授權(quán)的聲明 XX醫(yī)科大學有權(quán)保留使用本人學位論文，同意學校按規(guī)定向國家有關(guān)部門機構(gòu)送交論文的復印件和電子版，允許被查閱和借閱。本人授權(quán)XX醫(yī)科大學可以將本學位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進行檢索，可以采用影印、縮印或其他復印手段保存和匯編本學位論文?？梢怨迹ò牵┱撐牡娜炕虿糠謨?nèi)容。 （保密論文在解密后應遵守此規(guī)定） 論文作者簽名

6、＿＿＿＿＿ 論文導師簽名＿＿＿＿＿ 年 月 日 年 月 日 保留環(huán)形尿道黏膜與保留12點尿道黏膜經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)療效對比分析 摘要 目的 分析保留環(huán)形尿道黏膜和保留12點尿道黏膜經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(TransurethralPlasmakineticEnucleationofprostate,TUPKEP)在術(shù)前、術(shù)后前列腺癥狀評分 （IPSSInternational prostate symptom score IPSS）、生活質(zhì)量評分（Quality of life score,Q

7、OL）、最大尿流率（Maximum urine flow ,Qmax）、殘余尿量(（Post-voiding residual,PVR）、術(shù)后膀胱沖洗時間、導尿管留置時間、尿失禁發(fā)生率、住院時間、康復速度、早期尿控功能恢復時間、手術(shù)時間、拔除尿管后再次留置尿管事件和并發(fā)癥的差異。 方法 回顧性收集2017年1月至2019年1月在XX醫(yī)科大學附屬XX市人民醫(yī)院前列腺增生癥(Benign Prostate Hyperplasia,BPH)患者236例，設(shè)置126例保留環(huán)形尿道黏膜TUPKEP患者為環(huán)形黏膜組，將110例保留12點尿道黏膜TUPKEP患者設(shè)為對照組。運用t檢驗和和卡方檢驗和兩獨立樣

8、本的t檢驗分析兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指征，兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6及12個月的IPSS、QOL、PVR、Qmax、早期尿控功能恢復時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者一般資料比較結(jié)果顯示，環(huán)形黏膜組平均年齡（69.7611.62）歲，對照組平均年齡（70.0512.02）；環(huán)形黏膜組前列腺平均體積（47.173.25）g，對照組前列腺平均體積（46.533.08）g；環(huán)形黏膜組平均IPSS為（23.365.54）分，對照組平均IPSS（22.975.31）分；環(huán)形黏膜組平均QOL（4.091.11）分，對照組平均QOL（3.921.07）分；環(huán)形黏膜組平均Qmax為（8.324.42

9、）ml/s，對照組平均Qmax為（8.634.28）ml/s；環(huán)形黏膜組PVR為（73.2882.05）ml，對照組PVR為（71.1873.91）ml，兩組患者在年齡（t=-0.188，P=0.851）、前列腺體積（t=1.546，P=0.123）、IPSS（t=0.550，P=0.583）、QOL（t=1.194，P=0.234）、Qmax（t=-0.545，P=0.586）及PVR（t=0.205，P=0.837）中未見顯著差異。兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標比較結(jié)果顯示，環(huán)形黏膜組手術(shù)時間為（49.6413.58） min，對照組手術(shù)時間為（38.9312.32）min；環(huán)形黏膜組切除組織體

10、積為（12.231.02）g，對照組切除組織體積為（14.521.15）g；環(huán)形黏膜組尿管留置時間為（45.2115.08）h，對照組尿管留置時間為（56.7315.83）h；環(huán)形黏膜組血色素下降（2.890.21）g/dl，對照組血色素下降（3.121.65）g/dl；環(huán)形黏膜組住院時間為（84.2711.76）h，對照組住院時間為（85.8213.69）h。兩組患者在手術(shù)時間（t=6.310，P=0.000）、切除組織體積（t=-16.212，P=0.000）、尿管留置時間（t=5.701，P=0.000）、血色素下降（t=-1.560，P=0.120）中具有顯著差異，但在住院時間（t=-

11、1.539，P=0.125）中未見顯著差異。兩組患者術(shù)后復查指標結(jié)果顯示，兩組的IPSS、QOL、Qmax、PVR在術(shù)后1月、3月、6月及12月均未見顯著差異（P>0.05）。術(shù)后兩組尿控恢復情況比較結(jié)果顯示，環(huán)形黏膜組在拔管后24 h（χ2=4.112，P=0.043）和48 h（χ2=4.808，P=0.021）尿失禁的發(fā)生率分別優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義；但在拔管后1周（χ2=3.792，P=0.051）、2周（χ2=2.653，P=0.103）和3周（χ2=0.877，P=0.349）中尿失禁的發(fā)生率未見顯著差異。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后血尿（χ2=4.433，

12、P=0.035）和尿路感染（χ2=4.678，P=0.031）中存在顯著的差異；而急性尿潴留（χ2=1.150，P=0.283）、包膜穿孔（χ2=0.009，P=0.923）、膀胱頸攣縮（χ2=0.041，P=0.840）、尿道狹窄（χ2=0.436，P=0.509）中的發(fā)生率未見顯著差異。 結(jié)論 保留環(huán)形尿道粘膜較保留12點尿道粘膜TUPKEP相比，術(shù)后早期尿控功能恢復時間短、尿管留置時間短、術(shù)后血尿及尿路感染發(fā)生率低，但手術(shù)時間較長。 【關(guān)鍵詞】經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)，圍手術(shù)期，療效對比，尿控 Comparative analysis of the efficacy of

13、 transurethral plasma prostate enucleation with ring urethral mucosa and 12 points urethral mucosa ABSTRACT Objective Analysis of Transurethral Plasmakinetic Enucleation of prostate (TUPKEP) before and after the preservation of the annular urethral mucosa and the preservation of the 12-point u

14、rethral mucosaUrine flow, Qmax), residual urine volume (Post - voiding residual, PVR), postoperative bladder washing time, catheter indwelling time and the incidence of urinary incontinence, length of hospital stay, recovery rate, early urinary control function recovery time, operation time, root ou

15、t the urine tube after events and placing a urinary catheter complications difference again. Methods The study included a retrospective collection of 236 patients with benign prostatic hyperplasia who were treated in the XXGuyuan City Peoples Hospital affiliated to XXNingxia Medical University from

16、 January 2017 to January 2019. Among them, 126 patients with urethral mucosal padectomy were enrolled. The group was preserved; 110 patients with transurethral plasma prostatectomy who did not retain the mucosal pad were set as the non-reserved group. The perioperative indications of the two groups

17、were observed. The international prostate symptoms, quality of life, residual urine volume, maximum urinary flow rate, and postoperative 1, patients were followed up for 1, 3, 6 and 12 months before and after surgery. Urinary control and the incidence of postoperative complications in March, June an

18、d December. Results The general data of the two groups showed that the average age of the retained group (69.7611.62) years old, the average age of the non-reserved group (70.0512.02); the average volume of the prostate in the retained group (47.173.25) g, the average volume of the prostate was no

19、t retained ( 46.533.08)g; the average IPSS of the retention group was (23.365.54), the average IPSS of the group was not retained (22.975.31), the average QOL of the retention group was (4.091.11), and the average QL of the group was not retained (3.921.07). The average Qmax of the retention group w

20、as (8.324.42) ml/s, and the average Qmax of the non-retention group was (8.634.28) ml/s; the PVR of the retention group was (73.2882.05) ml, and the PVR of the non-reserved group was (71.18). 73.91) ml, age (t=-0.188, P=0.851), prostate volume (t=1.546, P=0.123), IPSS (t=0.550, P=0.583), QoL (t=1.19

21、4, No significant difference was found in P=0.234), Qmax (t=-0.545, P=0.586) and PVR (t=0.205, P=0.837). The comparison of perioperative related indexes between the two groups showed that the operation time of the retention group was (39.6413.58) min, the operation time of the non-retention group wa

22、s (19.9312.32) min, and the volume of resected tissue of the retention group was (12.231.02) g. The volume of resected tissue in the non-retained group was (14.521.15) g; the indwelling time of the retained group was (45.2115.08) h, the indwelling time of the non-retained group was (56.7315.83) h; t

23、he hemoglobin decreased in the retained group (2.89 0.21) g/dl, hemoglobin decreased (3.121.65) g/dl in the group without retention; (84.2711.76) h in the retention group and (85.8213.69) h in the non-reserved group. The operation time (t=11.612, P=0.000), tissue volume (t=-16.212, P=0.000), cathete

24、r indwelling time (t=5.701, P=0.000) and hemoglobin decrease (t=-) Significant differences were found in 1.560, P = 0.120, but no significant differences were seen in hospital stay (t = - 1.539, P = 0.125). The results of postoperative reexamination in the two groups showed that there were no signif

25、icant differences in IPS, QOL, Qmax, and PVR between the two groups at 1 month, 3 months, 6 months, and 12 months (P>0.05). The comparison of urinary control recovery between the two groups showed that the incidence of urinary incontinence was better in the retention group 24 h after extubation (χ2=

26、4.112, P=0.043) and 48 h (χ2=4.808, P=0.021). In the retention group, the difference was statistically significant; however, 1 week after extubation (χ2=3.792, P=0.051), 2 weeks (χ2=2.653, P=0.103) and 3 weeks (χ2=0.877, P=0.349) There was no significant difference in the incidence of urinary incont

27、inence. Comparison of postoperative complications between the two groups showed significant differences in postoperative hematuria (χ2=4.433, P=0.035) and urinary tract infections (χ2=4.678, P=0.031) in both groups; acute urinary retention ( Incidence in χ2=1.150, P=0.283), perforation of the capsul

28、e (χ2=0.009, P=0.923), bladder neck contracture (χ2=0.041, P=0.840), urethral stricture (χ2=0.436, P=0.509) No significant differences were seen. Conclusion Transurethral prostate bipolar plasma ablation with urethral mucosal pad is superior to transurethral plasma prostatectomy without mucosal pad,

29、 mainly in the removal of tissue volume, early postoperative urinary function recovery, catheter indwelling Time, hemoglobin decline, postoperative hematuria, and urinary tract infections, but the duration of surgery in the non-reserved group was significantly lower than in the retention group, whic

30、h puts higher demands on our medical staff. Of course, the sample size of this study is small, and further confirmation of large sample data is still needed. With the development of technology and the continuous practice of scholars, transurethral resection of the prostate has become the main surgic

31、al method for the treatment of benign prostatic hyperplasia. All kinds of eradication techniques have their own characteristics and deficiencies, and the clinical application process should be combined with the actual situation to avoid postoperative complications. All in all, the minimum incision,

32、the lowest incidence of complications, and the fastest postoperative recovery are the common pursuit of every urologist. It also hopes to innovate new surgical procedures in the future clinical practice process, and apply it to the clinic to provide effective protection for patients early recovery.

33、 [Key words] Transurethral bipolar plasma enucleation of prostate, perioperative period, efficacy comparison, urine contro 符號說明 英文縮寫 英文全稱 中文全稱 ASA American Anesthesia Association 美國麻醉協(xié)會評分 IPSS International prostate symptom score 國際前列

34、腺癥狀評分 OoL Quality of life score 生活質(zhì)量評分 Qmax Maximum urine flow 最大尿流量 Mm Millimeter 毫米 Nm Nanometer 納米 H hour 小時 Min Minute 分鐘 TUPKEP TransurethralPlasmakinetic 經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù) EnucleationofProstate PVR Post-voiding residual 殘余尿量 BPH Be

35、nign Prostate Hyperplasia 前列腺良性增生 目錄 前言 資料與方法 結(jié)果 討論 結(jié)論 參考文獻 附錄 文獻綜述 綜述參考文獻 致謝 攻讀碩士期間發(fā)表論文情況 個人簡介 前言 良性前列腺增生癥是一種好發(fā)于中老年男性且與年齡呈正相關(guān)的良性疾病。隨著人類平均壽命的延長，使得BPH這一全球性老年性疾病的發(fā)病率呈上升趨勢。臨床上主要表現(xiàn)為解剖學上的前列腺體積增大和組織學上的間質(zhì)和腺體細胞增生，下尿路刺激如

36、尿頻、尿急、尿不盡、夜尿增多等儲尿排尿癥狀，甚至出現(xiàn)梗阻，同時可能并發(fā)血尿、尿潴留、泌尿系感染、腎積水及腎功能不全等一系列癥狀[1-3]。有研究報道稱[4]，年齡是男性患良性前列腺增生癥的關(guān)鍵因素，超過50歲的男性患者約1/3會出現(xiàn)良性前列腺增生癥，亦有研究[5]對比了不同區(qū)域男性該癥的發(fā)生率，亞洲男性相比于其他地區(qū)更為好發(fā)。 傳統(tǒng)的治療手段主要包括觀察等待、藥物保守治療及外科手術(shù)治療為主，但觀察等待和藥物保守治療局限于癥狀較輕和生活質(zhì)量尚可的患者，約25%的患者具有較重的臨床表現(xiàn)，需要進行外科手術(shù)治療[6-8]。隨著科技進步和學者們不斷探索，良性前列腺增生癥的外科手術(shù)治療經(jīng)歷了從開放手術(shù)到

37、腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的衍變，術(shù)后患者的癥狀改善明顯，并發(fā)癥較少，生活質(zhì)量顯著提升[9-11]。前列腺剜除術(shù)自我國著名專家劉曉春教授創(chuàng)造以來，在臨床上得到廣泛的推廣和應用，得到國內(nèi)外學者的一致好評[12,13]。該技術(shù)結(jié)合開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的理念，將腔內(nèi)器械模擬成人手指的形狀，對前列腺增生部位進行精確剜除，即達到了切除徹底又達到了微創(chuàng)的效果。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的成功率主要取決于其具體步驟的臨床實用性和操作者的臨床經(jīng)驗。由于該術(shù)式的靈活性，在十幾年的發(fā)展過程中，該術(shù)式已發(fā)生了較大的改變，但究其原理可大致分成以下三個步驟，即前列腺外科包膜平臺的尋找和構(gòu)建、增生前列腺腺體的剜除及剜除組織的切割與破碎。 經(jīng)

38、尿道前列腺切除術(shù)根據(jù)切取組織的范圍及設(shè)備的更新分為整體電切術(shù)和局部剜除術(shù)[14,15]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)使用單極電極作為工作電極，以人體為回流電極，因此具有嚴重心律失?；蛘哐b有人工起搏器的患者是無法使用該手術(shù)方式，并且人體充當導體容易被電擊傷或燒傷，這在臨床上有過案例報道[16,17]。后來為了手術(shù)的持續(xù)進行，術(shù)中采用非導體溶液進行沖洗，因此術(shù)中容易并發(fā)稀釋性低鈉血癥。而在電切環(huán)方面，由于深入組織切割增生腺體時，局部可產(chǎn)生400℃的高溫，對于周邊組織和功能性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的損傷，臨床上常見的便是患者的勃起功能障礙[18-20]。從切割范圍來看，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)切取腺體不夠精確，臨床數(shù)據(jù)顯示高

39、達50%的患者的增生組織無法被切除充分[21-23]。因此，對于一種新型的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的需求迫在眉睫。 等離子雙極電切系統(tǒng)是一種雙電極技術(shù)，應用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中可同時在電切環(huán)內(nèi)具備工作電極和回路電極，避免電流經(jīng)過人體引起不必要的電擊傷和灼傷，安全系數(shù)較高[24-26]。并且由于雙電極的存在，術(shù)中可以采用生理鹽水進行沖洗，兩環(huán)之間因生理鹽水可形成熱能較高的等離子球體，雖產(chǎn)生溫度僅40~70℃，但其可通過產(chǎn)生的熱能將有機分子間的分子鍵打開，大大降低了對周邊組織的損害。并且切割的組織能夠氣化，止血效果較為理想。其次，由于等離子球體發(fā)揮效能的機制與組織的阻抗密切相關(guān)，外科包膜相對于增生腺

40、體而言，水分含量較少，阻抗較大，而增生腺體阻抗較小，因此等離子雙極電切技術(shù)具有包膜的保護作用。 保留環(huán)形尿道黏膜的經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)與保留12點尿道粘膜的經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)相比具有顯著的優(yōu)勢，其可以有效降低術(shù)后短暫性尿失禁的發(fā)生率，并且有關(guān)報道稱其能保留患者術(shù)后勃起功能，顯著提升患者的生活質(zhì)量。本中心在傳統(tǒng)“三葉法”剜除前列腺的手術(shù)操作上也進行了相關(guān)改良，采用“預保留方式”，重點保留了精阜前１cm處環(huán)形尿道黏膜墊，保護外括約肌并保留尿道“黏膜墊”來增加術(shù)后的尿道閉合壓，同時減輕術(shù)中對尿道括約肌的牽拉、擠壓及撕裂。本研究中納入的所有患者均采用改良后的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)

41、。減少術(shù)后暫時性尿失禁, 特別是真性尿失禁對于前列腺增生手術(shù)治療有著重要意義。本研究擬收集我院2017年1月至2019年1月期間收治住院的良性前列腺增生患者236例，其中行保留環(huán)形尿道黏膜的經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)患者126例，設(shè)置其為環(huán)形黏膜組；行保留12點尿道粘膜的經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)患者110例，設(shè)置為對照組。觀察兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指征，詳細隨訪患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6及12個月的國際前列腺癥狀、患者生活質(zhì)量、殘余尿量、最大尿流率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 材料與方法 1.

42、研究對象 收集我院2017年1月至2019年1月期間收治住院的良性前列腺患者236例，年齡61~78歲，平均年齡69.90歲，其中行保留尿道黏膜的經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)患者126例，設(shè)置其為環(huán)形黏膜組；行保留12點尿道黏膜墊經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)患者110例，設(shè)置為對照組。 1.1納排標準 本試驗中研究對象須符合前列腺增生的診斷標準，且同時符合以下標準。納入標準：（1）年齡在50~80歲之間的男性患者，（2）前列腺體積≤120 g，（3）符合美國麻醉協(xié)會評分（ASA）分級1-3級；（4）符合以下任一條件：①國際前列腺癥狀評分（IPSS）12分，且生活質(zhì)量評分（QOL）≥4分，

43、②最大尿流量（Qmax）≤15 ml/s（尿流量150 ml），③藥物的治療效果不佳，④反復尿潴留，⑤Schafer≥2級；（5）所有的患者（或家屬）均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（如腦血管病變、癲癇、帕金森、脊髓病變等）及神經(jīng)源性膀胱，逼尿肌無力等；（2）合并有嚴重的心、腎及肝功能異常；（3）合并有嚴重的哮喘及呼吸系統(tǒng)病變；（4）合并有嚴重的尿路感染及尿道狹窄；（5）病理活檢示病變類型為前列腺癌；（6）患者的依從性差，無法及時獲取隨訪信息；（7）患者（或家屬）知情但不同意者。剔除或中止標準：（1）術(shù)中出現(xiàn)不良事件；（2）術(shù)中出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥、合并癥等不適合

44、繼續(xù)試驗的患者；（3）患者依從性差，不按照醫(yī)囑執(zhí)行，自行退出或失訪；（4）手術(shù)效果不佳，進展緩慢；（5）術(shù)后排除前列腺增生，確診為前列腺癌。 1.2 患者招募 本臨床實驗主要從臨床診療過程中進行志愿者招募，招募時間從2017年1月起開始，預計招募期限為2年。 2. 手術(shù)方法 2.1 設(shè)備儀器 奧林巴斯等離子體電汽化儀，型號UES-40(設(shè)備編號7602519)，27F鏡鞘, 奧林巴斯內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（OTV-S7 、7119957）、醫(yī)用內(nèi)窺鏡冷光源系統(tǒng)（SLV-S40、7117729）, 灌洗設(shè)備, 雙極等離子電刀、近半圓形切割袢、EＥlliK沖洗器。 2.2 保留環(huán)形

45、尿道黏膜經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù) 腰麻或硬膜外麻醉, 患者截石位。生理鹽水連續(xù)灌洗, 壓力60~80 cmH22O, 雙極電切功率200 W, 電凝參數(shù)100W。 ①檢查精阜、前列腺、膀胱、輸尿管開口等解剖標志后，在尿道內(nèi)口“12”點處縱向電切切開尿道、腺體長約2cm，深度達可見環(huán)狀纖維；②以精阜為標志，采取“預保留”方式，于該處前方0.5～1.0cm處以點切方式切開精阜前及“5”點、7點處尿道黏膜及腺體組織，用鏡鞘逆推方式找到前列腺外科包膜，擴大外科包膜平面至膀胱頸口肌形組織，保留靠尿道內(nèi)口處腺體與外科包膜的連續(xù)性。③同樣剜除兩側(cè)葉前先用電切環(huán)在精阜近端約0.5～1.0cm處，主動點切切

46、斷兩側(cè)葉表面的尿道黏膜和前列腺被動括約肌；④退鏡至精阜，于精阜旁“5”點處，利用鏡鞘尖端側(cè)面稍用力推擠左側(cè)葉腺體，使腺體和外科包膜分離，再沿外科包膜弧形向上、向內(nèi)鈍性推剝左葉至“12”點原切開處進入膀胱。⑤同樣采用鏡鞘推剝法處理右側(cè)腺體并于“12”點處匯合，期間電凝止血，保持視野清晰。⑥退鏡至腺體尖部，同樣以精阜為標志，距其0.5～1.0cm處點切切斷“12”點處與之相連的尿道黏膜和平滑肌，至此，精阜前緣環(huán)狀保留了尿道黏膜和平滑肌；⑦“收獲性”切割，逐步將剝離下的腺體切割成碎塊狀，修整創(chuàng)面、止血后用Ｅ—lliK沖洗器吸出腺體組織碎塊；⑧再次檢查創(chuàng)面電凝出血點，留置Ｆ22導尿管后予生理鹽水持續(xù)沖

47、洗膀胱。 2.3保留12點尿道黏膜經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù) 保留環(huán)形尿道黏膜的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與保留12點尿道黏膜的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)最大的區(qū)別在于采用“預保留”的方式，保留了環(huán)形尿道黏膜。在剜除中葉、兩側(cè)葉及前葉（12點）時，首先距離精阜前緣0.5-1cm處電切切斷前列腺表面的尿道黏膜和平滑肌，環(huán)狀保留了尿道黏膜和平滑肌。 保留12點尿道黏膜的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)只是在剜除過程中主動保留了12點處尿道黏膜。對于兩側(cè)葉及中葉尿道粘膜在剜除過程中切除過多。 常規(guī)入境觀察精阜、前列腺、膀胱、輸尿管開口等解剖標志后，退鏡至尿道, 首先于精阜近端5點位置開始，

48、斷續(xù)點切切開前列腺腺體至外科包膜，以電切鏡內(nèi)鞘尖端水平擠壓、推剝腺體，增生腺體與外科包膜可自然分離，擴展外科包膜平面， 然后以相同方式點切切開7點位置的腺體直至外科包膜。點切切斷5點至7點之間的前列腺組織和尿道黏膜橋，到達外科包膜平面。6點打溝標記膀胱頸，于中葉下放繼續(xù)擴大外科包膜平面，直至膀胱頸，反切中葉，完全切除中葉。于12點“打鉤”標記膀膀胱頸，逆時針方向剝離、剜除左側(cè)葉直至于12點標記溝匯合，遇到包膜出血仔細止血。同理順時針方向剝離、剜除右側(cè)葉，電切鏡翻轉(zhuǎn)180度，緊貼腺體斷續(xù)點切切斷12點尿道粘膜瓣，主動保留12點處尿道黏膜。快速、收獲切除已剜除的腺體。創(chuàng)面仔細電凝止血，留置Ｆ22導

49、尿管后予生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。 3. 觀察指標 3.1 兩組患者一般資料比較 專人測量并收集研究對象的一般資料及臨床指標，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后隨訪3個月的臨床指標。術(shù)前臨床指標：前列腺體積、前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（在這里要把英文全部寫出來QOL）、最大尿流率（在這里要把英文全部寫出來Qmax）和殘余尿量（PVR）；術(shù)中臨床指標包括：術(shù)中包膜穿孔、術(shù)中出血量、手術(shù)時間；術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間、尿管留置時間、拔除尿管后再次留置尿管事件、術(shù)后早期尿控功能恢復時間、前列腺癥狀評分 （IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）和殘余尿量（PVR）及術(shù)后并發(fā)癥等

50、。探討保留環(huán)形尿道黏膜策略，并為經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療提供新的思路和方法。其中IPSS表是目前公認的對前列腺患者癥狀嚴重程度進行評估的有效方法，對前列腺下尿路癥狀嚴重程度的重要反映，該評分總共35分，0-7分為輕度，8-19分為中度癥狀，20-35分為重度癥狀（見表1）。QoL評分又稱為困擾評分，主要評估當前患者的耐受情況，評分一般為0-6分（見表2），分數(shù)越低耐受程度越高，分值越高耐受程度則越低。 表1 IPSS評分細則 在過去一個月是否有以下癥狀 沒有 5次中少于1次 小于半數(shù) 大約半數(shù) 多于半數(shù) 幾乎每次 是否經(jīng)常尿不盡 0 1 2 3 4 5 2次

51、排尿時間小于2小時 0 1 2 3 4 5 是否經(jīng)常有間斷性排尿 0 1 2 3 4 5 是否經(jīng)常有排尿困難 0 1 2 3 4 5 是否經(jīng)常有尿線變細 0 1 2 3 4 5 是否經(jīng)常需要用力才能排尿 0 1 2 3 4 5 從入睡到早起一般需要起來排尿 0 1 2 3 4 5 表2 QoL評分細則 如果在今后生活中一直保持現(xiàn)有排尿狀態(tài)，您認為如何？ 高興 滿意 大致滿意 還可以 不太滿意 苦惱 很糟 0 1 2 3 4 5 6 3.2 圍手術(shù)期和術(shù)后相關(guān)指標比較

52、 圍手術(shù)期相關(guān)指標包括手術(shù)時間、出血量、導尿管留置時間、住院時間。術(shù)后1、3、6、12個月的IPSS、QoL、Qmax和PVR等指標比較。術(shù)后并發(fā)癥指標包括術(shù)后血尿、尿路感染、尿失禁、尿潴留、前列腺穿孔、尿道狹窄的發(fā)生率比較。拔除尿管后的24 h、48 h、1周、2周及3周對所有患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括1 h尿墊試驗。完全尿控恢復以不使用尿墊為準，1 h尿墊測試用于評估尿失禁漏尿程度的定量指標，主要方法是使患者主觀憋尿并進行1 h的特定運動，測量測試前后尿墊增重情況。 4.統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據(jù)均在SPSS22.0軟件中進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分比（%）形式比較，組間差異采用

53、卡方（χ2）檢驗；計量資料采用均數(shù)標準差的形式表示，組間差異采用兩獨立樣本的t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。 結(jié)果 1. 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較結(jié)果顯示，環(huán)形黏膜組平均年齡（69.7611.62）歲，對照組平均年齡（70.0512.02）；環(huán)形黏膜組前列腺平均體積（47.173.25）g，對照組前列腺平均體積（46.533.08）g；環(huán)形黏膜組平均IPSS為（23.365.54）分，對照組平均IPSS（22.975.31）分；環(huán)形黏膜組平均QoL（4.091.11）分，對照組平均QoL（3.921.07）分；環(huán)形黏膜組平均Qmax為（8.324.42）

54、ml/s，對照組平均Qmax為（8.634.28）ml/s太小 ；環(huán)形黏膜組PVR為（73.2882.05）ml，對照組PVR為（71.1873.91）ml，兩組患者在年齡（t=-0.188，P=0.851）、前列腺體積（t=1.546，P=0.123）、IPSS（t=0.550，P=0.583）、QoL（t=1.194，P=0.234）、Qmax（t=-0.545，P=0.586）及PVR（t=0.205，P=0.837）中未見顯著差異。 表3 兩組患者一般資料比較（`xs） 組別 例數(shù) 年齡（歲） 前列腺體積（g） IPSS（分） QoL（分） Qmax（ml/s） P

55、VR（ml） 環(huán)形黏膜組 126 69.7611.62 47.173.25 23.365.54 4.091.11 8.324.42 73.2882.05 對照組 110 70.0512.02 46.533.08 22.975.31 3.921.07 8.634.28 71.1873.91 t值 -0.188 1.546 0.550 1.194 -0.545 0.205 P值 0.851 0.123 0.583 0.234 0.586 0.837 2. 圍手術(shù)期相關(guān)指標比較 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標比較結(jié)果顯示，環(huán)形黏膜

56、組手術(shù)時間為（49.6413.58） min，對照組手術(shù)時間為（38.9312.32）min；環(huán)形黏膜組切除組織體積為（12.231.02）g，對照組切除組織體積為（14.521.15）g；切除組織 環(huán)形黏膜組尿管留置時間為（45.2115.08）h，對照組尿管留置時間為（56.7315.83）h；環(huán)形黏膜組血色素下降（2.890.21）g/dl，對照組血色素下降（3.121.65）g/dl；環(huán)形黏膜組住院時間為（84.2711.76）h，對照組住院時間為（85.8213.69）h。住院時間太短7天左右 兩組患者在手術(shù)時間（t=6.310，P=0.000）、切除組織體積（t=-16.212

57、，P=0.000）、尿管留置時間（t=5.701，P=0.000）、血色素下降（t=-1.560，P=0.120你這里P<0.05才有意義。所以血色素應該沒有意義。 ）中具有顯著差異，但在住院時間（t=-1.539，P=0.125）、血色素下降（t=-1.560，P=0.120你這里P<0.05才有意義。所以血色素應該沒有意義。 ）中未見顯著差異。我個人認為在這里應該是手術(shù)時間和血色素下降有統(tǒng)計學差異。然而切除組織，尿管留置時間和住院時間沒有差異。 表4 圍手術(shù)期相關(guān)指標比較（`xs） 組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 切除組織體積（g） 尿管留置時間（h） 血色素下降（g/d

58、l） 住院時間（h） 環(huán)形黏膜組 126 49.6413.58 12.231.02 45.2115.08 2.890.21 84.2711.76 對照組 110 38.9312.32 14.521.15 56.7315.83 3.121.65 85.8213.69 t值 6.310 -16.212 5.701 -1.560 -0.935 P值 0.000 0.000 0.000 0.120 0.350 3. 兩組患者術(shù)后復查指標比較 兩組患者術(shù)后復查指標結(jié)果顯示，兩組的IPSS、QoL、Qmax、PVR在術(shù)后1月、3月、6月

59、及12月均未見顯著差異（P>0.05）。 表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后IPSS比較（`xs） 項目 例數(shù) 術(shù)后 1月 3月 6月 12月 環(huán)形黏膜組 126 8.365.12 6.624.17 6.033.81 6.314.05 對照組 110 8.084.95 6.794.24 6.153.93 6.293.95 t值 0.426 -0.310 -0.238 0.038 P值 0.671 0.757 0.812 0.969 表6 兩組患者術(shù)前術(shù)后QoL比較（`xs） 項目 例數(shù) 術(shù)后 1月 3月 6月 12

60、月 環(huán)形黏膜組 126 2.851.62 2.081.18 1.850.95 1.630.82 對照組 110 2.691.58 1.921.07 1.780.88 1.710.91 t值 0.766 1.085 0.584 -0.710 P值 0.445 0.279 0.560 0.478 表7 兩組患者術(shù)前術(shù)后Qmax比較（`xs） 項目 例數(shù) 術(shù)后 1月 3月 6月 12月 環(huán)形黏膜組 126 25.0910.93 24.7210.66 24.6910.18 23.6510.08 對照組 110 2

61、4.8911.28 24.9111.05 23.8511.24 24.0111.37 t值 0.138 -0.134 0.602 -0.258 P值 0.890 0.893 0.548 0.797 表8 兩組患者術(shù)前術(shù)后Qmax比較（`xs） 項目 例數(shù) 術(shù)后 1月 3月 6月 12月 環(huán)形黏膜組 126 23.8618.62 22.9121.91 21.8620.02 20.6219.27 對照組 110 23.9824.05 23.0922.24 22.5921.21 21.1520.19 t值 -0.0

62、73 -0.063 -0.272 -0.206 P值 0.942 0.950 0.786 0.837 4. 術(shù)后兩組尿控恢復情況比較 術(shù)后兩組尿控恢復情況比較結(jié)果顯示，環(huán)形黏膜組在拔管后24 h（χ2=7.965，P=0.005）和48 h（χ2=7.244，P=0.007）尿失禁的發(fā)生率分別優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義；但在拔管后1周（χ2=1.318，P=0.251）、2周（χ2=1.150，P=0.283）和3周中尿失禁的發(fā)生率未見顯著差異。 表9 術(shù)后兩組尿失禁的發(fā)生率[n(%)] 組別 例數(shù) 24 h 48 h 1周 2周 3

63、周 環(huán)形黏膜組 126 11（8.73） 7（5.56） 1（0.79） 0（0） 0（0） 對照組 110 24（21.82） 18（16.36） 3（2.73） 1（0.91） 0（0） χ2值 7.965 7.244 1.318 1.150 P值 0.005 0.007 0.251 0.283 5. 術(shù)中/術(shù)后兩組并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)中//術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中//術(shù)后血尿（χ2=4.433，P=0.035）和尿路感染（χ2=4.678，P=0.031）中存在顯著的差異；而急性尿潴留（χ2=1.150

64、，P=0.283）、包膜穿孔（χ2=0.009，P=0.923）、膀胱頸攣縮（χ2=0.041，P=0.840）、尿道狹窄（χ2=0.436，P=0.509）中的發(fā)生率未見顯著差異。 表10 術(shù)中/術(shù)后兩組并發(fā)癥比較[n(%)] 組別 例數(shù) 血尿 急性尿潴留 包膜穿孔 尿路感染 膀胱頸攣縮 尿道狹窄 環(huán)形黏膜組 126 1（0.79） 0（0） 1（0.79） 2（1.59） 4（3.17） 4（3.17） 對照組 110 6（5.45） 1（0.91） 1（0.91） 8（7.27） 3（2.73） 2（1.82） χ2值 4.433

65、 1.150 0.009 4.678 0.041 0.436 P值 0.035 0.283 0.923 0.031 0.840 0.509 討論 段落太大了，建議分成小段，然后有目的，根據(jù)結(jié)果進行討論。 由于人口基數(shù)較大和人口老年化趨勢明顯，我國良性前列腺增生癥數(shù)量逐年增加，嚴重影響了患者生活質(zhì)量和幸福感的同時，給社會公共衛(wèi)生保障和家庭帶來沉重的負擔[31-33]。在臨床診療過程中，醫(yī)務人員應結(jié)合患者的實際情況和臨床指征向患者闡述各個方法的優(yōu)缺點，并選擇最佳的微創(chuàng)方法。隨著技術(shù)的發(fā)展和學者們的不斷實踐，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)已成為當今治療良性前列腺增生癥的主要

66、手術(shù)方式[34-36]。各類剜除術(shù)具有各自的特色和不足，臨床應用過程中應結(jié)合實際情況避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。總而言之，以最小的切口、最低的并發(fā)癥的發(fā)生率、最快的術(shù)后恢復才是每一位泌尿外科醫(yī)生的共同追求。 經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)經(jīng)過十幾年的發(fā)展，通過學者的不斷實踐和體驗，觀察到其具有顯著的優(yōu)勢，同時也具有明顯的挑戰(zhàn)，大量研究表明[37-40]，與傳統(tǒng)外科手術(shù)及普通電切手術(shù)相比，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)具有真正沿著外科包膜剜除組織，剜除較為徹底，腺體切除充分，術(shù)中止血徹底，出血少，手術(shù)視野清晰，能夠有效處理開放性手術(shù)無法完成的細節(jié)處理，如增生腺體在外科包膜處的一些結(jié)節(jié)樣增生的處理；由于鏡下邊界清晰，增生組織剝離較為徹底，術(shù)后并發(fā)癥少，排尿困難癥狀得到顯著緩解；并且術(shù)后尖部不需修整，避免尿道括約肌的損傷，因此真性尿失禁幾乎不會